夏澤華,張雅明

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院柏氏肛腸科,上海 200021)

肛瘺是發(fā)生在肛門直腸周圍的膿腫潰破或切口引流的后遺病變。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛瘺的發(fā)生是機(jī)體久病失養(yǎng)、稟賦素虛、飲食不節(jié)、內(nèi)傷七情、外感六淫，造成機(jī)體氣血運(yùn)行不暢，陰陽不和，導(dǎo)致外邪入侵，熱腐成膿，集聚成毒，涓涓成瘺。肛瘺的病因較為復(fù)雜，普遍認(rèn)為與肛周膿腫、肛門裂反復(fù)感染、會(huì)陰部手術(shù)等有關(guān)，臨床表現(xiàn)為流膿、腫痛、腫塊、瘙癢等，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量[1]。目前臨床對(duì)于肛瘺的治療主要以手術(shù)為主，手術(shù)能改善患者的癥狀，利于患者康復(fù)。但無論是微創(chuàng)手術(shù)還是傳統(tǒng)手術(shù)都不可避免地產(chǎn)生術(shù)后疼痛。術(shù)后留下的切口多為開放性創(chuàng)面，常因缺血、疼痛、感染等導(dǎo)致創(chuàng)面遲遲不愈合。此外，手術(shù)切口開放感染也會(huì)導(dǎo)致切口不易愈合，滲出增多，病程延長，加大患者的痛苦。肛瘺手術(shù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性和創(chuàng)傷性。中醫(yī)認(rèn)為，肛瘺手術(shù)患者術(shù)后創(chuàng)面有濕熱癥候，如創(chuàng)面滲液、紅腫熱痛等，也有血瘀證候，如創(chuàng)面周圍皮膚顏色晦暗[2]。柏氏清熱散瘀方具有促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減輕術(shù)后疼痛的作用。本研究主要分析柏氏清熱散瘀方在肛瘺術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年2月至2019年2月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院柏氏肛腸科就診的肛瘺患者104例作為研究對(duì)象。上述患者根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組52例，其中男32例、女20例；年齡24～41歲，平均(31.2±3.7)歲；體重45～66 kg，平均(52.7±8.2) kg；病程2～15個(gè)月，平均(7.1±2.4)個(gè)月。觀察組52例，其中男29例、女23例；年齡22～45歲，平均(31.4±3.6)歲；體重43～68 kg，平均(52.9±8.0) kg；病程1～17個(gè)月，平均(7.3±2.2)個(gè)月。兩組患者的性別、年齡、體重、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①患者均符合美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺臨床診治指南[3]中關(guān)于低位單純肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無痔疾洗液熏洗、柏氏清熱散瘀方熏洗治療禁忌證，且無過敏反應(yīng)；③患者意識(shí)清醒，能配合完成各項(xiàng)調(diào)研。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并惡性腫瘤者；②非低位單純肛瘺；③直腸息肉、瘢痕體質(zhì)或過敏體質(zhì)者；④半年內(nèi)接受過其他肛瘺手術(shù)治療者；⑤入院資料不全者。

1.3方法 對(duì)照組給予痔疾洗液熏洗治療。痔疾洗液(貴州拜特制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào):201812101A，規(guī)格:125 mL)與水的濃度配比為125∶1 000，將125 mL痔疾洗液放入1 000 mL沸水中，先熱熏肛門，后坐浴20 min，每日2次。

觀察組給予柏氏清熱散瘀方熏洗。清熱散瘀方(半枝蓮30 g，沒藥15 g，乳香15 g，黃柏15 g，苦參15 g，蒲公英20 g，虎杖20 g)加水1 000 mL，第1次煎取250 mL備用；加水800 mL，第2次煎取250 mL，然后同第1次煎取的藥汁混勻，使用熏洗儀(黃石市雄卿醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，型號(hào)：DKQWS-A-5Y型)38 ℃恒溫熏洗，每日2次，每次15 min。兩組患者均連續(xù)治療14 d(1個(gè)療程)。

1.4觀察指標(biāo) ①比較兩組患者的臨床療效。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈，創(chuàng)面上皮瘢痕堅(jiān)實(shí)并完全覆蓋，創(chuàng)面完全愈合；顯效，創(chuàng)面肉芽顏色鮮紅、新鮮，創(chuàng)面縮小51%～75%；好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面肉芽色紅、新鮮，創(chuàng)面縮小25%～50%；無效，創(chuàng)面肉芽生長較少，組織色暗，創(chuàng)面縮小<25%[4]。②比較兩組患者治療前及治療后3 d、7 d、14 d的疼痛程度。采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)對(duì)兩組患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，總分為10分，分值越高，疼痛越明顯。③記錄并比較兩組患者的創(chuàng)面愈合率、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間。④比較兩組患者生活質(zhì)量的變化情況。采用SF-36健康調(diào)查量表[5]對(duì)兩組患者治療前和治療后1個(gè)月的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，該量表包括精神健康、情感智能、社會(huì)功能、軀體疼痛、生理功能、生理職能、活力及總體健康，評(píng)分范圍1～100分，分值越高，生活質(zhì)量越高。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床療效的比較 觀察組總有效率為96.2%(50/52)，明顯高于對(duì)照組的82.7%(43/52)，臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(Z=6.246，P=0.026)。見表1。

表1 兩組肛瘺患者治療后臨床療效的比較 (例)

對(duì)照組:給予痔疾洗液治療；觀察組:給予柏氏清熱散瘀方治療

2.2兩組患者治療前后VAS的比較 治療后兩組患者的VAS逐漸降低，且觀察組降低更為顯著，兩組間、時(shí)點(diǎn)間及組間·時(shí)點(diǎn)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

組別例數(shù)治療前治療后3 d治療后7 d治療后14 d對(duì)照組523.87±0.393.81±0.282.91±0.531.42±0.53觀察組523.93±0.412.51±0.771.97±0.871.02±0.47 組間F=19.031 P<0.001 時(shí)點(diǎn)間F=542.367 P<0.001 組間·時(shí)點(diǎn)間F=58.300 P<0.001

對(duì)照組:給予痔疾洗液治療；觀察組:給予柏氏清熱散瘀方治療

2.3兩組患者創(chuàng)面愈合情況及住院時(shí)間的比較 觀察組患者的創(chuàng)面愈合率高于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

組別例數(shù)愈合率(%)創(chuàng)面愈合時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)對(duì)照組5282.0±3.720.1±4.613.8±2.6觀察組5290.6±2.215.2±3.210.1±2.7t值16.82715.23512.165P值<0.001<0.001<0.001

對(duì)照組:給予痔疾洗液治療；觀察組:給予柏氏清熱散瘀方治療

2.4兩組患者治療前后生活質(zhì)量的比較 治療后，兩組患者的精神健康、情感智能、社會(huì)功能、軀體疼痛、生理功能、生理職能、活力、總體健康均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組各指標(biāo)組間、時(shí)點(diǎn)間、組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組肛瘺患者治療后生活質(zhì)量評(píng)分的比較 (分,

對(duì)照組:給予痔疾洗液治療；觀察組:給予柏氏清熱散瘀方治療

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛瘺術(shù)后血栓、組織增生、局部充血水腫等病理產(chǎn)物加上腸內(nèi)外細(xì)菌增殖、術(shù)后創(chuàng)面較大且開放、肛門直腸周圍神經(jīng)分布密集等可造成炎癥反應(yīng)顯著，患者極易發(fā)生術(shù)后感染、創(chuàng)面滲液、腫脹、疼痛等情況[6-7]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛瘺術(shù)后創(chuàng)面表現(xiàn)為黏稠膿液、滲液，創(chuàng)面周圍皮膚潮濕等濕征象，以及紅腫熱痛等熱癥候[8]。肛瘺病灶雖已去除，但機(jī)體肌肉、肌膚受損，脈絡(luò)斷裂，致機(jī)體氣血不暢、氣血郁滯，所以濕熱夾瘀也是肛瘺術(shù)后創(chuàng)面癥狀的主要病機(jī)[9]。治療主要以清熱利濕，活血止痛，散瘀生肌以及降低炎癥滲出，加快水腫消退為主。研究證明，中藥熏洗坐浴對(duì)肉芽生長環(huán)境、上皮生長環(huán)境具有明顯的改善作用，可以減輕組織水腫，對(duì)局部組織的淋巴循環(huán)和血液循環(huán)有良好的改善作用[9]。

本研究使用柏氏清熱散瘀方為患者進(jìn)行中藥熏洗，方中沒藥具有消腫生肌、活血止痛之功效，其鎮(zhèn)痛、抗炎等藥理活性已被現(xiàn)代藥理研究所證實(shí)[10]；乳香具有抗腫瘤、抗炎、追毒、定痛、調(diào)氣活血的功效[11]；苦參可直接抑制炎癥，具有治熱毒血痢、清熱燥濕殺蟲的功效[12]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，苦參清熱燥濕的作用主要表現(xiàn)在利尿、保護(hù)肝臟、抗過敏、抗炎上[13]。黃柏對(duì)橫紋肌具有一定的松弛作用，具有解毒、燥濕、清熱的功效，對(duì)肛管局部循環(huán)起改善作用，能降低肛管壓力，加快創(chuàng)面愈合[14]。黃柏具有促進(jìn)切口愈合的作用[15]。蒲公英外敷散腫，為解熱涼血之要藥，蒲公英與黃柏一起能發(fā)揮活血通絡(luò)、清熱解毒的作用[16]。虎杖其鞣質(zhì)能抑制炎癥反應(yīng)，減少創(chuàng)面滲液滲出，具有通經(jīng)、散瘀、活血、清熱解毒的功效，對(duì)創(chuàng)面愈合起促進(jìn)作用[17]。上述諸藥相輔相成共奏消腫止痛、活血散瘀、清熱燥濕之功效。

直腸黏膜下組織疏松、血運(yùn)豐富、周圍血管密集，熏洗坐浴可通過藥物濃度差、彌散等促使藥物移向腸壁，加上分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，引導(dǎo)直腸黏膜緩慢吸收，最終發(fā)揮藥物治療作用。熏洗儀治療可發(fā)揮物理治療和藥物治療的雙重作用。熏洗儀通過溫?zé)?、蒸騰等作用，幫助機(jī)體開放肌膚皮脂腺、毛囊、汗腺等附屬器，擴(kuò)張局部血管，促進(jìn)機(jī)體排除炎癥致病介質(zhì)和代謝產(chǎn)物，幫助增加角質(zhì)層的水合程度，增加藥物穿透、吸收的通道，提高皮膚的水合程度和中藥活性離子的透皮功效，增加藥物的吸收率。超聲霧化中藥熏洗還能改善局部微循環(huán)和切口氧含量，緩解肛管靜止壓力，增強(qiáng)局部修復(fù)能力和抗感染能力，抑制急性炎癥反應(yīng)及滲出，從而加速創(chuàng)面愈合、改善癥狀。

沈菲菲和張雅明[18]使用柏氏清熱散瘀方對(duì)低位肛瘺術(shù)后患者進(jìn)行治療，其中對(duì)照組予以龍珠軟膏換藥，治療組予柏氏清熱散瘀方換藥，與對(duì)照組相比，治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間更短，腫脹積分更低，疼痛程度減輕得更為顯著，證明柏氏清熱散瘀方能有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合、改善術(shù)后創(chuàng)面腫脹、緩解術(shù)后疼痛。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組患者相比，觀察組療效更好，治療后3 d、7 d和14 d的VAS降低更為明顯，創(chuàng)面愈合率更高，創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間較短，生活質(zhì)量更佳(P<0.05)。

綜上所述，將柏氏清熱散瘀方用于肛瘺術(shù)后鎮(zhèn)痛中具有較好的近期療效，能緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，有助于提高患者生活質(zhì)量。