疑似及確診新型冠狀病毒感染患者急診手術的麻醉實施和管理策略

廣州市第八人民醫(yī)院疑似及確診新型冠狀病毒感染患者麻醉治療專家組

執(zhí)筆單位：廣州市第八人民醫(yī)院(廣東廣州 510440)執(zhí)筆人：鄔子林△， 陳洪濤， 李寶金， 佘守章△

2019年12月，武漢發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎，隨后確定為新型冠狀病毒感染[1]。2020年2月11日世界衛(wèi)生組織將新型冠狀病毒感染引發(fā)的疾病正式命名為“2019 年冠狀病毒疾病”(corona virus disease 2019，COVID-19)，2月21日，國家衛(wèi)生健康委員會將“新型冠狀病毒肺炎”英文名稱由“NCP”修訂為“COVID-19”，中文名稱保持“新型冠狀病毒肺炎”不變。廣州市第八人民醫(yī)院是廣東省和廣州市收治疑似及確診新型冠狀病毒感染患者的兩級重點單位和主要戰(zhàn)場之一，收治的此類患者中少數(shù)合并外科疾病需要手術治療。新型冠狀病毒傳染性強，可導致少數(shù)患者病情危重，甚至死亡[2]。因此，如何為這類患者安全、有效和高質(zhì)量地實施麻醉，提高患者術后生存率，同時做好防護、保護自身不被感染是麻醉科醫(yī)生面臨的棘手問題，其中處理好接診、患者情緒的安撫、麻醉誘導和氣管插管及術后轉運等各個環(huán)節(jié)是關鍵。為規(guī)范此類患者急診手術的麻醉，在參考國家衛(wèi)生健康委員會制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》和國內(nèi)兄弟醫(yī)院前期抗疫的經(jīng)驗基礎上[3-6]，我院及時制定了《廣州市第八人民醫(yī)院疑似及確診新型冠狀病毒感染患者的手術管理指引》，現(xiàn)根據(jù)本指引主要內(nèi)容并結合筆者的臨床經(jīng)驗制定本院疑似及確診新型冠狀病毒感染患者急診手術的麻醉實施和管理策略，供臨床決策參考。

1 手術麻醉前準備

1.1 患者特點和手術適應證 新型冠狀病毒的基因特征與蝙蝠SARS樣冠狀病毒有高度同源性，傳染力非常強，可以經(jīng)飛沫傳播，也可通過接觸傳播，而在密閉手術室環(huán)境下手術產(chǎn)生的氣溶膠也可以通過呼吸道侵入人體。COVID-19患者多存在干咳、發(fā)熱和呼吸困難等癥狀，受病情影響部分合并煩躁不安，對手術存在緊張和恐懼等情緒，處理稍有不當即可引起呼吸急促和嗆咳致病毒大量釋放使醫(yī)護人員被動感染?；诖?，此類患者手術僅限于各類急診手術，包括急診剖宮產(chǎn)、急診中止妊娠、急性闌尾炎、急性腸梗阻、嵌頓疝、急診食管和氣管異物、腦外傷、急診消化道穿孔或出血和急診創(chuàng)傷等，各?？茋栏裾莆者m應證。

1.2 麻醉前準備

1.2.1 麻醉科醫(yī)生上崗前準備 參照文獻[6]，麻醉科醫(yī)生應當進行上崗前篩查(檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、肌酶及胸片)和新型冠狀病毒知識培訓，并需要排除以下情況：孕婦、年齡超過55歲、慢性疾病史(慢性肝炎、慢性腎炎、糖尿病、自身免疫性疾病及腫瘤)、合并急性發(fā)熱者。

1.2.2 人員安排和防護 科室應安排2名麻醉科醫(yī)生共同參與麻醉，按年資和職稱級別分一線醫(yī)生和二線醫(yī)生，負責麻醉前準備、實施和管理。麻醉科醫(yī)生在實施全麻時需要麻醉誘導、聲門暴露、氣管插管、吸痰、氣管拔管、動靜脈穿刺置管等，這些技術操作都要超近距離接觸患者，加上麻醉科醫(yī)生需要靠近患者頭面部觀察和監(jiān)測，被感染的風險極大，因此應該汲取2003年SARS患者氣道管理文獻[7]報道中的經(jīng)驗，麻醉科醫(yī)生和手術室其他醫(yī)護人員一樣統(tǒng)一執(zhí)行三級防護。

1.2.3 麻醉前評估和相關工作 (1)麻醉前術前評估：查閱患者病歷，詳細了解患者病史和合并病史及各項生化檢查、心電圖(ECG)、胸片、胸部CT和脈博氧飽合度(SpO2)等，根據(jù)是否有臨床癥狀，是否有肺炎，肺炎的嚴重程度，是否出現(xiàn)呼吸衰竭、休克，有無其他器官功能衰竭等分為輕癥型(臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現(xiàn))、普通型(發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現(xiàn))、重癥型[呼吸窘迫，呼吸頻率(RR)≥30次/min；靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg]和危重癥型(出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；出現(xiàn)休克；合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療)[2-4]，麻醉科醫(yī)生應根據(jù)病情決定是否親臨病區(qū)訪視了解病情，原則上盡量減少訪視，避免不必要的交叉感染。(2)精心制定麻醉計劃、準備麻醉藥品和耗材(包括可視喉鏡、人工鼻或螺紋管過濾器等)，檢查麻醉機。(3)簽署麻醉知情同意書。(4)參與轉運：患者戴外科口罩轉運至手術室門口后用一次性大單覆蓋全身，通過專用通道送至指定的負壓手術間。

1.3 麻醉方法選擇 麻醉方法和麻醉用藥都可能影響到患者術后早期康復和轉歸，因此建議疑似及確診新型冠狀病毒感染患者根據(jù)手術種類、手術部位和病情危重等情況選擇適宜的麻醉方法，輕癥型和普通型患者可選擇區(qū)域阻滯麻醉(椎管內(nèi)麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉)，如剖宮產(chǎn)手術可選擇椎管內(nèi)麻醉[8]，而重癥患者建議氣管插管全身麻醉。

2 麻醉期間的處理

2.1 不同麻醉方法的誘導用藥和維持方法

2.1.1 區(qū)域阻滯麻醉 適用于輕癥型和普通型患者，但存在麻醉不完善、效果不好等問題，導致患者術中出現(xiàn)內(nèi)臟牽拉反射和惡心嘔吐等不良反應。因此，要盡量采取措施完善鎮(zhèn)痛，使鎮(zhèn)痛充分、麻醉效果好，建議椎管內(nèi)麻醉時局麻藥中混合一定劑量的阿片類藥(芬太尼、舒芬太尼)或右美托咪定，改善麻醉質(zhì)量和提高患者舒適度，如剖宮產(chǎn)手術行連續(xù)硬膜外麻醉可考慮在局麻藥中加入舒芬太尼20 μg或右美托咪定1.0 μg/kg[9]，腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉時羅哌卡因12 mg+芬太尼20 μg或舒芬太尼5 μg[10]。

2.1.2 氣管插管全身麻醉 適用于重癥型患者和部分不愿意接受區(qū)域阻滯麻醉的輕癥型患者和普通型患者?？紤]到在麻醉誘導、氣管插管、吸痰和術后氣管拔管等操作時可引起嗆咳或疼痛引起煩躁不安等并發(fā)癥，建議注意如下幾點：(1)安撫好患者情緒，必要時使用鎮(zhèn)靜劑；(2)麻醉誘導用藥劑量和用藥順序與非新型冠狀病毒感染患者不同：①肌松藥要求起效快，劑量足，用藥順序排第1位；②阿片類藥選擇起效快的瑞芬太尼，而不使用容易導致嗆咳的芬太尼或舒芬太尼；③最短時間完成氣管插管。因此，推薦麻醉誘導和維持方案：(1)使用2塊濕紗布將患者的口鼻蓋上，然后以面罩進行加壓給氧。(2)誘導用藥順序：先靜脈注射足量羅庫溴銨(或順阿曲庫銨)，再予丙泊酚和瑞芬太尼，即羅庫溴銨予0.9 mg/kg[3倍ED95，成人一般1～1.5支(50～75 mg)]、丙泊酚1～1.5 μg/kg(緩慢靜脈注射至瞼毛反射消失)+瑞芬太尼1.5 μg/kg(持續(xù)1 min)。(3)一律在可視喉鏡下遠距離完成氣管插管(站姿)，雙肺聽診確認氣管導管位置，盡量避開口腔和氣道近距離觀察。原則上，不主張使用纖維支氣管鏡氣管插管，除非事先使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松藥。(4)麻醉維持應以丙泊酚和瑞芬太尼持續(xù)泵注為主，在充分鎮(zhèn)痛的基礎上維持中度和淺全麻，因此丙泊酚劑量可酌情減量，而瑞芬太尼劑量可酌情加大，必要時吸入低濃度七氟烷。

2.2 術中監(jiān)測 疑似及確診新型冠狀病毒感染患者多存在低氧血癥，麻醉期間應保障患者氣道通暢、通氣功能和通氣效應,維持機體的氧供和氧耗，保持血流動力學平衡，保障心腦肝腎功能正常，應使用多功能監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測患者ECG、心率(HR)、收縮壓/舒張壓(SBP/DBP)、平均動脈壓(MAP)、SpO2、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、麻醉深度、麻醉氣體和氣道壓等監(jiān)測，根據(jù)病情和麻醉方法選擇還需要增加有創(chuàng)或無創(chuàng)連續(xù)動脈壓監(jiān)測、無創(chuàng)心功能監(jiān)測、中心靜脈壓(CVP)、尿量、行血氣分析、乳酸和血糖監(jiān)測，維護其值在正常范圍內(nèi)波動[11]。

2.3 麻醉處理和術中治療

2.3.1 基礎性處理和治療 (1)在充分液體復蘇的基礎上，對癥治療(麻醉前務必準備好多巴胺、去甲腎上腺素和腎上腺素等血管活性藥物)，合并有高血壓、冠心病和糖尿病等基礎的重癥患者應在無創(chuàng)心功能、CVP和血氣分析等監(jiān)測下指導液體治療。(2)維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。(3)注意保暖。(4)輕癥型或普通型患者行區(qū)域阻滯麻醉時給予經(jīng)鼻導管吸氧，以5 L/min開始，必要時給予面罩無創(chuàng)加壓吸氧。(5)良好的術中和術后鎮(zhèn)痛。(6)除了前面提到的麻醉誘導和維持用藥外，還應選擇合適藥物維持適度鎮(zhèn)靜。(7)術中根據(jù)病情需要可酌情使用糖皮質(zhì)激素。

2.3.2 特殊處理-肺保護性通氣策略的應用 由于新型冠狀病毒主要攻擊目標是肺臟，導致肺實質(zhì)改變，進而全身缺氧，因此氣管插管全身麻醉的患者應加強肺功能保護，降低機械通氣相關性肺損傷的風險，應實施肺保護性通氣策略[12]，我院在制定《廣州市第八人民醫(yī)院疑似及確診新型冠狀病毒感染患者的手術管理指引》時就明確提出肺保護性通氣策略，這一點在國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》首次出現(xiàn)[3]，隨后在第五版和第六版進一步提出了潮氣量和低吸氣壓的相關參數(shù)[4]。因此，建議此類患者氣管插管全身麻醉機械通氣模式為：(1)術中機械通氣宜采用低流量(1～1.2 L/min)供氧。(2)肺保護性通氣的應用：①潮氣量4～8 mL/kg，降低平臺壓(<30 mmH2O)，減少肺胞的損傷，允許適度高碳酸血癥；②呼吸末正壓通氣(PEEP) 6～12 cmH20，根據(jù)氧合情況逐漸調(diào)整；③吸呼比(1.5∶1)，增加吸入和氧供時間。

2.3.3 右美托咪定的應用 右美托咪定是一種具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和抗交感作用的α2受體激動劑，鎮(zhèn)靜時對呼吸影響輕微，同時具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)和重要器官的保護作用[13-14]。新型冠狀病毒感染患者的肺受到病毒的攻擊，肺實質(zhì)改變、呼吸困難和全身缺氧，心理壓力大，容易緊張不安和煩躁，交感神經(jīng)興奮，難以入眠，肺血管痙攣進一步導致肺缺血氧，因此右美托咪定最符合此類患者在圍術期和ICU期間鎮(zhèn)靜，不僅可以緩解患者緊張不安的情緒，呼吸影響小，而且通過抗交感作用減弱或解除肺血管痙攣狀態(tài)，改善患者肺缺血缺氧狀態(tài)，通過抗炎性因子作用實現(xiàn)肺保護作用[15-16]。因此，重點推薦疑似及確診新型冠狀病毒感染患者手術應用右美托咪定有幾點好處：(1)作為術前用藥可以緩解患者緊張不安的情緒；(2)全麻誘導前使用右美托咪定可以治療煩躁不安、高血壓和心動過速等合并癥，使麻醉誘導和氣管插管更平穩(wěn)順利；(3)術中麻醉維持更平穩(wěn)，節(jié)省其他麻醉藥用量；(4)術后可以在不完全清醒狀態(tài)下完成吸痰和氣管拔管等技術操作，避免嗆咳或煩躁，從而降低病毒大量釋放引起交叉感染的風險；(5)肺及其他器官的保護作用。右美托咪定的推薦劑量和使用方法：首劑右美托咪定0.4 μg/kg靜脈緩慢注射(持續(xù)10 min)或右美托咪定1～1.5 μg/kg肌內(nèi)注射，隨后右美托咪定0.2～0.7 μg/(kg·min)，手術結束前0.5～1 h停止輸注。

2.3.4 預先鎮(zhèn)痛和術后鎮(zhèn)痛 圍術期鎮(zhèn)痛不全或疼痛是影響患者早期康復的重要因素，疑似及確診新型冠狀病毒感染患者因肺功能受損而存在缺氧、頭痛和體弱等問題，因此除要求術中麻醉鎮(zhèn)痛效果好外，還應該給予術后鎮(zhèn)痛，減輕或消除患者術后疼痛，必須釆用多摸式鎮(zhèn)痛或者患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)方式[17]。因此，建議在手術前給予非甾體類鎮(zhèn)痛藥氟比洛芬酯和弱阿片類鎮(zhèn)痛藥曲馬多聯(lián)合預先鎮(zhèn)痛，前者具有抑制炎性因子釋放的作用，與曲馬多聯(lián)合應用能夠抑制和預防瑞芬太尼消除后的中、重度疼痛，并可預防痛覺過敏，推薦手術切皮前靜脈注射氟比洛芬酯1支(50 mg)、曲馬多1支(100 mg)，同時推薦術后鎮(zhèn)痛，減輕患者術后痛苦，提高舒適度，多學科合力促進患者術后快速康復[18]。但是，因各家醫(yī)院鎮(zhèn)痛模式和用藥及配方不同，在此不推薦具體用藥和配方，但過往的研究顯示鎮(zhèn)痛藥配伍右美托咪定可改善患者術后鎮(zhèn)痛效果和睡眠質(zhì)量[19]。

2.4 麻醉蘇醒及轉運處理 注意事項包括：(1)術后輕癥型患者和普通型患者如潮氣量恢復已達到6～8 mL/kg或更多，呼吸平順的情況下可給予氣管拔管，送回隔離病區(qū)。(2)重癥型患者即使自主呼吸恢復也不建議氣管拔管，在氣管導管上覆蓋酒精紗布直接送ICU，若無呼吸或呼吸比較弱的患者應該直接上轉運呼吸機，在呼吸機支持下轉入ICU。(3)術后所有患者采用一次手術大單覆蓋全身，床邊監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NIBP)、HR、ECG和SpO2，在儲氧鋼瓶吸氧下(氧流量大于5 L/min)轉運至相關病區(qū)。

3 結束語

麻醉科醫(yī)生在三級防護和周全的麻醉策略指導下，可以安全地為疑似及確診新型冠狀病毒感染患者實施優(yōu)質(zhì)精準麻醉，避免被感染的同時為患者提供舒適的服務,促進患者早期康復。

[志謝：衷心感謝參與討論專家(排名不分先后)：徐莉、 胡秀琴、 范立新、 廖堅松、 胡波涌、 梁慧超、王禹冰、鐘凡、楊光]