蔣豪威 王雍立 蔣雪生

脊柱硬膜外脂肪增多癥(SEL)是因椎管內硬膜外間隙中正常脂肪組織過度沉積導致的一種疾病。SEL的患病率為2.5%～25%，好發(fā)于中老年，男性多于女性，腰椎水平最易受累，其次為胸椎水平[1-3]，累及頸椎水平的SEL極其罕見[4]。SEL的發(fā)病機制尚未明確，目前認為SEL是代謝綜合征的一種表現(xiàn)形式[5]。SEL的病因包括外源性類固醇激素的使用，患導致內源性類固醇激素增多的疾病，肥胖，手術導致。此外，還有一些為無明顯誘因的特發(fā)性SEL。有癥狀的SEL患者常表現(xiàn)為腰背疼痛，四肢疼痛或麻木，間歇性跛行，馬尾綜合征甚至截癱，通常認為這些癥狀是由于硬膜外過多的脂肪組織壓迫脊髓、神經所致。SEL的治療可分為保守治療和手術治療。我們對SEL相關研究進展作一綜述。

1 SEL的病因及發(fā)病機制

1.1 外源性類固醇類激素的使用

全身性長期使用外源性類固醇激素是SEL最常見的病因。1975年Lee等[6]報道了首例SEL病例，患者為腎移植術后長期使用大劑量糖皮質激素導致。此后相繼有其他疾病情況(如心臟移植、慢性肝炎、多關節(jié)炎、克羅恩病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病和慢性阻塞性肺病等)長期使用類固醇激素后出現(xiàn)SEL的文獻報道[7]。Fogel等[8]進行的含104例SEL患者的系統(tǒng)綜述研究發(fā)現(xiàn)，55.3%的SEL病例與外源性類固醇激素的長期使用有關。

短期內全身性使用糖皮質激素也可能引起SEL。Tobler等[9]報道了1例腎移植術后使用糖皮質激素4個月即出現(xiàn)SEL的病例。Lynch等[10]報道，1例潰瘍性結腸炎患者使用類固醇激素治療45 d后出現(xiàn)SEL。大劑量糖皮質激素一直是臨床治療急性炎性疾病及控制慢性自身免疫性疾病進展的常用方法，而在使用大劑量類固醇激素治療時，SEL可能是潛在的并發(fā)癥，其病理生理機制值得進一步研究。

局部硬膜外注射類固醇激素也會增加SEL發(fā)生風險。Theyskens等[1]在一項多元logistic回歸研究中發(fā)現(xiàn)，硬膜外注射皮質類固醇與SEL的發(fā)生相關。Jaimes等[11]研究發(fā)現(xiàn)，有1次以上硬膜外類固醇激素注射史者，其SEL發(fā)病率明顯增加。

類固醇激素使用劑量與SEL發(fā)生之間是否存在相關性尚未明確。有文獻報道，SEL可發(fā)生于每日使用5 mg強的松的患者中[12]。Praver等[13]的研究認為，強的松的平均累積劑量與SEL癥狀出現(xiàn)時間相關。Koch等[14]的研究認為，SEL癥狀出現(xiàn)時間不僅取決于使用糖皮質激素的類型和劑量，還取決于患者的體質指數(shù)(BMI)及組織對糖皮質激素的敏感性。

1.2 內源性類固醇激素分泌過多的疾病

內源性類固醇激素分泌增多也是引起SEL的重要因素之一。庫欣綜合征、甲狀腺功能減退、類癌、垂體泌乳素瘤等引起SEL均有報道[7]。過多的內源性類固醇激素可導致硬膜外脂肪組織沉積，其作用機制可能為激素的直接作用，或間接作用于脂肪組織中具有中樞神經系統(tǒng)反饋機制的神經內分泌回路[15]。

1.3 肥胖

在非外源性類固醇激素相關SEL中，肥胖一直被認為是最常見原因[7]。較多學者報道過單純性肥胖患者出現(xiàn)SEL的病例[16-18]。Yildirim等[19]的回顧性病例對照研究發(fā)現(xiàn)，腰骶部SEL患者有肥胖傾向。Ishihara等[5]研究認為，硬膜外脂肪沉積與BMI相關，并認為SEL可能是代謝綜合征未被認識的一種表現(xiàn)形式。肥胖導致SEL的病理生理機制尚未明確。Fujita等[20]研究認為，肥胖相關的慢性炎癥可能參與SEL發(fā)病機制中。

也有學者對肥胖與SEL的相關性持不同意見。Alicioglu等[21]在一項對63例SEL患者的研究中發(fā)現(xiàn)，硬膜外脂肪含量與肥胖并無明顯的相關性。Al-Omari等[18]的研究也得出類似結論。Walker等[22]提出Fat Finder技術，即通過MRI軸位片計算肥胖的SEL患者硬膜外脂肪體積，他們發(fā)現(xiàn)硬膜外脂肪體積與BMI無相關性，但與患者下腰痛的疼痛視覺模擬評分成正比。

肥胖是SEL的潛在危險因素，但肥胖與SEL的發(fā)生發(fā)展是否相關尚無明確結論，還有待開展大樣本、多中心的前瞻性研究進一步探究。

1.4 手術導致SEL

脊柱外科相關手術也可能導致SEL。Choi等[23]報道了2例接受脊柱外科手術后發(fā)生SEL的病例。一例患者因L5-S1椎體滑脫接受腰椎前路椎體間融合術及L3-L4椎板切除摘除雙側突出椎間盤。該患者術前1個月行硬膜外類固醇激素注射2次，術后5個月出現(xiàn)腰痛、腿痛，及神經源性跛行，影像學檢查顯示L4-L5和L5-S1平面出現(xiàn)硬膜外脂肪沉積(術前影像檢查及術中未見)。另一例患者接受T11和L2椎體成形術，術后1個月接受過1次硬膜外類固醇激素注射，術后5個月診斷為SEL。Kim等[7]的研究認為，雖然以上2例患者均有硬膜外類固醇激素注射史，但手術干預對于SEL發(fā)病的影響不容忽視。Greenish等[24]報道，1例行雙側椎管減壓術的患者術后3 d出現(xiàn)無癥狀SEL，該患者并無硬膜外類固醇激素注射史，他們認為SEL可能是脊柱手術后的并發(fā)癥。對于手術引起SEL發(fā)生的假設，還需要更深入的病理生理機制研究和更多的臨床研究來證實。

1.5 特發(fā)性SEL

特發(fā)性SEL的概念最早由Haddad等[25]提出，指既往健康，無外源性類固醇激素使用史，也無相關內分泌系統(tǒng)疾病等內源性類固醇分泌異常情況下發(fā)生的機制不明的SEL。關于肥胖患者是否屬于特發(fā)性SEL他們未作說明。目前，學者們更傾向于將肥胖患者的SEL排除在特發(fā)性SEL之外。迄今，文獻報道的特發(fā)性SEL病例數(shù)較少[26]。

2 SEL的診斷

SEL尚無統(tǒng)一的診斷標準。Kumar等[27]提出以下標準：①病史和體格檢查符合脊髓壓迫的癥狀和體征；②MRI圖像提示受壓區(qū)域的硬膜外脂肪連續(xù)性增多，硬膜外脂肪前后徑>7 mm；③BMI>27.5 kg/m2。目前對于第2條標準存在較大爭議。葛宇曦等[28]的研究認為，診斷SEL時，硬膜外脂肪前后徑>10.15 mm較>7 mm更具參考價值。Ge等[29]將SEL患者與健康人群的MRI參數(shù)進行對比研究后認為，硬膜外脂肪前后徑與硬膜囊前后徑的比值較硬膜外脂肪前后徑的絕對值對SEL的診斷更有價值。

肥胖與SEL的發(fā)生是否相關雖尚無定論，但可被認為是潛在危險因素[5, 18, 20, 22, 30]，肥胖可用于SEL診斷時的參考，但作為診斷標準意義不大。SEL的診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查及影像學檢查，以影像學檢查最為重要。

2.1 臨床表現(xiàn)

根據(jù)硬膜外脂肪組織沉積的體積大小和壓迫位置，患者可表現(xiàn)出相應的脊髓、神經根和馬尾受累癥狀，包括腰背痛，四肢疼痛或麻木，間歇性跛行，馬尾綜合征甚至截癱等[31]。Cushnie等[32]研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外脂肪占椎管的比例是急性腰椎間盤突出和馬尾綜合征的獨立預測因素，提示急性腰椎間盤突出患者中，伴SEL者較不伴SEL者出現(xiàn)馬尾綜合征的可能性更高。仔細的體格檢查是醫(yī)師了解和判斷SEL患者病情的有效方法。

2.2 影像學檢查

MRI檢查被認為是SEL診斷和分級的最佳方法[33]，脊髓造影和CT掃描檢查也有一定價值，而X線檢查則無意義。

典型SEL的MRI表現(xiàn)為矢狀位上可見椎管內硬膜外連續(xù)的梭形脂肪沉積，T1、T2均為高信號，脊髓可因壓迫導致部分前移[34]。MRI圖像橫斷面上可見特征性的“Y”征，該概念最早由Kuhn等[35]提出，即硬膜外過多的脂肪組織將硬膜囊擠壓成近似三葉狀外觀，類似于英文字母“Y”。

Borré等[2]對2 528例SEL患者的MRI參數(shù)進行測量，依據(jù)硬膜囊前后徑與硬膜外脂肪前后徑之比和硬膜外脂肪前后徑與椎管前后徑之比，將SEL病情由輕至重分為4級：0級，硬膜囊前后徑與硬膜外脂肪前后徑之比≥1.5，硬膜外脂肪前后徑與椎管前后徑之比≤0.4；Ⅰ級，1≤硬膜囊前后徑與硬膜外脂肪前后徑之比≤1.49，0.41≤硬膜外脂肪前后徑與椎管前后徑之比≤0.5；Ⅱ級，0.34≤硬膜囊前后徑與硬膜外脂肪前后徑之比≤0.99，0.51≤硬膜外脂肪前后徑與椎管前后徑之比≤0.74；Ⅲ級，硬膜囊前后徑與硬膜外脂肪前后徑之比≤0.33，硬膜外脂肪前后徑與椎管前后徑之比≥0.75。其中0級與Ⅰ級患者無癥狀，Ⅱ級患者中14%有臨床癥狀，Ⅲ級患者100%有臨床癥狀。該分級對指導SEL的診斷和嚴重度分級有重要意義。

3 SEL的治療與預后

3.1 保守治療

無臨床癥狀或癥狀較輕的SEL患者可采取保守治療，根據(jù)患者自身特點采用不同方法，主要包括減少過多的類固醇激素(外源性或內源性)，減輕體質量。

對于長期使用外源性類固醇激素的患者，激素減量或停用有益于減輕SEL病情[12]。

對于BMI較高的SEL患者，減輕體質量對病情有緩解作用[36]。Beckworth等[17]報道，1例SEL患者通過飲食減重后，MRI圖像表現(xiàn)出硬膜外脂肪沉積減少和椎管狹窄程度減輕，但患者仍存在神經源性跛行，后通過手術治療得到改善。他們認為，盡管患者最終接受了手術治療，但該病例仍支持減重治療可以改善SEL病情。Trungu等[16]報道，1例SEL患者經減重治療后，影像學表現(xiàn)和臨床癥狀均得到改善。Alsofyani等[37]也報道了通過減重成功治療SEL的病例。但總體來說，減重可治療SEL的證據(jù)仍有限，需更多的樣本及更深入的研究。

對于原發(fā)疾病導致內源性類固醇激素分泌過多的SEL患者，應積極治療原發(fā)疾病，原發(fā)內分泌疾病得到治療后，SEL的癥狀也會得到改善[38]。

3.2 手術治療

臨床癥狀嚴重，出現(xiàn)進展性神經功能損害且保守治療無效的SEL患者，建議手術治療。SEL手術治療常用術式為椎板切除術或椎板成形術，即通過去除硬膜外過多沉積的脂肪進行減壓[31]。Ferlic等[39]收集并統(tǒng)計了22例通過椎板切除術(19例部分椎板切除，3例全椎板切除)治療SEL的患者情況，首次證明了手術減壓與有癥狀的SEL患者核心成果衡量指數(shù)(COMI)的改善顯著相關，認為在初次手術中應盡可能多地去除硬膜囊周圍的脂肪組織。Fujita等[40]回顧性分析了288例接受椎板開窗術治療腰椎管狹窄(LSS)的患者，其中60例合并SEL。他們認為減壓手術可改善SEL患者日本骨科協(xié)會(JOA)腰痛評分及Roland-Morris腰椎功能障礙問卷評分，但合并SEL的LSS患者比無SEL患者減壓術后療效更差，尤其在行走功能方面有明顯差異。這種現(xiàn)象或許可以用腫瘤壞死因子(TNF)-α和白細胞介素(IL)-1β等炎癥因子在SEL患者硬膜外脂肪細胞中的高表達來解釋，這些過度表達的TNF-α和IL-1β可能導致SEL患者的神經痛[20]，相關機制的研究有待進一步開展。

4 小結

SEL是目前臨床上少見且易被忽視的疾病。MRI檢查是診斷SEL的最佳方法，臨床遇到有脊髓、神經壓迫癥狀的患者，如伴有長期類固醇激素治療史、肥胖等其他與SEL相關的危險因素，在排除骨科常見疾病后應考慮到SEL的可能。通過手術去除多余脂肪進行減壓是治療伴進行性神經癥狀的重度SEL患者的有效方法。目前將SEL作為代謝綜合征的一種表現(xiàn)形式的觀點已獲得越來越多的認可，在更深入的病理生理機制研究后，可能開發(fā)出藥物療法等更多治療手段。創(chuàng)傷小、患者易于接受的保守治療可能是治療SEL的發(fā)展方向。