李志英 譚峰

茂名市人民醫(yī)院，廣東 茂名525200

難治性產后出血指經過宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術、介入治療甚至切除子宮的嚴重產后出血［1］。如何采用快速、有效止血方法非常重要，目前臨床止血方法較多，如宮腔填塞止血、子宮動脈上行支結扎、子宮縮窄縫合止血和產前、產后血管介入止血治療等，均具有較好的效果，但不同方法療效仍存在差異，且對患者術后卵巢功能造成不同程度的影響［2-3］。本研究探討不同手術止血方法對難治性產后出血的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2020年5月我院接收的難治性產后出血產婦90例，根據止血方法不同分為宮腔填塞組（22例）、子宮動脈上行支結扎組（26例）、宮腔填塞聯(lián)合子宮動脈上行支結扎（聯(lián)合組，30例）及術前介入組（12例）。各組產婦一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組產婦的一般臨床資料比較（±s）

表1 各組產婦的一般臨床資料比較（±s）

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1.2 入選標準 納入標準：符合WHO難治性產后出血診斷標準［4］；經常規(guī)處理方法（藥物、按摩子宮等）治療無效；積極配合治療且簽署知情同意書。排除標準：軟產道撕裂傷、胎盤組織殘留等所致出血；合并凝血功能障礙；患心、肝、腎等臟器功能障礙；精神性疾病。

1.3 手術方法（1）宮腔填塞止血：采用珠海凱迪萊醫(yī)療科技公司一次性使用子宮填塞球囊導管（型號CDL-007-24F），清理宮腔內積血，陰道分娩者，B超引導下經陰道宮頸插入宮腔球囊；剖宮產經子宮切口放入宮腔球囊，導管經子宮下段宮頸陰道口引出，由臺下醫(yī)生經導管注入無菌0.9%氯化鈉注射液100～300mL，宮腔球囊頂端導管引流出宮腔積血，導管外端接引流袋記錄宮腔積血量，術后于導管外端用繩懸吊500mL液體作牽引，持續(xù)牽拉宮腔球囊壓迫子宮止血。宮腔球囊內液體量可視引流袋內出血量情況作調整，宮腔球囊最大容量不超500mL。（2）子宮動脈上行肢結扎：將子宮提出切口，向對側牽拉，予1號可吸收線于子宮下段切口左側角部內側3cm，切口下緣下2cm處入針，對應子宮后壁出針，再于左側闊韌帶后葉無血管區(qū)穿過出針，拉緊打結于子宮切口下緣；同法結扎右側子宮動脈上行支。（3）聯(lián)合組：子宮下段縮窄+子宮動脈上行支結扎。予2-0可吸收線于子宮下段漿膜層入針，穿過子宮內膜層，再在與進針水平線處的子宮漿膜層出針，可多處縫合縮窄子宮下段，減少出血。（4）術前介入血管放置球囊術：在介入室行髂內動脈放置球囊后送手術室，取胎后膨脹血管內球囊，暫時阻斷減少子宮血流以減少術中出血。

1.4 觀察指標 記錄各組患者術中出血量、輸紅細胞懸液、止血時間；比較各組止血成功率及止血失敗率，并對止血失敗的原因進行分析。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0對所得數(shù)據進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用（±s）表示，四組符合正態(tài)分布的計量資料比較采用方差分析，若有統(tǒng)計學意義應采用方差分析的兩兩比較方法；計數(shù)資料采用率表示，組間對比采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組產婦一般臨床指標比較 各組術中出血量由子宮動脈上行支結扎組、聯(lián)合止血組、宮腔填塞止血、術前介入組依次減少，且組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；子宮動脈上行支結扎組、聯(lián)合止血組手術時間顯著大于宮腔填塞止血、術前介入組（P＜0.05）；各組輸紅細胞懸液比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 各組產婦一般臨床指標比較（±s）

表2 各組產婦一般臨床指標比較（±s）

注：與術前介入組比較，a P＜0.05；與聯(lián)合止血組比較，b P＜0.05；與子宮動脈上行支結扎組比較，c P＜0.05

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2.2 治療終局比較 在難治性產后出血手術治止血療中，術前介入堵塞血管的止血成功率明顯高于宮腔填塞止血組、子宮動脈上行支結扎組、聯(lián)合止血組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 四種止血方法成功率比較

2.3 止血失敗病因分析及其止血效果比較 本研究中難治性產后出血常見為中央性或兇險性前置胎盤，頑固性子宮收縮乏力，各病因止血成功率見表4。其中止血失敗共14例，總失敗率（15.56%），均行子宮切除術后控制出血。14例止血失敗病例中前置胎盤11例（中央性前置胎盤3例，兇險性前置胎盤8例），頑固性子宮收縮乏力3例。比較其止血效果發(fā)現(xiàn)，前置胎盤患者行不同止血手術效果均明顯低于頑固性子宮收縮乏力患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表4 難治性產后出血產婦止血失敗原因

表5 前置胎盤與頑固性子宮收縮乏力四種止血方法成功率比較（例）

3 討論

產后出血為產婦分娩后常見并發(fā)癥，也是導致產婦死亡的主要病因，占孕產婦死亡25%～30%［5］。難治性產后出血病情多變，病死率高，且尚缺乏標準的治療指南，一直是產科臨床面對的棘手問題。目前臨床治療難治性產后出血方法較多，止血效果也參差不齊［6］。

本研究結果顯示，術前介入術組術中出血量及手術時間均較宮腔填塞止血組、子宮動脈上行支結扎組、聯(lián)合止血組明顯減少，且止血成功顯著高于其他組，表明術前介入術可顯著控制難治性產后出血病情，療效優(yōu)于其他方法。術前介入術是通過在髂內動脈置入球囊而阻斷子宮動脈血供，而達到止血效果，該方法無需切除子宮，機體損傷輕微，有助于患者術后恢復；且該術操作簡單，手術時間短［7］。有研究顯示［8］，術前介入術在治療瘢痕子宮、宮縮乏力、胎盤植入所致出血的止血成功為100%，與本研究結果基本一致。同時，本研究發(fā)現(xiàn)，宮腔填塞組、子宮動脈上行肢結扎組、聯(lián)合組止血效果無差異，與相關文獻報道相似［9］。使用一次性子宮填塞球囊止血，應用于宮縮乏力、前置胎盤引起產后出血效果更佳［10］。國內文獻報道［11］難治性宮縮乏力產后出血宮腔塞紗可起到壓迫止血的作用，66.7%獲得成功。本研究中，放置宮腔球囊24小時內拔出，無產褥感染病例發(fā)生。妊娠期子宮血流90%來自子宮動脈，子宮動脈上行支結扎明顯減少、減慢，子宮血流。本研究子宮動脈上行支結扎方法簡單，容易掌握，并不易損傷輸尿管，止血成功率80.76%，有報道其成功率83%，隨訪無影響產婦月經恢復［12］。子宮下段縮窄縫合術，前置胎盤、瘢痕子宮、子宮下段菲薄均影響子宮下段收縮，縮窄縫合子宮下段，肌層鄒疊增厚，局部出血處被結扎，止血效果較好。

難治性產后出血病因復雜，其中中央性前置胎盤、兇險型前置胎盤、胎盤植入等是產后出血保守手術止血失敗的主要原因。本研究發(fā)現(xiàn)，中央性或兇險性前置胎盤，頑固性子宮收縮乏力為難治性產后出血失敗的主要原因，且前置胎盤患者行不同止血手術效果均明顯低于頑固性子宮收縮乏力患者，與相關文獻報道結果一致［13-14］。報道顯示，胎盤植入、穿透和兇險型前置胎盤者，術前可預防性行動脈暫時阻斷［15］。近兩年來，我院新開展兇險性前置胎盤術前介入預放置血管球囊術，發(fā)現(xiàn)可減少術中出血量，爭取時間充分止血，減少子宮切除風險。12例兇險型前置胎盤，術前介入留置血管球囊，取胎術后行子宮出血處多點縫扎，或聯(lián)合其他保守手術止血方法，故止血成功率達91.67%。其中1例子宮切除，原因為胎盤植入，下段肌層菲薄，穿透至膀胱，保守手術無法止血。術前介入放置血管球囊組，術后均無發(fā)生血管穿刺下肢缺血及栓塞等并發(fā)癥。另外，難治性產后出血，出血急、快、洶涌，如處理不及時，可危及產婦生命。有出血高危因素者術前均應做好充分血源準備，人員準備。采用自己最熟練的手術止血方法。藥物加強子宮收縮，氨甲環(huán)酸止血，補鈣，輸血，補充凝血因子，補充血容量，積極保守手術止血治療無效時，術中應果斷行子宮切除以達止血挽救患者生命。

綜上所述，在治療難治性產后出血保守手術止血治療中，宮腔填塞止血、子宮動脈上行肢結扎、聯(lián)合（子宮下段縮窄縫合止血+子宮動脈上行肢結扎）和術前腹主動脈或髂內動脈留置球囊堵塞均有效，且血管介入造影栓塞止血在產后出血的治療中具有更加顯著效果。