趙楠, 樊林, 曾桀 (重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院; 口腔疾病與生物醫(yī)學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室; 重慶市高校市級(jí)口腔生物醫(yī)學(xué)工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室, 重慶 401147)

蘇醒期躁動(dòng)是兒童七氟醚吸入麻醉蘇醒期常見的并發(fā)癥[1-2]。 其臨床表現(xiàn)為躁動(dòng)、 定向障礙、 興奮、 肢體無意識(shí)動(dòng)作、 掙扎、 無理性語言、 哭喊、 妄想思維等, 不利于患兒快速康復(fù)[3]。 降低蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率是提升兒童麻醉質(zhì)量和安全的重要目標(biāo)。 PDCA循環(huán)又稱戴明環(huán), 目前在各領(lǐng)域廣泛應(yīng)用, 通過計(jì)劃(plan)、 執(zhí)行(do)、 檢査(check)、 處理(action)4個(gè)階段進(jìn)行管理的一種科學(xué)管理程序, 醫(yī)院將其作為醫(yī)療質(zhì)量管理的常用工具, 用于改進(jìn)、 提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)療安全。

近年來, 我們應(yīng)用PDCA循環(huán)對(duì)門診全身麻醉下行齲齒治療兒童的蘇醒期躁動(dòng)進(jìn)行了管理和持續(xù)改進(jìn), 取得了較好的成效。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

進(jìn)行PDCA前, 采用回顧性調(diào)查法, 選取我院麻醉科 2018 年 3～6 月42例門診全身麻醉下行口腔齲齒治療的學(xué)齡前兒童為研究對(duì)象, 針對(duì)兒童全麻存在的問題, 通過頭腦風(fēng)暴法, 利用主題評(píng)價(jià)表, 就存在的問題進(jìn)行打分, 分?jǐn)?shù)最高項(xiàng)為本次活動(dòng)的主題, 最終降低蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率被選為品管圈活動(dòng)主題(表1)。

表1 品管圈活動(dòng)主題選定

問題分析重要性迫切性可行性圈能力總分順序選定降低蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率5.05.04.54.018.51☆降低術(shù)后疼痛發(fā)生率5.05.04.34.118.42降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率4.84.84.34.017.93降低術(shù)后一過性菌血癥發(fā)生率4.74.84.24.117.84

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃(plan, P)

1.2.1.1 活動(dòng)計(jì)劃擬定 明確PDCA循環(huán)目的后, 我院成立了以麻醉科主任為組長, 兒童牙科副主任、 舒適牙科護(hù)士長為副組長的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)小組, 3名麻醉醫(yī)生以及1名兒童牙科醫(yī)生為組員并制定了活動(dòng)分工(表2)。

表2 CQI小組構(gòu)成及分工

人員組成姓名科室及職務(wù)職責(zé)分工組長郁蔥麻醉科主任管理、 計(jì)劃擬定副組長胡赟兒童牙科副主任指導(dǎo)、 監(jiān)督副組長汪煒平舒適牙科護(hù)士長數(shù)據(jù)收集組員馬文竹兒童牙科主治醫(yī)師計(jì)劃實(shí)施組員趙楠麻醉科主治醫(yī)師計(jì)劃實(shí)施、 PPT制作組員黃貴金麻醉科主治醫(yī)師計(jì)劃實(shí)施組員李思思PACU主治醫(yī)師采集、 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

1.2.1.2 現(xiàn)狀把握 對(duì)2018 年3～6月 42例門診全身麻醉下行口腔齲齒治療的學(xué)齡前兒童進(jìn)行調(diào)查研究, 發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)麻醉蘇醒期躁動(dòng)有23例, 發(fā)生率達(dá)到54.76%。

1.2.1.3 制定目標(biāo) 通過查閱文獻(xiàn), 有報(bào)道發(fā)現(xiàn)經(jīng)藥物干預(yù)后的七氟醚吸入全身麻醉下行口腔治療患兒的蘇醒期躁動(dòng)可控制到17%[4]。

1.2.1.4 原因分析 對(duì)于引起患兒吸入全身麻醉后蘇醒期躁動(dòng)的原因, 我們對(duì)“人”“物”“法”“環(huán)” 4個(gè)方面進(jìn)行了頭腦風(fēng)暴法, 詳細(xì)分析了醫(yī)患人員、 藥物、 流程方法、 環(huán)境各因素并運(yùn)用魚骨圖展示(圖1)。

圖1 全麻患兒蘇醒期躁動(dòng)的原因分析

1.2.1.5 根因分析 通過對(duì)引起患兒蘇醒期躁動(dòng)原因的分析、 調(diào)查論證后, 我們進(jìn)行了投票、 評(píng)分并繪制了柏拉圖表示(圖2)。

圖2 全麻患兒蘇醒期躁動(dòng)的柏拉圖

1.2.1.6 制定對(duì)策 針對(duì)上述根因分析的情況, 由CQI小組牽頭, 麻醉科、 兒童牙科、 舒適牙科以及麻醉恢復(fù)室再次通過頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行討論, 制定出問題的相應(yīng)對(duì)策。 主要有以下幾點(diǎn): (1)加強(qiáng)術(shù)后疼痛管理, 制定統(tǒng)一的疼痛管理方案; (2)加強(qiáng)術(shù)前宣教, 降低患兒及家屬的焦慮及恐懼; (3)制定統(tǒng)一的復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn), 避免過早蘇醒; (4)加強(qiáng)麻醉質(zhì)控管理以及巡查, 對(duì)各項(xiàng)措施的效果進(jìn)行評(píng)價(jià), 保障計(jì)劃有效實(shí)施。

1.2.2 執(zhí)行(do, D)

1.2.2.1 制定門診兒童全麻統(tǒng)一的鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn) 針對(duì)目前舒適牙科和兒童牙科術(shù)后疼痛管理用藥方案無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn), 各階段鎮(zhèn)痛環(huán)節(jié)無監(jiān)督, 因此, CQI小組通過開會(huì)討論并制定了門診兒童全麻的統(tǒng)一方案: (1)待麻醉誘導(dǎo)完成及喉罩放置成功后, 采用納布啡注射液0.1 mg/kg進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛; (2)兒童牙科醫(yī)生需術(shù)中微創(chuàng)操作并注意保護(hù)口腔內(nèi)軟組織, 避免損傷從而增加不必要的疼痛; (3)所有需要進(jìn)行根管治療的牙齒, 必須在治療前進(jìn)行局部麻醉; (4)術(shù)后注意事項(xiàng)向家屬交代, 若患兒術(shù)后疼痛, 需口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥物。 麻醉醫(yī)生和兒童口腔醫(yī)生同時(shí)培訓(xùn)鎮(zhèn)痛方案及考核培訓(xùn)成果, 同時(shí)對(duì)鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施過程進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督。 經(jīng)過效果確認(rèn), 該項(xiàng)鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)為有效措施, 麻醉醫(yī)生及兒童牙科醫(yī)生對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)使用率達(dá)到100%。

1.2.2.2 加強(qiáng)術(shù)前宣教 針對(duì)患兒在圍麻醉期易焦慮、 恐懼從而引起蘇醒期躁動(dòng)的特點(diǎn), 我們制定了一系列的宣教措施: (1)陪患兒做模擬麻醉誘導(dǎo)游戲, 熟悉麻醉實(shí)施場地并應(yīng)用紙質(zhì)、 多媒體等多種方式對(duì)家長、 患兒及監(jiān)護(hù)人代表進(jìn)行詳細(xì)的圍麻醉期流程講解, 通過闡述麻醉方法、 流程、 可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施, 來消除或降低患兒及家屬的顧慮; (2)對(duì)患兒及家屬關(guān)心的問題如“麻醉是否對(duì)患兒遠(yuǎn)期造成影響”“睡覺醒來后我會(huì)變笨嗎”等, 細(xì)心講解消除顧慮; (3)蘇醒后的感覺及術(shù)后疼痛同樣是家長擔(dān)心的問題, 積極向家長解釋所采用的一系列疼痛管理措施, 盡可能降低/消除疼痛并闡述疼痛的處理方式: 如局部麻醉、 藥物鎮(zhèn)痛等; (4)熟悉麻醉恢復(fù)室, 避免蘇醒后患兒對(duì)陌生環(huán)境的恐懼、 焦慮并允許家長蘇醒期全程陪同患兒。 我們通過患兒及家屬預(yù)約時(shí)及手術(shù)當(dāng)天填寫的焦慮評(píng)估表進(jìn)行了效果確認(rèn), 該項(xiàng)措施為有效措施, 術(shù)前焦慮評(píng)分由平均分9.36降至5.71, 患兒及家屬焦慮程度均有所下降。

1.2.2.3 制定復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn) 針對(duì)蘇醒期因復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一, 部分麻醉醫(yī)生過早刺激患兒、 過早拔除喉罩等導(dǎo)致蘇醒過快, 蘇醒質(zhì)量無質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的情況, 我們召開了質(zhì)控會(huì)議, 強(qiáng)調(diào)了患兒蘇醒質(zhì)量的重要性及必要性并通過文獻(xiàn)查閱論證, 制定了相關(guān)統(tǒng)一方案: 治療完成后, 需仔細(xì)檢查軟組織有無出血, 口腔內(nèi)是否有殘留物, 牙齒治療是否達(dá)到預(yù)期效果及補(bǔ)料是否脫落、 殘留液體清理干凈、 完成所有對(duì)患兒有刺激的操作后再停止七氟醚吸入, 避免鎮(zhèn)靜過淺引起過早蘇醒, 待喉罩拔出后方可停用維持藥物。 喉罩拔除后, 患兒面罩吸氧加速七氟醚的排出, 在患兒監(jiān)護(hù)人陪同下由醫(yī)護(hù)人員送入麻醉恢復(fù)室。 患兒在恢復(fù)室應(yīng)觀察至意識(shí)恢復(fù)并且基礎(chǔ)生命體征恢復(fù)同于鎮(zhèn)靜之前的狀態(tài)。 期間每15 min需為患兒做一次評(píng)估, 判斷其是否達(dá)到離院評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。 經(jīng)效果確認(rèn), 該項(xiàng)措施為有效措施, 根據(jù)質(zhì)控組長的巡查, 麻醉醫(yī)生在蘇醒期該標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行率為100%。

1.2.3 觀察指標(biāo) 患兒在麻醉恢復(fù)室觀察記錄蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分(PAED)詳見表3。 蘇醒期躁動(dòng)通過PAED評(píng)分進(jìn)行定義, PAED評(píng)分>10分為蘇醒期躁動(dòng)。

表3 兒童PAED評(píng)分表

評(píng)估項(xiàng)目無差良好極好Ⅰ患兒服從指令可交流43210Ⅱ患兒行為具有目的性43210Ⅲ患兒關(guān)注其周圍環(huán)境43210Ⅳ患兒不安01234Ⅴ患兒哭鬧無法安慰01234

1.2.4 檢查(check, C) 通過對(duì)2018年7～10月間兒童全麻的收集數(shù)據(jù)顯示, PDCA循環(huán)對(duì)門診全身麻醉下行口腔齲齒治療患兒的蘇醒期躁動(dòng)的管理, 患兒蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率由54.76%降至16.67%, 同時(shí)達(dá)到PDCA制定的目標(biāo)值, 圍手術(shù)期管理流程效果確切(圖3)。

圖3 蘇醒期躁動(dòng)控制的效果圖

1.2.5 處理(action, A) 通過CQI小組的審核及批準(zhǔn), 舒適牙科以及兒童牙科將此次PDCA中制定的鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)、 術(shù)前宣教及蘇醒標(biāo)準(zhǔn)納入到今后每年對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員的考核中, 考核通過后方能從事門診兒童全麻治療的工作。

2 結(jié)果

通過PDCA循環(huán)對(duì)門診全身麻醉下行口腔齲齒治療患兒的蘇醒期躁動(dòng)的管理, 患兒蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率由54.76%降至16.67%, 經(jīng)過效果確認(rèn), 兒童麻醉的鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)、 術(shù)前宣教以及蘇醒標(biāo)準(zhǔn)在我科有效可行, 應(yīng)繼續(xù)執(zhí)行。

3 討論

七氟醚吸入麻醉對(duì)兒童患者誘導(dǎo)快速、 安全性高, 同時(shí)很少引起血流動(dòng)力學(xué)變化, 并在麻醉后能迅速蘇醒[4]。 然而, 七氟醚會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)。 盡管蘇醒期躁動(dòng)可以自行消退, 但它被認(rèn)為是一個(gè)潛在的嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥, 可能導(dǎo)致人身傷害和靜脈通道脫落。 蘇醒期躁動(dòng)也是家長及醫(yī)生對(duì)麻醉不滿的主要原因[5]。 兒童PAED是臨床中常用的蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)之一, 當(dāng)PAED評(píng)分>10分則評(píng)定為蘇醒期躁動(dòng)[6]。

魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題根本原因的分析方法, 由待解決的問題作為魚頭, 引起問題的根本原因?yàn)轸~骨。 魚骨圖的制作過程也是尋找問題根源同時(shí)解決問題的過程。 目前, 蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生機(jī)制仍未明確, 眾多原因被認(rèn)為是引起蘇醒期躁動(dòng)的誘因, 其中包括麻醉、 手術(shù)、 患者、 藥品等相關(guān)的因素[7-8]。 本研究中患兒蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率為54.76%, 遠(yuǎn)高于同種類麻醉的發(fā)生率。 因此, 通過魚骨圖進(jìn)行了蘇醒期躁動(dòng)的分析。 通過根因分析發(fā)現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率與術(shù)后疼痛、 術(shù)前焦慮、 蘇醒過快等原因有密切關(guān)系。

PDCA循環(huán)的每一次循環(huán), 會(huì)解決一些問題并優(yōu)化管理流程。 PDCA 循環(huán)管理的特點(diǎn)是全面, 以點(diǎn)帶面, 在不斷監(jiān)督過程中推進(jìn)各個(gè)環(huán)節(jié), 最終達(dá)到計(jì)劃目標(biāo)。 P、 D、 C、 A 這4個(gè)環(huán)節(jié)可以不斷循環(huán)進(jìn)行, 在一個(gè)循環(huán)結(jié)束后, 也有可能不能完成開始制定的目標(biāo)值, 留有遺憾甚至還可能暴露新問題, 帶著未解決和新問題進(jìn)入下個(gè)循環(huán)[9]。 PDCA就是不斷發(fā)現(xiàn)、 不斷調(diào)整、 不斷總結(jié)從而提高醫(yī)療質(zhì)量安全的管理方法。 針對(duì)引起蘇醒期躁動(dòng)的幾個(gè)重要原因, 我們制定相應(yīng)的改進(jìn)措施, 通過PDCA循環(huán)管理對(duì)蘇醒期躁動(dòng)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管控, 實(shí)施PDCA管理后效果顯著, 蘇醒期躁動(dòng)降至16.67%。

麻醉科的管理核心包括麻醉質(zhì)量控制和麻醉安全管理, 貫徹理念為持續(xù)提升醫(yī)療安全以及醫(yī)療質(zhì)量, 滿足患者需求, 提高患者滿意度[10]。 通過PDCA循環(huán)的實(shí)施, 我們認(rèn)為患兒蘇醒期躁動(dòng)得到了有效的控制, 同時(shí)應(yīng)用PDCA管理模式能有效的促進(jìn)麻醉質(zhì)量控制和麻醉科的安全管理。