張 峰 陳春娣

苓甘姜附龍骨湯出自清代著名醫(yī)家黃元御的《四圣心源》，用于治療癲狂證，其藥物組成是：法半夏、炙甘草、干姜、炮附片、茯苓、麥冬、煅龍骨、煅牡蠣。臨床中，筆者應(yīng)用此方治療癲狂證患者數(shù)十例，療效滿意。現(xiàn)舉2則，試述其立法根源，以深入探討黃元御癲狂證治的學(xué)術(shù)思想。

1 病案舉例

病案1 陳某，男，35歲，工人，2012年1月6日來診?；颊咭蚩謶至餮则阏Z出現(xiàn)疑心重、沉默寡言，懷疑他人加害自己，恐懼擔(dān)心，躲避人群，甚至夜間不能入睡，連續(xù)2日不飲不食。其家人曾將其送至廣州某三甲醫(yī)院就診，診為：精神分裂癥，給予利培酮、奧氮平口服治療，服藥3周，期間患者訴頭痛，恐懼心理未見明顯好轉(zhuǎn)，遂由家人送至我處擬中醫(yī)治療?？淘\：患者體質(zhì)量適中，面色黃白虛肥，精神萎靡不振，目光游移不定，對答尚清楚，反應(yīng)略遲鈍?；颊咦栽V心中驚恐，不敢與人同桌就餐，夜間枕下備刀，徹夜不眠，惶惶如被捕狀，精神困頓，莫名傷悲，飲食無味，不知饑飽，口渴不欲飲水，小便清，大便不規(guī)律。舌淡紅，苔白厚膩，脈沉細(xì)滑。診斷：癲狂證(癲證)，證型：土濕木郁。治宜溫腎健脾，鎮(zhèn)驚安神，方以苓甘姜附龍骨湯治療。處方：法半夏15 g，炙甘草10 g，干姜10 g，炮附片(先煎)10 g，茯苓15 g，麥冬10 g，煅龍骨(先煎)30 g，煅牡蠣(先煎)30 g。6劑，每天1劑，水煎服。服藥期間，囑患者每天劇烈運動30 min。服藥6劑后，患者精神轉(zhuǎn)好，自訴已無驚恐被害之感，可以與人同桌進(jìn)食，夜間亦能入睡，二便可，無不適。效不更方，遂守此方服用30劑，患者癥狀基本消失。春節(jié)后囑其堅持鍛煉身體，繼續(xù)規(guī)律服用此方3個月余后停藥，隨訪7年，未見復(fù)發(fā)。

按：本例患者正值壯年，氣血充足，血氣方剛，然而言語傷人，如無情刀劍，直趨臟腑，內(nèi)傷七情，似較外感六淫更甚。患者飲食不調(diào)、不知饑飽，口渴不欲飲，是土為濕困之象；情志所傷，肝木欲發(fā)作而為怒，卻為中土水濕所遏，轉(zhuǎn)而成郁；土濕木郁，中氣損傷，肺腎氣滯則金水生寒，肺在志為悲，腎在志為恐，肺腎氣旺是以悲恐俱作；小便清、舌淡紅、苔白厚膩、脈沉細(xì)滑，皆是濕寒之象，濕寒動則寢食皆廢，故其根源乃是濕寒。方中炮附片大辛大熱，用以溫暖脾胃，除脾濕腎寒，補(bǔ)下焦之陽虛；干姜溫中散寒，暖脾陽，驅(qū)寒邪而達(dá)木郁；茯苓利水滲濕而培脾土；炙甘草益氣和中而補(bǔ)脾胃；麥冬清金潤燥而安心神；煅龍骨、煅牡蠣安魂定驚而秘精斂神；法半夏平?jīng)_降濁而和胃消痞，與炮附片相反相成。全方制方嚴(yán)謹(jǐn)，干姜、炮附片合用以溫脾腎之寒；茯苓、炙甘草共奏利濕培土之功；麥冬清肺、法半夏降逆，則升降平調(diào)而木郁自達(dá)；煅龍骨、煅牡蠣鎮(zhèn)驚安神則驚恐皆除。

病案2 袁某，男，18歲，輟學(xué)，2012年6月10日來診。患者半年前去廣州番禺打工，工作期間經(jīng)常失眠，精神長期壓抑，不與他人交往，默默不語。返家后，患者性情大變，脾氣暴躁，動輒毆打家人，情緒激動時曾于凌晨砸毀銀行ATM取款機(jī)等公共財物，情緒低落時則連續(xù)數(shù)日躺臥家中，閉門不出。或終日不食，或暴飲暴食?；颊呒凹覍賾峙挛麽t(yī)治療，遂至我處擬中醫(yī)治療。刻診：患者消瘦，面色黃白，精神萎靡，雙目少神，言語尚清楚，對答不配合?；颊呒覍俅V其沉溺網(wǎng)絡(luò)十余年，性格孤僻，不喜言語。近10 d來出現(xiàn)3次打人毀物、怒罵不休、狂暴不羈，發(fā)作時胃口奇佳，食量約為平時3倍，每次發(fā)作持續(xù)1～2 d不等，發(fā)作后則終日睡臥不起，不飲不食。小便可，大便不規(guī)律。舌淡紅，苔黃膩，脈弦細(xì)滑數(shù)。診斷：癲狂證(狂證)，證型：土濕木郁。治宜溫脾利濕，清熱、安神。方以苓甘姜附龍骨湯治療。處方：法半夏15 g，生甘草15 g，干姜10 g，炮附片(先煎)10 g，茯苓15 g，麥冬30 g，煅龍骨(先煎)30 g，煅牡蠣(先煎)30 g。5劑，每天1劑，水煎服。處方開具后，考慮患者未必配合服藥，遂予以心理疏導(dǎo)半小時，患者表示愿意配合治療。服藥5劑后，患者來復(fù)診，自訴服藥后胸腹部清涼舒適，心胸中原有燥熱難受之感完全消失，全身舒暢，睡眠轉(zhuǎn)佳，飲食改善。診見患者精神愉悅，信心倍增，舌脈濕熱之象轉(zhuǎn)輕，遂予守方，囑其每周服藥6劑，堅持3個月，并鼓勵患者多參加團(tuán)體體育活動，多與朋友交流。3個月后，患者家屬帶其再次復(fù)診，診見患者體質(zhì)量增加，精神愉悅，眠食俱佳，舌淡紅，苔薄白，惟脈象略弦數(shù)，遂予中成藥加味逍遙丸，囑其堅持按時服用，堅持2個月。后隨訪6年，患者病情未復(fù)發(fā)。

按：本例患者為青少年男性，自幼沉迷于網(wǎng)絡(luò)，性格孤僻，對生活環(huán)境變化的適應(yīng)能力較差，精神抑郁，久而躁狂?；颊呖褡C發(fā)作則胃口奇佳，喜怒無常，為土濕木郁之象；脾氣不升，木火之氣郁而生熱，肝在志為怒，心在志為喜，濕熱內(nèi)蘊(yùn)故喜怒兼生；舌淡紅，苔黃膩，脈弦細(xì)滑數(shù)，均為濕熱之象。濕熱動則眠食皆善，然其根源仍是脾土之濕，脾喜燥而惡濕，非溫脾陽濕邪不能盡去，故溫脾燥濕為主，兼以清熱、安神，是為以熱治熱，反治之法。方中炮附片、干姜溫脾陽而蒸騰水濕；茯苓利水滲濕；法半夏健脾燥濕；生甘草清熱利小便；重用麥冬清熱以安心神；煅龍骨、煅牡蠣重鎮(zhèn)安神。全方以溫脾為法，利、滲、燥、清，濕熱之邪從便溺而去，輔以重鎮(zhèn)收斂之藥以安神，故心神得安，以收全功。

2 討論

癲狂病名出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，分為癲與狂，都屬于神志失常的疾病。癲病以沉默癡呆，語無倫次，靜而多喜為特征，狂病以喧擾不寧，躁妄打罵，動而多怒為主要特征，兩者往往相互聯(lián)系，相互轉(zhuǎn)化，常并稱為癲狂。癲狂證往往對應(yīng)于西醫(yī)診斷中的精神分裂、雙向障礙、持續(xù)性妄想障礙、抑郁癥、分裂情感障礙等疾病。目前多數(shù)中醫(yī)教科書和專業(yè)參考書，將西醫(yī)的“精神分裂癥抑郁型”和“抑郁癥”參考“癲”病進(jìn)行辨證論治；將“精神分裂癥與躁狂型精神病”參考“狂”病進(jìn)行辨證論治”[1]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病因尚不十分清楚，大量研究表明，遺傳因素、生物因素和心理因素是疾病發(fā)生的重要因素?？咕癫∷幬锏膽?yīng)用取得了一定的臨床療效，但多數(shù)藥物均有不同程度的不良反應(yīng)。比如：目前公認(rèn)的治療躁狂癥的代表藥物碳酸鋰，其臨床治療的有效劑量與中毒劑量非常接近，需要密切監(jiān)測血鋰濃度，不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、震顫等。另外，利培酮可導(dǎo)致錐體外系不良反應(yīng)、血清泌乳素的升高、消化不良等；奧氮平可使患者出現(xiàn)體質(zhì)量增加、步態(tài)異常和代謝綜合征等。因此，越來越多的人開始關(guān)注本病的中醫(yī)藥治療。

中醫(yī)認(rèn)為[2]，癲狂的發(fā)病原因，多以七情所傷為主，或因思慮不遂，或因悲喜交加，或因惱怒驚恐，皆能損傷心脾肝腎，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，進(jìn)而產(chǎn)生氣滯、痰結(jié)、火郁、血瘀等蒙蔽心竅而引起神志失常。治療方面，癲病多虛，為重陰之病，主于氣與痰，解郁化痰，寧心安神，補(bǔ)氣養(yǎng)血為主要治則；狂病多實，為重陽之病，主于痰火，瘀血，治宜降其火，或下其痰，或化其瘀血。《素問·病能論》提出了節(jié)食和服生鐵落的治法。朱丹溪提出“鎮(zhèn)心神，開痰結(jié)……狂病宜大吐大下除之”。張景岳主張解郁化痰，藥用重劑。王清任創(chuàng)癲狂夢醒湯治療瘀血發(fā)狂。

黃元御認(rèn)為：癲病者，安靜多悲恐，肺腎之氣旺也，狂病者，躁動多喜怒，肝心之氣旺也。肺腎為陰，肝心為陽，《難經(jīng)》二十難曰：“重陰者癲，重陽者狂，正此義也。”可見，肺腎兩陰臟之氣同時偏盛則易發(fā)作癲證，肝心兩陽臟之氣同時偏盛則易發(fā)作狂證。黃元御進(jìn)一步指出癲狂證的根源：勞傷中氣，土濕木郁。認(rèn)為中焦?jié)駵文I金水之氣不降而生寒，悲恐俱作而生癲；肝心木火之氣不升而生熱，喜怒并出而成狂。不僅如此，黃元御還更深刻地闡述了癲狂的轉(zhuǎn)化：癲緣于陰旺，狂緣于陽旺，陰陽相判，本不同氣，而癲者歷時而小狂，狂者積日而微癲。陽勝則狂生，陰復(fù)則癲作，勝復(fù)相乘而癲狂迭見。黃元御對于癲狂證的認(rèn)識，是符合臨床實際的，對于癲狂證中醫(yī)辨證及臨床用藥具有重大的指導(dǎo)意義。苓甘姜附龍骨湯立方十分精簡，藥物只有8味，卻體現(xiàn)出黃氏對后天脾胃在人體生理、病理中重要作用的認(rèn)識至為精徹。黃元御治療癲狂證強(qiáng)調(diào)調(diào)中，復(fù)其脾升胃降之常，方能龍虎回環(huán)，陰平陽秘，而達(dá)愈疾之目的[3]。

中藥配伍禁忌“十八反”中烏頭與半夏是配伍禁忌的內(nèi)容之一，而附片為烏頭子根的加工品，成分與烏頭大致相同，因此許多醫(yī)書記載附片不宜配半夏。黃元御所創(chuàng)苓甘姜附龍骨湯中附片、半夏同用，引起了諸多醫(yī)者與患者的質(zhì)疑，然而在臨床實踐中，附片、半夏配伍使用后并未發(fā)生明顯毒副反應(yīng)，反而有相輔相成的作用。附片與半夏相伍同用，首推醫(yī)圣張仲景，《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》中寒飲逆滿證條文曰：“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之”，即是附子配半夏治療中焦虛寒挾飲所致的腹?jié)M腹痛的典范。后世歷代醫(yī)家對張仲景運用半夏配附片的經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)和發(fā)揮，已使其成為諸多名醫(yī)治療危急重癥和疑難雜癥的常用配伍[4]。據(jù)統(tǒng)計[5]，《全國中藥成藥處方集》含十八反組對共411方，其中烏頭(附片)配伍半夏達(dá)163方，足見其在臨床應(yīng)用中的普遍。黃元御的中醫(yī)思想與醫(yī)圣一脈相承，師古而不泥古，大膽創(chuàng)新，開辟出中醫(yī)治療癲狂的新路，對我們臨床治療本病具有重要的指導(dǎo)意義。