吳潘宣1，蘭志勇1，黃瑋1，韋柳春1，曹聰，韋華

(1. 廣西河池市第三人民醫(yī)院，廣西 河池 547000；2. 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 百色 533000)

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)本科生教育的最后階段，也是有效提高臨床醫(yī)師臨床技能和專業(yè)水平的關(guān)鍵時(shí)期，對學(xué)生能力提升及發(fā)展具有重要作用[1]。近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)的不斷普及，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在各個(gè)領(lǐng)域均得到了廣泛應(yīng)用[2]。慕課(massive open online courses，MOOC)是一種免費(fèi)的在線學(xué)習(xí)課堂，是目前比較流行的一種新型信息化教學(xué)方式，學(xué)習(xí)者們通過免費(fèi)注冊即可學(xué)習(xí)相關(guān)課程，且MOOC具有豐富的多元化的學(xué)習(xí)工具和課程資源[3]。近年來，國內(nèi)慕課也得到了不斷發(fā)展，在慕課上匯聚了一大批優(yōu)質(zhì)的網(wǎng)上醫(yī)學(xué)教學(xué)資源。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)模式由于受到實(shí)習(xí)環(huán)境、帶教老師及病例缺乏等因素的限制，極大制約了學(xué)生的創(chuàng)新能力和思考能力。慕課的出現(xiàn)，可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足，開拓學(xué)生的視野，提高學(xué)生自學(xué)能力，可將被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)為主動學(xué)習(xí)，極大提高了學(xué)習(xí)效率[4]。本文將傳統(tǒng)教學(xué)+慕課教學(xué)的混合式教學(xué)模式應(yīng)用于醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生的教學(xué)中，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年9月—2019年7月在河池市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科進(jìn)行輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的24名大學(xué)本科實(shí)習(xí)生作為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組12名和對照組12名。其中觀察組男7名，女5名，平均年齡(21.83±2.42)歲，入心內(nèi)科理論知識考試成績67～90分，平均(75.68±7.35)分；對照組男6名，女6名，平均年齡(22.11±2.37)歲，入心內(nèi)科理論知識考試成績68～89分，平均(74.89±6.97)分，兩組年齡、性別及入科成績比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組均由具有副高以上職稱的帶教經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科醫(yī)師帶教。①對照組采用傳統(tǒng)的帶教教學(xué)方法。帶教老師根據(jù)心內(nèi)科教學(xué)大綱的內(nèi)容制定教學(xué)計(jì)劃，在入科時(shí)先講授理論知識，再采用跟班輔導(dǎo)的方法對學(xué)生進(jìn)行邊講解邊操作的形式傳授理論知識和臨床操作基本技能。②觀察組采用傳統(tǒng)教學(xué)+慕課教學(xué)的混合式教學(xué)模式。觀察組除了采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法外，還增加慕課教學(xué)的內(nèi)容。首先，向?qū)W生介紹慕課的相關(guān)知識以及常用的慕課課程網(wǎng)站如人衛(wèi)慕課(http://www.pmphmooc.com/)，要求學(xué)生能夠利用慕課的相關(guān)課程自主學(xué)習(xí)心內(nèi)科的內(nèi)容。其次，帶教老師向?qū)W生傳授檢索國內(nèi)各大醫(yī)學(xué)院校精品課程的方法，使其能夠掌握檢索的技術(shù)。第三，要求實(shí)習(xí)學(xué)生根據(jù)自己的時(shí)間，隨時(shí)隨地利用臺式電腦、平板電腦及手機(jī)等多種媒體學(xué)習(xí)慕課的課程。第四，鼓勵(lì)學(xué)生在慕課學(xué)習(xí)的過程中采用互動式學(xué)習(xí)方法，積極地在慕課課程的討論區(qū)進(jìn)行學(xué)習(xí)交流。第五，在進(jìn)行臨床操作實(shí)習(xí)前，帶教老師根據(jù)病例的情況提出常見的問題，要求實(shí)習(xí)學(xué)生先在慕課上尋找答案，并在實(shí)習(xí)當(dāng)中回答相應(yīng)問題。

1.3效果評價(jià) 兩組均于實(shí)習(xí)結(jié)束出科時(shí)由醫(yī)院教學(xué)管理部門進(jìn)行出科考核。①醫(yī)學(xué)教育環(huán)境影響觀察指標(biāo)。采用教育環(huán)境測量工具(dundee ready education environment measure，DREEM)[5]對醫(yī)學(xué)教育環(huán)境進(jìn)行評價(jià)。該工具分為4個(gè)部分，其中學(xué)生對學(xué)習(xí)的知覺占48分，學(xué)生對學(xué)生的自我知覺占32分，學(xué)生對老師的知覺占44分，學(xué)生對社交的自我知覺占28分，學(xué)生對環(huán)境的知覺占48分。得分越高表明學(xué)生對醫(yī)學(xué)教育環(huán)境的影響越積極[6]。②學(xué)生成績考核。采用理論知識、病例分析、臨床操作及病歷書寫對學(xué)生進(jìn)行考核，每個(gè)項(xiàng)目滿分為100分。③學(xué)生對教學(xué)滿意度評價(jià)。采用問卷調(diào)查的形式調(diào)查學(xué)生對教學(xué)的滿意度。內(nèi)容包括對課程設(shè)置、理論教學(xué)、學(xué)習(xí)形式和技能培訓(xùn)的滿意度?？偡譃?00分，90分以上為非常滿意，80～89分為滿意、70～79分為一般滿意，60～69為不滿意，低于60分為非常不滿意。

2 結(jié)果

2.1兩組實(shí)習(xí)生醫(yī)學(xué)教育環(huán)境影響得分比較 觀察組對學(xué)習(xí)的知覺、對學(xué)術(shù)的自我知覺、對教師的知覺、對社交的自我知覺、對環(huán)境的知覺得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1兩組實(shí)習(xí)生醫(yī)學(xué)教育環(huán)境影響得分比較單位：分

組別n對學(xué)習(xí)的知覺對學(xué)術(shù)的自我知覺對教師的知覺對社交的自我知覺對環(huán)境的知覺觀察組1233.25±2.1828.67±2.4736.62±4.3324.24±1.5742.98±4.24對照組1224.59±2.1420.52±2.5130.88±4.4119.37±1.6231.56±4.19t9.8208.0173.2177.4786.637P<0.001<0.0010.004<0.001<0.001

2.2兩組實(shí)習(xí)生培訓(xùn)成績比較 觀察組基礎(chǔ)理論、病例分析、臨床操作、病歷書寫成績明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2兩組實(shí)習(xí)生培訓(xùn)成績比較單位：分

組別 n理論知識臨床操作病例分析病歷書寫觀察組1290.46±3.5893.87±5.5282.36±4.6988.52±5.42對照組1285.11±4.9783.64±5.7476.47±4.5582.41±5.36t 3.0264.4503.1232.777P 0.006<0.0000.0050.011

2.3兩組實(shí)習(xí)生對教學(xué)的滿意度比較 觀察組帶教滿意度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組實(shí)習(xí)生對教學(xué)的滿意度比較

注：表內(nèi)計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)以(n)表示；兩組滿意度比較，Z=-2.042，P=0.041

3 討論

3.1醫(yī)學(xué)本科生實(shí)習(xí)教學(xué)現(xiàn)狀 首先，醫(yī)學(xué)本科生的實(shí)習(xí)安排均由各個(gè)院校根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模進(jìn)行分配。醫(yī)院則由教務(wù)科來安排實(shí)習(xí)生的具體輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，并制定詳細(xì)的學(xué)習(xí)內(nèi)容和目標(biāo)。雖然教學(xué)醫(yī)院有具體的教學(xué)方案，但具體落實(shí)到各個(gè)科室的時(shí)候，各個(gè)科室又有自己的一套教學(xué)方案，每個(gè)科室均不一樣。有調(diào)查[7]顯示，內(nèi)科和外科在完成實(shí)習(xí)生的帶教方案方面具有很大的差別，內(nèi)科更傾向于按照方案計(jì)劃教學(xué)。其次，由于各個(gè)醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)點(diǎn)分布較多，有各個(gè)大學(xué)的附屬醫(yī)院、地市一級的三甲醫(yī)院和部分基層醫(yī)院，因此導(dǎo)致各個(gè)實(shí)習(xí)點(diǎn)的實(shí)習(xí)生遇到的病種差異較大，如三甲醫(yī)院的患者多為疑難和危重患者，基層醫(yī)院則為較普通的患者。第三，部分實(shí)習(xí)生對臨床實(shí)習(xí)的重視程度不夠，且臨床工作主要以撰寫病歷、完善病歷和術(shù)前準(zhǔn)備工作，從而導(dǎo)致實(shí)習(xí)前期較為積極，而兩三個(gè)月之后就逐漸消極怠慢[8]。另外，在實(shí)習(xí)的后期，大部分實(shí)習(xí)學(xué)生會面臨考研和求職的雙重壓力，進(jìn)入8月份以后就參加各種考研培訓(xùn)班[9]，嚴(yán)重影響實(shí)習(xí)的質(zhì)量[10]。第四，當(dāng)前醫(yī)學(xué)本科生實(shí)習(xí)的教學(xué)模式主要還是以傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)法和以問題為中心(problem-based learning，PBL)的教學(xué)模式為主。盧書明等[11]的研究顯示，16所醫(yī)學(xué)院校的593名臨床教師中有59.7%采用傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)法，有58.0%采用PBL教學(xué)法。由于近年來患者的自我保護(hù)意識不斷加強(qiáng)，醫(yī)患關(guān)系不夠和諧，許多患者不愿意參與臨床教學(xué)，導(dǎo)致實(shí)習(xí)生的臨床技能鍛煉機(jī)會逐漸減少，嚴(yán)重影響了傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)法的實(shí)施[12]。因此，臨床教學(xué)方法改革成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革工作的重點(diǎn)，一些教學(xué)新模式、新方法被積極探索及使用[11]。本研究將傳統(tǒng)教學(xué)+慕課教學(xué)的混合式教學(xué)模式應(yīng)用于醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生的教學(xué)中，結(jié)果顯示，混合式教學(xué)模式的實(shí)習(xí)成績和教學(xué)滿意度均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式。

3.2慕課教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)相結(jié)合 傳統(tǒng)的教學(xué)模式為填鴨式教學(xué)，主要靠教師用語言來描述臨床技能，大部分學(xué)生不能親自動手鍛煉，學(xué)生缺乏感性認(rèn)識，久而久之，導(dǎo)致學(xué)生對臨床實(shí)習(xí)感到倦怠。慕課教學(xué)模式提倡以學(xué)生為主體，學(xué)生可以根據(jù)實(shí)際情況自定步調(diào)的進(jìn)行個(gè)性化學(xué)習(xí)。但慕課教學(xué)對于學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)的學(xué)生或者有主動學(xué)習(xí)能力的學(xué)生是一個(gè)較好的選擇，而對于本身缺乏學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)熱情的學(xué)生，這種教學(xué)模式的不足之處逐漸凸顯出來[13]。因此，慕課教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)相結(jié)合的混合式教學(xué)模式成為一個(gè)較好的選擇。混合式教學(xué)實(shí)際上是將慕課教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)模式的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行融合，兩者取長補(bǔ)短，互為互補(bǔ)，從而達(dá)到提高學(xué)生實(shí)習(xí)主動性的目的。慕課教學(xué)模式主要側(cè)重于網(wǎng)絡(luò)化學(xué)習(xí)，傳統(tǒng)學(xué)習(xí)則注重于臨床實(shí)踐。這就需要帶教教師根據(jù)兩者的優(yōu)勢來重新組織教學(xué)資源和實(shí)施實(shí)習(xí)教學(xué)，以達(dá)到提高實(shí)習(xí)效果的目的。這不僅僅是信息技術(shù)的簡單應(yīng)用和教學(xué)形式的簡單改變，而是整個(gè)教學(xué)理念、教學(xué)模式和教學(xué)組織方式的綜合性變化。雖然形式上是在線學(xué)習(xí)與面對面學(xué)習(xí)的混合，但其更深層次是包含了基于不同教學(xué)理論的教學(xué)模式的混合，教師主導(dǎo)活動和學(xué)生主體參與的混合，臨床實(shí)踐與在線學(xué)習(xí)不同學(xué)習(xí)環(huán)境的混合，不同教學(xué)媒體的混合等[13]。實(shí)習(xí)學(xué)生在這種教學(xué)模式下能夠更專注于主動的基于問題的實(shí)習(xí)，因此可以獲得更深層次的理解。帶教教師也不用花費(fèi)更多的時(shí)間來講解基礎(chǔ)的內(nèi)容，這些基礎(chǔ)的內(nèi)容可以安排學(xué)生在課前或者課后通過在線學(xué)習(xí)獲得。學(xué)生們可以通過網(wǎng)絡(luò)在線學(xué)習(xí)，有目的地檢索需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容，還可以在網(wǎng)絡(luò)上與其他學(xué)校的教師和同學(xué)交流學(xué)習(xí)。另外，帶教教師也能有更多的時(shí)間在實(shí)習(xí)的過程中與每個(gè)學(xué)生進(jìn)行交流，讓學(xué)生親自動手和觀看帶教教師進(jìn)行操作示范。

3.3慕課教學(xué)對教師的要求 慕課是一種基于網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的新興教學(xué)模式，這就要求帶教教師具有一定的網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)知識。能夠熟悉國內(nèi)各大醫(yī)學(xué)院校的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源，并能夠結(jié)合各自醫(yī)院和科室的具體情況選擇相應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源，并做好課程的設(shè)置。臨床實(shí)習(xí)的課程設(shè)置并不是按照教科書的設(shè)置方法來教學(xué)，可以根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況安排課程，如科室新入院一位罕見疾病的患者，可先安排學(xué)生在慕課上學(xué)習(xí)該疾病的臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及診療過程，再安排學(xué)生在帶教教師的示范下開展臨床教學(xué)，并要求每一個(gè)學(xué)生均能夠?qū)嶋H操作診療過程。課后與學(xué)生探討慕課上的診療過程與實(shí)際的診療過程存在的差異，并發(fā)表自己對該疾病的見解。另外，慕課的課程設(shè)置不僅僅局限于其他醫(yī)學(xué)院校的精品課程[15]，還有與教學(xué)目的有關(guān)的其他視頻如3D動畫、與臨床實(shí)踐相關(guān)的動態(tài)課件及手術(shù)演示視頻等。這就要求每個(gè)帶教教師均能夠靈活的運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)資源和安排教學(xué)內(nèi)容。

3.4慕課教學(xué)對學(xué)生的要求 實(shí)習(xí)帶教教師設(shè)置好慕課課程后，實(shí)習(xí)學(xué)生還應(yīng)配合帶教教師的課程安排，在實(shí)習(xí)前觀看相關(guān)的視頻，復(fù)習(xí)相關(guān)的書籍，并在實(shí)習(xí)過程中積極參與討論，認(rèn)真完成各項(xiàng)課程測試。只有通過教師與學(xué)生的雙向配合，才能使學(xué)生能夠深刻理解臨床實(shí)踐中遇到的問題[16]。另外，實(shí)習(xí)學(xué)生還應(yīng)具備慕課內(nèi)容檢索和論文檢索的能力，在臨床實(shí)踐過程中遇到任何不懂的內(nèi)容，課后均應(yīng)在網(wǎng)絡(luò)慕課上學(xué)習(xí)和檢索相關(guān)的論文，并聯(lián)系實(shí)際，初步擬定治療方案，并與帶教教師討論，進(jìn)而應(yīng)用于臨床實(shí)際。如此反復(fù)，實(shí)習(xí)學(xué)生方能在實(shí)習(xí)中獲得終身難忘的操作技能。

綜上所述，基于慕課的混合式教學(xué)模式充分彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足，能夠調(diào)動實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)主動性，體現(xiàn)了以“學(xué)生為中心”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育理念，為培養(yǎng)技術(shù)應(yīng)用型人才和臨床實(shí)習(xí)教學(xué)改革提供了新的思路和方法。