中醫(yī)藥治療2型糖尿病臨床研究進(jìn)展*

龐國明 王凱鋒 謝衛(wèi)平 武 楠 王 強 李義松 高言歌

糖尿病(Diabetes mellitus，DM)是由遺傳因素和環(huán)境因素長期相互作用所引起的胰島素分泌不足或作用缺陷，同時伴有胰高血糖素不適宜增高的雙激素病，以血中葡萄糖水平升高為生化特征及以多飲、多食、多尿、消瘦、乏力等為臨床特征的代謝紊亂癥候群[1]。隨著生活水平的提高，飲食習(xí)慣和生活方式的巨大變化，糖尿病的發(fā)病率急劇上升。截至2015年，中國糖尿病患者已超過1億，居世界首位，預(yù)計到2040年，我國糖尿病患病人數(shù)將超過1.5億[2]。T2DM作為糖尿病的主要發(fā)病類型，占該疾病的90%以上[3]。在可預(yù)見的相當(dāng)長時期內(nèi)，T2DM的防治必將成為人類面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。中醫(yī)治療該病注重整體調(diào)節(jié)、辨證論治，綜合調(diào)理以達(dá)到陰陽平衡、氣血調(diào)和、氣機調(diào)暢、臟腑協(xié)調(diào)、清升濁降，在平穩(wěn)調(diào)糖的基礎(chǔ)上，還具有緩解癥狀效果好、毒副作用小等獨特優(yōu)勢。臨床研究方面已取得許多研究成果和可喜進(jìn)展，綜述如下。

1 中醫(yī)對糖尿病的認(rèn)識

1.1 病名研究在守正中創(chuàng)新，旨在發(fā)揮其在診治中的導(dǎo)向作用“糖尿病”自古便有之，歷代古籍對該病中醫(yī)病名記載繁多，如“消渴、消癉、消中、脾癉、鬲消、膏消、肺消、消腎、三消、果木消、蟲消……”。先秦時期，《靈樞·五變》指出:“五藏皆柔弱者, 善病消癉”。明·戴思恭《證治要訣》首次消渴提出“上消”“中消”“下消”的概念。消渴及脾癉之名，均首見于《素問·奇病論》：“有病口甘者……名曰脾癉……此肥美之所發(fā)也……其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。近年來，高校的教材、相關(guān)機構(gòu)發(fā)布的指南多將DM歸屬于“消渴”，而筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，“消渴”與T2DM雖然相關(guān)相似，但不全等。為此，提出應(yīng)將T2DM病名重新進(jìn)行審定的觀點，據(jù)T2DM臨床實際表現(xiàn)與中醫(yī)傳統(tǒng)“三消”病名內(nèi)涵相結(jié)合，將T2DM的中醫(yī)病名一分為五，旨在發(fā)揮其在診療中的導(dǎo)向作用。將有典型“三多一少”癥狀者診為“消渴病”；將以口干多飲為主癥者診為“上消病”；將以消谷善饑、消瘦為主癥者診為“中消病”；將以多尿、飲一溲一為主癥者診為“下消病”；而對于沒有糖尿病相關(guān)臨床癥狀，僅口中有甜味或體檢發(fā)現(xiàn)血糖增高、符合T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)者，則診為“脾癉病”[4]。

1.2 病因病機認(rèn)識不斷深化，源于臨床賦新解T2DM病因病機復(fù)雜，研究日漸深刻，源于臨床實踐的新觀點不斷出現(xiàn)。先天稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度等均可引發(fā)本病，稟賦不足是根本，飲食不節(jié)是基礎(chǔ)，情志失調(diào)是誘因，勞欲過度多下消。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為該病病機主要在于陰津虧損、燥熱偏勝，而以陰虛為本、燥熱為標(biāo)，兩者互為因果。后期陰損及陽、陽損及陰，產(chǎn)生一系列變證?，F(xiàn)代臨床當(dāng)中，又有諸多醫(yī)家在臨證實踐中悟道解、究學(xué)術(shù)，提出了痰濁中阻、疏泄失常、邪伏三焦等病機的新觀點。如筆者[5]認(rèn)為T2DM病機一是痰濁、痰熱形成，痰濁困脾，中焦不運，脾不升清，胃不降濁則“升糖”病機形成；二是痰濁中阻，脾土被遏，土壅木郁，脾病及肝，肝脾不調(diào)，肝脾失于升清疏運，膽胃失于降泄?jié)嵝?，谷精不升，壅滯血中，變?yōu)椤疤菨帷倍裂巧摺＠栌謽穂6]總結(jié)出該病多由伏邪所致，邪氣內(nèi)生，伏藏于三焦膜系之中，耗傷陰血，導(dǎo)致內(nèi)通性膜系萎弱，外通性膜系阻塞，發(fā)為該病。

2 辨證施治

2.1 辨證分型研究思路更趨寬泛①依據(jù)臨床實踐探究辨證分型施治：筆者[7]總結(jié)病機演變規(guī)律，將T2DM辨證分為熱盛傷津證、氣陰兩虛證、肝郁脾虛證、痰濁中阻證、濕熱內(nèi)蘊證、脾腎氣虛證、陰陽兩虛證7個證型，辨證施治取得了較好的臨床療效。②依據(jù)病程轉(zhuǎn)歸探究辨證施治：左舒穎等[8]則將其分為早期、中期、晚期3個病程階段：早期肺熱或胃熱津傷，方選消渴方或玉女煎加減；中期脾氣虛或腎陰虛，七味白術(shù)散或六味地黃丸加減；晚期陰陽兩虛，則金匱腎氣丸加減。③依據(jù)臟腑辨證探究施治：彭貽燕[9]根據(jù)中醫(yī)臟腑辨證，分型論治。其中，腎陰虧虛型采用滋陰補腎方，胃燥傷津型采用清熱補虛方，燥熱傷肺型采用清熱潤肺方等，取得滿意臨床療效。④依據(jù)特定患病類型探究辨證施治：庹明玉等[10]針對初發(fā)T2DM患者，應(yīng)用中醫(yī)辨證治療：氣陰兩虛、脾腎虧損型，治以滋腎補陰、益氣健脾為主；陰虛火旺、腎虛精虧型，治以補腎固精、養(yǎng)陰清熱為主。

2.2 臨床論治多從治則治法入手①養(yǎng)陰潤燥法：沈小璇等[11]基于消渴病陰虛燥熱理論，應(yīng)用自擬黃連降糖湯(黃連、黃芪、生地黃、太子參等)治療T2DM安全有效，除了調(diào)節(jié)患者血糖水平，還能在一定程度上預(yù)防血管并發(fā)癥的出現(xiàn)。②益氣養(yǎng)陰法：基于陰虛為本、燥熱為標(biāo)，久病耗氣傷陰，氣陰雙虧的病機認(rèn)識，治療以益氣養(yǎng)陰為主，輔以健脾補腎。如南征教授運用自擬知參消渴安湯(人參、知母、黃芪、玉竹、黃連等)治療消渴氣陰兩虛挾瘀證，總有效率達(dá)90.6%[12]。③健脾益氣法：張愿等[13]針對初診脾虛型T2DM患者，選用健脾益氣為主的加味參芪復(fù)方(人參、黃芪、山藥、制大黃等)，明顯改善患者的中醫(yī)證候、提高生活質(zhì)量，同時有助調(diào)節(jié)糖脂代謝紊亂。④補益脾腎法：楊李祺等[14]設(shè)對照組予胰島素強化治療，治療組在此基礎(chǔ)上給予口服補腎健脾方(黃芪、黃精、淫羊藿、沙苑子等)，結(jié)果治療組總有效率、總體療效以及對FPG、2hPG、Homa-IR、Homa-isle的改善作用均明顯優(yōu)于對照組。⑤益氣化痰(濕)祛瘀法：氣虛日久肺脾功能失調(diào)，精津運行輸布障礙，痰濕內(nèi)停，瘀血留滯，虛實夾雜。臨床中脾虛兼有痰濕瘀血互結(jié)病例較多。基于上述理論，成金燕等[15]選擇T2DM具有胸脘腹脹、頭身困重、體形肥胖、四肢倦怠等癥者為研究對象，自擬復(fù)方番石榴制劑(番石榴葉、鬼箭羽、五指毛桃等)聯(lián)合二甲雙胍治療，有效改善中醫(yī)證候，降糖、降脂、減肥，且無明顯不良作用。

3 經(jīng)方時方

3.1 葛根芩連湯表里雙解劑之葛根芩連湯來源于醫(yī)圣張仲景的《傷寒論》，具有清熱堅陰止利、解表清里、生津柔潤之功。臨床中從“濕熱困脾”這一病因病機施治，應(yīng)用該方，可有效降低血糖，同時調(diào)理脂質(zhì)代謝、輔助控制體質(zhì)量[16]。王海超[17]選擇76例T2DM患者作為觀察對象，結(jié)果顯示該方對降低患者HBA1c及血糖水平有積極影響，同時有助改善口干渴、怕熱多汗等癥狀。丁大飛等[18]通過對該方治療T2DM的臨床療效進(jìn)行Meta分析，從循證醫(yī)學(xué)角度證明了該方對T2DM治療的有效性。但臨床應(yīng)用時應(yīng)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)辨證施治，提高治療的針對性。

3.2 玉液湯玉液湯是治療消渴病的經(jīng)典名方，出自張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，具有補脾固腎、益氣養(yǎng)陰、生津止渴之功效。呂萍等[19]應(yīng)用玉液湯治療氣陰兩虛型T2DM，療效顯著，可降低患者血糖、血脂水平，提高胰島素分泌水平。陳紅霞等[20]進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示:玉液湯治療后患者癥狀、體征、血糖均顯著改善，從循證醫(yī)學(xué)角度證明該方的有效性。但研究結(jié)果尚待進(jìn)一步開展大樣本、高質(zhì)量研究予以證實。

3.3 小柴胡湯小柴胡湯是《傷寒雜病論》中和法的代表方劑。近年來，該方在T2DM患者治療中應(yīng)用逐漸在增多。宋錦華等[21]基于和法思想提出氣血津液不和為糖尿病患者病理狀態(tài)之總括，樞機不和為病機關(guān)鍵，臨證予小柴胡湯和樞機，再據(jù)癥、證不同靈活加減，以暢氣血津液，恢復(fù)機體正常氣化，而趨向“和”的狀態(tài)，從而改善病家諸不適、輔助控糖。但該方降糖機制尚不明確，有待后期更多實驗研究開展。

3.4 烏梅丸烏梅丸首見于《傷寒論》，因其組方精妙，寒溫并用，攻補兼施，被后世醫(yī)家廣泛應(yīng)用于臨床。消渴日久，病機復(fù)雜，寒熱錯雜，陰陽失調(diào)，虛實夾雜。烏梅丸寒熱并用，溫清并舉，陰陽并調(diào)，可用于治療久病消渴[22]。謝更鐘等[23]臨床研究認(rèn)為加減烏梅丸方能顯著改善上熱下寒型T2DM患者臨床癥狀，降低血糖等指標(biāo)，另外，還能夠改善胰島素抵抗，臨床療效顯著。

3.5 其他近年來，應(yīng)用干姜黃芩黃連人參湯、半夏瀉心湯治療T2DM研究逐漸增多，應(yīng)用需辨證論治，其具體機制尚不明確。亦有少數(shù)報道者，如柴胡達(dá)原飲、柴胡溫膽湯等，多為小樣本研究，其臨床療效尚待進(jìn)一步大樣本研究證實[24-27]。

4 中成藥開發(fā)與應(yīng)用受到普遍重視

中成藥多為經(jīng)反復(fù)證實效果顯著方劑加工而成，服用方便，療效確切，在T2DM治療中發(fā)揮著重要作用。鄭文彬[28]研究證實六味地黃軟膠囊治療消渴病腎陰虛證臨床療效，且提出該藥能夠通過調(diào)節(jié)脂聯(lián)素和超敏C-反應(yīng)蛋白水平發(fā)揮作用。何建敏[29]則采用金匱腎氣丸治療T2DM，以滋陰養(yǎng)氣、溫腎補陽，提高臨床療效、降低血糖水平同時，還能有效減少藥物不良反應(yīng)。趙進(jìn)東等[30]在二甲雙胍治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用津力達(dá)顆粒，研究顯示可使新診斷T2DM患者血糖水平得到更好控制。許成群[31]亦針對初發(fā)T2DM患者，選用天麥消渴片聯(lián)合二甲雙胍治療，明顯降低患者血糖水平。閆峰等[32]設(shè)對照組予西醫(yī)治療，實驗組在此基礎(chǔ)上予芪蛭降糖膠囊，結(jié)果表明，相比單純應(yīng)用西藥者，該方在改善患者的臨床癥狀方面效果更明顯，且更有助于血糖控制。

5 單味中藥研究為臨床應(yīng)用與方藥研制提供支撐

5.1 黃連在消渴病的治療中，黃連以其獨特的優(yōu)勢為歷代中醫(yī)家所鐘愛，再加之現(xiàn)代藥理研究顯示其顯著的降糖作用，更使黃連備受關(guān)注。閆鏞教授臨床應(yīng)用單藥黃連，或黃連復(fù)方辨證論治消渴病，取得確切療效[33]。而基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法的研究，對黃連治療糖尿病的作用機制有了進(jìn)一步的探索，從微觀角度證明了黃連能發(fā)揮多靶點、多通路的協(xié)同作用。不僅直接調(diào)控血糖，減少胰島素抵抗，還能降低血脂、保護(hù)心臟血管，改善糖尿病眼部以及足部損傷等并發(fā)癥[34]。

5.2 桑葉現(xiàn)代藥理研究表明桑葉具有清肝明目、清肺潤燥、疏散風(fēng)熱等功效。桑葉提取物具有降糖作用。齊剛等[35]應(yīng)用桑葉提取物聯(lián)合有氧運動治療肥胖型T2DM，連續(xù)觀察4周，結(jié)果顯示，桑葉提取物可提高臨床療效，降低血糖、血脂水平，緩解患者臨床癥狀，促進(jìn)身體恢復(fù)，提高生存質(zhì)量。仝小林以桑葉為主藥，配伍桑枝、桑白皮合成三味小方，用于T2DM早期中滿內(nèi)熱階段，既能針對“熱態(tài)”，又具有明確的降糖療效[36]。

5.3 葛根葛根作為傳統(tǒng)中藥有著悠久的應(yīng)用歷史，在糖尿病的應(yīng)用上早已引起人們的重視，葛根或從葛根中得到的多種活性成分已開始應(yīng)用于糖尿病或其并發(fā)癥的研究中，并發(fā)現(xiàn)了葛根治療糖尿病的多種途徑[37]。許凱霞等[38]選用高脂高糖喂養(yǎng)聯(lián)合鏈脲佐菌素方法制備的T2DM大鼠模型為研究對象，觀察認(rèn)為葛根咀嚼片對T2DM大鼠具有降糖、降脂及抗氧化作用。

5.4 其他另有文獻(xiàn)報道[39-42]，黃精、苦瓜、人參、山藥等大量的中藥均能有效調(diào)控血糖，被應(yīng)用于臨床T2DM的治療中。

6 存在問題分析

中醫(yī)藥對T2DM病因、病機、辨證分型及治法方藥的研究不斷深入，綜述大量文獻(xiàn)后總結(jié)認(rèn)為，中醫(yī)治療T2DM優(yōu)勢突出,成果豐富，但同時也存在缺陷與不足。大致歸納如下：①中醫(yī)藥治療T2DM大多遵循辨證施治原則，三因制宜、病癥結(jié)合、專人專藥，治療過程中隨證加減，靈活性強。以上大量文獻(xiàn)證實遵循該原則應(yīng)用經(jīng)方專方均能有效改善患者癥狀，調(diào)控血糖。但臨床實際中，辨證施治醫(yī)者的水平不等、經(jīng)驗不同，影響對癥下藥的效果；且中醫(yī)界對于T2DM病因病機認(rèn)識、治則方藥各有千秋，辨證分型不統(tǒng)一、藥方因人而異，因此治療方法的可復(fù)制性差,不利于有效方藥的推廣應(yīng)用。②很多單味中藥或復(fù)方制劑，有類似胰島素的作用,可以改善胰島素抵抗，改善胰島功能,從而調(diào)控血糖。但中藥成分多樣，調(diào)控血糖的藥物成分、具體機制作用及途徑尚不明確、亟需深入研究，以能量化和細(xì)化，從而提取更多有效成分應(yīng)用臨床。③中醫(yī)治療T2DM在調(diào)控血糖及胰島功能同時，還有補氣養(yǎng)腎、健脾化痰、活血化瘀等作用，損其有余，補其不足，恢復(fù)機體氣血陰陽平衡，兼具整體調(diào)理、治本調(diào)理特點,可輔助減輕體質(zhì)量、降血脂等，調(diào)節(jié)機體的整個分泌系統(tǒng)，從根本上治療糖尿病，維持血糖水平的長期穩(wěn)定。但相比胰島素等西藥其降糖作用緩慢,治療時間長，治療可操作性受限，雖然成藥研發(fā)成效顯著，但新藥開發(fā)周期長，且臨床療效有待后期大樣本、多中心臨床觀察證實。

7 述評與展望

基于上述分析，在本病的未來治療方面，筆者認(rèn)為：①基于中醫(yī)學(xué)“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)、擇時防發(fā)”的治未病思想，應(yīng)將該思想貫穿于本病治療始終，充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，將本病的防治工作關(guān)口前移，同時將中醫(yī)學(xué)“五禽戲、八段錦、太極拳”等傳統(tǒng)保健操用于本病的防治，加大研究力度。還要加強健康宣教工作，普及相關(guān)知識。②在今后臨床、科研中，需要建立完善的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，開展前瞻性、多中心、大樣本的研究。③加大中藥研發(fā)力度，積極開發(fā)更多療效確切的中藥復(fù)方制劑。糖尿病是一個終身性的慢性病，目前尚無特效藥物，現(xiàn)階段治療只能控制血糖、預(yù)防或減緩并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展，但中醫(yī)藥具有多靶點、多功效的特點，在控制血糖的同時，能夠使患者綜合受益，因此尋求純中醫(yī)藥綜合療法仍是今后工作的重點、難點，也是中醫(yī)人肩負(fù)的責(zé)任。