王遠遠

武陟縣人民醫(yī)院，河南 焦作454950

腹股溝疝是外科常見疾病，男性發(fā)病率高達27%［1］。國外研究報道，歐美國家腹股溝疝發(fā)病率達5%，而中老年發(fā)病率隨年齡增長而升高［2］。隨著老齡化加劇，我國老年男性腹股溝疝發(fā)病率明顯增高，成為老年人群主要疾病之一，對患者身體健康及生活質(zhì)量造成嚴重影響。手術(shù)為腹股溝疝治療有效方法，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)已廣泛運用于腹股溝疝修補術(shù)。目前，腹股溝疝主要有腹膜前間隙疝修補術(shù)與完全腹膜外疝修補術(shù)兩種術(shù)式，兩者手術(shù)原理相同，入路不同，前者經(jīng)腹腔入路，具有操作空間大、視野清晰等特點，臨床應用取得良好療效；后者具有手術(shù)操作簡單，經(jīng)濟費用低等特點，相比前者，手術(shù)損傷大，但無論何種手術(shù)，在手術(shù)操作過程中疝囊處理是關(guān)鍵步驟，術(shù)中疝囊完全剝離與術(shù)中橫斷處理效果仍需臨床進一步探討。本研究選取老年男性腹股溝疝患者98例，旨在探究腹腔鏡經(jīng)術(shù)中橫斷處理腹膜前間隙疝修補術(shù)治療效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年12月至2019年12月我院收治的老年男性腹股溝疝患者98例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組（n=49）與對照組（n=49）。觀察組：年齡60～83歲，平均（72.36±4.11）歲；病程2～20個月，平均（11.32±3.55）個月；其中直疝17例，斜疝20例，復合疝12例。對照組：年齡60～85歲，平均（73.11±4.46）歲；病程2～22個月，平均（12.56±3.74）個月；其中直疝19例，斜疝19例，復合疝11例。兩組患者基本資料無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入組標準

1.2.1 納入標準。經(jīng)臨床表現(xiàn)結(jié)合影像學檢查診斷為腹股溝疝；均為男性患者，年齡≥60歲；符合手術(shù)指征；簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準。手術(shù)、麻醉禁忌或難以耐受者；凝血功能異常者；心肝腎等重要臟器功能障礙者；既往腹部手術(shù)史者；合并惡性腫瘤者；全身炎性癥狀者及不同意入組者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準備。氣管插管吸入全麻，仰臥位，墊高腳部，保持頭低腳高，健側(cè)傾斜；麻醉起效后，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，鋪無菌單。

1.3.2 手術(shù)方法。兩組均以中穿刺口作為圓心，分別從髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)連線作為兩邊，虛構(gòu)扇形操作區(qū)域；于中穿刺口置入電凝鉤，下穿刺口置入無損傷鉗，并向后輕壓腹橫筋膜，維持良好張力；腹腔鏡下，觀察腹橫筋膜及前方肌膜間狀如“發(fā)絲”結(jié)構(gòu)，電凝鉤傾斜逐漸向患處呈扇形電凝離斷，保持切分同步，且操作不易過快，電凝鉤最大程度與腹壁靠近，避免燙損周圍腹橫筋膜和后方腹膜；此時觀察組采用術(shù)中橫斷處理，距內(nèi)環(huán)口下方約1～2cm部位進行橫斷疝囊處理，完成6cm精索腹壁化操作，縫合封閉疝囊橫斷斷端，徹底清理遠端疝囊內(nèi)積液，曠置遠端疝囊，不予處理；對照組采取術(shù)中疝囊完全剝離處理，自疝囊開始，內(nèi)環(huán)游離直至疝囊完全游離，進行6cm精索腹壁化，將已游離疝囊套回腹腔，選擇10.8cm×16cm補片，完全覆蓋恥骨肌孔和缺損，采用螺旋釘固定，覆蓋防黏膜，避免腸粘連；檢查陰囊是否存在積氣，若有積氣，推擠排至腹膜前間隙；放氣完畢后，緩慢拔出無損傷鉗，關(guān)閉穿刺口；術(shù)畢后術(shù)區(qū)沙袋壓迫6h。

1.4 觀察指標（1）兩組圍術(shù)期指標（手術(shù)時間、疝囊剝離時間、術(shù)中失血量、術(shù)后5天腹股溝區(qū)積液、住院時間、住院費用）；（2）兩組術(shù)后12h、24h、72h疼痛變化，疼痛視覺模擬量表（VAS）評估，共10分，≤3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分，重度疼痛；（3）兩組并發(fā)癥情況。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標（±s）

表1 兩組患者圍術(shù)期指標（±s）

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1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS24.0軟件，計量資料（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料n（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛變化［例（%）］

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標 觀察組手術(shù)時間、疝囊剝離時間、住院時間短于對照組，術(shù)中失血量、術(shù)后5天腹股溝區(qū)積液、住院費用低于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 術(shù)后疼痛變化 觀察組術(shù)后12h、24h、72h疼痛程度低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 并發(fā)癥情況 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6.12%低于對照組20.41%（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥情況比較［例（%）］

3 討論

腹腔鏡腹膜前間隙疝修補術(shù)是近年微創(chuàng)外科技術(shù)

與組織解剖學發(fā)展結(jié)果，腹腔內(nèi)打開腹膜，對腹膜前間隙進行解剖，補片置于腹膜前間隙，完全覆蓋缺損及骨恥肌孔，進而達到修補腹股溝目的［3］。

研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡腹膜前間隙疝修補術(shù)中，疝囊處理是手術(shù)核心步驟，疝囊處理是否恰當與手術(shù)成功密切相關(guān)，也是直接影響手術(shù)時間、組織損傷程度、并發(fā)癥風險及術(shù)后康復等的重要因素之一［4］。在腹股溝疝治療中，腹腔鏡腹膜前間隙疝修補術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復快等優(yōu)勢，主要包括橫斷處理疝囊與完全剝離疝囊兩種方式，但臨床應用中哪種處理方式更具優(yōu)勢仍需進一步驗證［5］。組織解剖發(fā)現(xiàn)，常人腹股溝管長度為4～5cm，而腹股溝疝患者疝囊長度增加，且疝囊底突出外環(huán)約3cm，位于陰囊上端起始部，恥骨結(jié)節(jié)下緣平面，疝分型與1、2型疝較為相近；而疝囊長度＞8cm的斜疝疝囊均已徹底墜入疝囊，與3型疝相似，疝囊已完全墜入陰囊者病程長，疝內(nèi)容物反復進出增加疝囊、精索粘連風險，腹腔鏡下完全剝離疝囊難度顯著提高，雖可完全剝離，但因疝囊及精索接觸范圍大，且位置較深，粘連嚴重，加之腹股溝管內(nèi)操作暴露困難，疝囊剝離時間延長，組織創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈，并易造成精索血管及睪提肌血管損傷出血，進一步增加術(shù)后并發(fā)癥風險，影響預后［6-7］。而橫斷處理疝囊，游離局部后結(jié)扎處理，可避免完全游離所致廣泛性損傷，同時可大大縮短游離時間，簡化手術(shù)步驟，降低手術(shù)損傷。本研究顯示，觀察組手術(shù)時間、疝囊剝離時間、住院時間短于對照組，術(shù)中失血量、術(shù)后5天腹股溝區(qū)積液、住院費用、術(shù)后疼痛程度均低于對照組，表明腹腔鏡腹膜前間隙疝修補術(shù)中疝囊橫斷處理能顯著提高手術(shù)效果。分析其原因，腹腔鏡腹膜前間隙疝修補術(shù)中，強行分離長度較長疝囊，增加組織損傷風險，而疝囊游離2～3cm后結(jié)扎并離斷等橫斷處理能有效簡化手術(shù)流程，縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)損傷，減輕術(shù)后疼痛感，減少并發(fā)癥發(fā)生，進一步提高手術(shù)療效及安全性［8］。此外，疝囊橫斷技術(shù)，可避免疝囊遠端完全游離，能有效減少對周圍組織損傷，如血管、輸精管、腹膜及精索等，可降低術(shù)后疝囊積液、陰囊水腫、陰囊積氣、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明腹腔鏡腹膜前間隙疝修補術(shù)中疝囊橫斷處理能提高手術(shù)安全性。

在老年男性腹股溝疝患者治療中，腹腔鏡腹膜前間隙疝修補術(shù)中疝囊橫斷處理能節(jié)省疝囊剝離時間，減輕組織損傷，減少腹股溝區(qū)積液，縮短住院時間，減少住院費用，降低術(shù)后疼痛感，且手術(shù)安全性高。本研究雖取得良好效果，但研究樣本量較小，若想進一步驗證疝囊橫斷處理效果，仍需臨床大樣本量研究證實。