全軍麻醉與復(fù)蘇學(xué)專業(yè)委員會

循環(huán)障礙是戰(zhàn)創(chuàng)傷致死的重要原因, 其中因出血導(dǎo)致的死亡在所有戰(zhàn)創(chuàng)傷死亡中占30%～40%, 同時也是戰(zhàn)斗性減員中可預(yù)防性死亡的首要原因。 本指南以全軍麻醉與復(fù)蘇學(xué)專業(yè)委員會曾制定的《戰(zhàn)創(chuàng)傷麻醉指南(2017)》為基礎(chǔ), 結(jié)合戰(zhàn)創(chuàng)傷救治和野戰(zhàn)麻醉特點, 著重指導(dǎo)麻醉科醫(yī)師及其他救治人員, 對戰(zhàn)創(chuàng)傷循環(huán)障礙進(jìn)行快速準(zhǔn)確的評估和及時有效的處置, 以提高我軍戰(zhàn)創(chuàng)傷救治能力。

1 戰(zhàn)創(chuàng)傷條件下循環(huán)管理的特點

(1)及時有效控制活動性出血, 是循環(huán)穩(wěn)定的首要前提。 (2)液體治療的時機(jī)以活動性出血是否得到控制(包括有效的臨時止血措施)為界, 分為早期和后期2個階段。 早期以限制性液體復(fù)蘇為主, 必要時輔助應(yīng)用血管活性藥支持生命體征; 后期以目標(biāo)導(dǎo)向循環(huán)管理原則為基礎(chǔ), 合理匹配晶體液與膠體液、 血液成分(濃縮紅細(xì)胞、 新鮮冰凍血漿、 血小板或纖維蛋白原等)。 (3)防治“致死三聯(lián)征”。 顯性或隱匿性失血傷病員的早期識別、 傷情評估和急救處理, 創(chuàng)傷性凝血病的早期發(fā)現(xiàn)、 診斷和糾正, 以及輸液、 輸血治療和保溫措施的合理應(yīng)用, 是防治的關(guān)鍵所在。 (4)戰(zhàn)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇是戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中需要特別關(guān)注的問題, 是否實施現(xiàn)場心肺復(fù)蘇與致病原因、 救治資源、 技術(shù)條件及傷病員可能的預(yù)后等多種因素有關(guān)。

2 戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的循環(huán)管理技術(shù)與方法

2.1 戰(zhàn)創(chuàng)傷止血技術(shù)[1]

大出血是戰(zhàn)創(chuàng)傷院前救治中可預(yù)防性死亡的首要原因, 故控制出血尤為關(guān)鍵。 強(qiáng)調(diào)各類止血技術(shù)和器具的及時合理使用。

2.2 野戰(zhàn)輸血

對活動性出血進(jìn)行有效控制的同時, 盡早實施輸血治療是避免“死亡三聯(lián)征”、 挽救生命的關(guān)鍵。

2.2.1 適應(yīng)證 外出血得到初步控制, 且具備下列指征之一: ①中重度失血性休克; ②紅細(xì)胞壓積(Hct)<21%或血紅蛋白(Hb)<70 g/L; ③大面積燒傷或嚴(yán)重感染; ④創(chuàng)傷后凝血功能障礙; ⑤嚴(yán)重放射性損傷等。

緊急救治無法交叉配血時, 可使用O型紅細(xì)胞或O型全血, 但應(yīng)先試輸20～30 mL, 密切觀察有無輸血反應(yīng)。 明確無異常后繼續(xù)輸入, 原則上一次總量不超過400 mL。 具備條件后, 改回相應(yīng)血型的血制品。

2.2.2 大量輸血 戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中當(dāng)傷病員輸血量(濃縮紅細(xì)胞)1 h超過1200 mL(6個單位), 或24 h 累計超過4000 mL(20個單位), 即應(yīng)遵循“大量輸血”方案(massive transfusion protocols, MTP)[2]。

2.2.2.1 啟動指征 存在嚴(yán)重骨盆骨折、 近端肢體創(chuàng)傷性離斷、 大范圍會陰創(chuàng)傷、 以及難以控制的軀干、 腋窩或腹股溝大出血等傷情, 并迅速出現(xiàn)下列情況之一: ①收縮壓(SBP)<90 mmHg和(或)心率(HR)>120次/min; ②剩余堿(BE)<-6、 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)≥1.5和Hb<110 g/L; ③Hct<32%和pH值<7.25; ④超聲顯示胸腔或腹腔大量出血[3-6]。

2.2.2.2 方法 濃縮紅細(xì)胞、 新鮮冰凍血漿、 血小板按1∶1∶1比例(全血原成份比例)搭配輸注。

2.2.3 自體血回輸 當(dāng)血源供應(yīng)受限時, 術(shù)中或術(shù)后可將傷病員胸腔或腹腔內(nèi)無污染的積血回收、 抗凝、 過濾或洗滌后回輸。 回輸量較大時, 應(yīng)同時給予新鮮冰凍血漿和血小板。

2.2.4 新鮮全血輸注 新鮮全血輸注適用于: ①需要大量輸血的傷病員; ②血液成分不足或治療效果不佳; ③危及生命的嚴(yán)重休克或出凝血障礙。

2.3 液體治療

2.3.1 原則 在有效止血之前, 應(yīng)遵循允許性低壓復(fù)蘇策略, 將液體治療與血管活性藥物相結(jié)合, 維持傷病員基本生命體征。 有效止血后, 輸液與輸血相結(jié)合, 糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂, 恢復(fù)血容量、 攜氧能力和凝血功能[7]。

2.3.2 液體選擇[8]晶體液與膠體液均可使用。 休克傷病員在無血制品時, 戰(zhàn)現(xiàn)場和早期救治階段主張首選人工膠體液; 每輸入500 mL做一次評估, 以橈動脈有明顯搏動或SBP達(dá)80～90 mmHg為標(biāo)準(zhǔn); 次選晶體液, 依次為復(fù)方醋酸鈉或復(fù)方碳酸鈉、 復(fù)方乳酸鈉、 生理鹽水, 高滲氯化鈉(4%～7.5%)4～6 mL/kg 可快速提升循環(huán)容量和血壓; 鑒于輸注晶體液達(dá)20 mL/kg時, 雖可維持灌注但不能繼續(xù)提升血壓, 同時還會造成組織間隙水腫、 血液稀釋、 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活, 故應(yīng)當(dāng)盡早使用血漿或全血復(fù)蘇[9-11]。

2.3.3 輸注方法 戰(zhàn)現(xiàn)場救治條件下液體復(fù)蘇主要依賴于口服補(bǔ)液和靜脈補(bǔ)液, 在難以建立靜脈通路時可以考慮骨髓內(nèi)輸液。

2.4 血管活性藥物的應(yīng)用

2.4.1 適應(yīng)證 傷病員出血得到初步控制(包括止血帶綁扎或敷料壓迫等臨時措施), 輸液治療開始后, 若平均動脈壓(MAP)仍持續(xù)低于50 mmHg, 或伴有嚴(yán)重顱腦損傷傷病員(GCS≤8分)的MAP持續(xù)低于80 mmHg, 可在液體復(fù)蘇和持續(xù)血壓監(jiān)測的同時使用血管活性藥物, 盡快提升血壓, 以滿足心臟、 腦等重要臟器血流灌注[12-13]。

2.4.2 方法 首選藥物為去甲腎上腺素, 常用劑量為0.01～1.0 μg/(kg·min); 根據(jù)救治需求, 輸注速度可短時間維持達(dá)2.0 μg/(kg·min)或者更快。 輸注時, 盡可能選擇中心靜脈通路或較粗大的外周靜脈, 并確認(rèn)無液體外滲, 以避免藥物漏出導(dǎo)致局部組織壞死。

2.4.3 聯(lián)合用藥 若傷病員存在高血流動力學(xué)狀態(tài), 如膿毒性休克、 中毒性休克、 過敏性休克、 神經(jīng)源性休克等分布性休克, 應(yīng)用小劑量血管加壓素可能會使血壓顯著升高。 當(dāng)前負(fù)荷良好而心輸出量仍不足時, 可考慮應(yīng)用正性肌力藥, 首選多巴酚丁胺, 起始劑量2～3 μg/(kg·min), 靜脈滴注速度根據(jù)癥狀和尿量等調(diào)整。

3 不同救治條件下循環(huán)功能的評估與救治

重點關(guān)注3個救治階段和轉(zhuǎn)運(yùn)期間的評估、 監(jiān)測與救治。

3.1 現(xiàn)場評估與救治[1]

3.1.1 評估

3.1.1.1 大出血傷病員 被及時發(fā)現(xiàn)對于成功救治至關(guān)重要。 以下情況之一者可視為存在大出血: ①傷口搏動性噴射出血或持續(xù)性涌動出血; ②傷病員周圍地面存在大量血漬; ③傷口外層衣服被血浸透; ④繃帶止血無效且逐漸被血浸透; ⑤有創(chuàng)傷性肢體離斷; ⑥中重度失血性休克的臨床表現(xiàn), 如: 意識狀態(tài)、 動脈搏動、 心率、 甲床循環(huán)、 皮膚溫度和顏色等異常變化。

3.1.1.2 隱匿性出血傷病員 對于已進(jìn)行自救、 互救和早期處理的傷病員, 需著重評估未識別的出血。 主要方法: ①全身檢查(尤其背部、 腋窩、 腹股溝處等易遺漏部位)和暴露傷口, 觀察是否存在活動性出血, 是否需要使用止血帶等止血措施; ②止血帶遠(yuǎn)端是否能觸及動脈搏動或存在活動性出血; ③肢體殘端是否仍存在出血; ④失血性休克的臨床表現(xiàn)是否繼續(xù)惡化等。

3.1.2 救治

3.1.2.1 控制出血 ①指導(dǎo)有自救能力的傷病員, 自行控制出血; ②四肢及交界部位出血, 使用隨身攜帶的止血帶控制出血; ③根據(jù)服裝上染血區(qū)提示的出血位置, 將止血帶垂直綁扎在其近心端位置; 止血帶使用時間, 一般不超過2 h; ④若危及生命的出血部位不明, 盡可能靠肢體近端綁扎止血帶, 將傷病員移動到隱蔽處后, 再進(jìn)一步明確出血部位并采取救治措施; ⑤對仍在繼續(xù)出血的傷病員, 通過加用止血帶、 止血敷料、 加壓包扎等止血工具和方法進(jìn)一步止血。

3.1.2.2 建立輸液通道 對有休克風(fēng)險的傷病員, 首選14～18 G靜脈留置針建立靜脈通路, 緊急情況下可建立骨髓腔路徑,條件允許時行早期控制性液體復(fù)蘇。

3.1.2.3 氨甲環(huán)酸應(yīng)用 傷后3 h內(nèi), 以1 g 氨甲環(huán)酸加入100 mL生理鹽水或復(fù)方氯化鈉, 盡早靜脈滴注(10 min以內(nèi)輸注完1 g)[14-15]; 隨后, 每8 h可重復(fù)等量輸注。

3.1.2.4 心肺復(fù)蘇 對心搏驟停傷病員選擇性實施心肺復(fù)蘇。

3.2 早期階段評估與救治

3.2.1 評估 當(dāng)傷病員到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時, 應(yīng)結(jié)合癥狀、 體征、 實驗室檢查、 診斷性胸腹腔穿刺或創(chuàng)傷定點超聲檢查(FAST技術(shù))為重點的影像學(xué)檢查, 對傷病員的循環(huán)功能進(jìn)行全面評估。

參照高級創(chuàng)傷生命支持(ATLS)分級, 可將低血容量休克分為3個程度(表1)。

表1 ATLS休克分級

指標(biāo)休克程度輕中重失血量/%<1515～30>30HR/(次/min)<100>100>120BP/mmHg正常正常下降脈壓/ mmHg正?；蛏呦陆迪陆礡R/(次/min)14～2020～30>30精神狀態(tài)少許緊張緊張意識模糊、 躁動

3.2.2 救治

3.2.2.1 確定性止血 ①出血部位明確的傷病員, 盡早實施確定性止血措施, 包括手術(shù)、 血管栓塞和骨盆穩(wěn)定等; ②手術(shù)治療應(yīng)遵循損傷控制原則。

3.2.2.2 積極容量復(fù)蘇 ①活動性出血得到控制后給予積極和持續(xù)的容量復(fù)蘇, 使傷病員內(nèi)環(huán)境盡快穩(wěn)定并恢復(fù)至受傷前狀態(tài); ②可靠和通暢的靜脈通路對于有效容量復(fù)蘇極為重要, 對腹部損傷者應(yīng)開放上肢或頸部外周血管或深靜脈; ③所有輸注液體均應(yīng)保溫(即37 ℃～40 ℃)或加溫; ④需大量輸血的傷病員, 盡早啟動“大量輸血方案”。

3.3 ?？齐A段評估與救治

3.3.1 評估 在早期評估的基礎(chǔ)上, 通過有創(chuàng)動靜脈壓、 心排血量、 經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲等檢查, 動態(tài)評估循環(huán)功能; 應(yīng)用CT、 MRI等影像學(xué)檢查, 明確出血部位及器官受損情況。

3.3.2 救治 早期救治基礎(chǔ)上實施完善?？浦委熀痛_定性手術(shù)的同時, 重點采取以下措施維持和恢復(fù)循環(huán)功能。

3.3.2.1 病因治療 控制創(chuàng)傷出血、 防治感染、 功能重建和組織修復(fù); 危重傷病員通常需要分期或多次手術(shù)。

3.3.2.2 液體復(fù)蘇治療 對遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷的傷病員推薦目標(biāo)導(dǎo)向液體治療, 液體選擇如前所述。 需強(qiáng)調(diào)的措施: ①糾正酸中毒, 長時間低血壓或pH<7.2時, 可考慮使用5%碳酸氫鈉或氨基丁三醇; ②糾正凝血功能紊亂, 早期、 足量輸注新鮮冰凍血漿, 盡快糾正創(chuàng)傷早期出現(xiàn)的急性凝血功能障礙。 通過INR指導(dǎo)凝血酶原復(fù)合物的應(yīng)用, 靜脈注射推薦劑量為25 U/kg(INR 2～4)、 35 U/kg(INR 4～6)、 50 U/kg(INR>6); 必要時補(bǔ)充冷沉淀、 纖維蛋白原、 重組因子VIIa(100 μg/kg); 并及時糾正低鈣血癥; ③治療擬實現(xiàn)的目標(biāo): SBP>90 mmHg, Hb 60～100 g/L, 體溫維持≥36 ℃, INR<1.5, BE -6～0, pH>7.2。

3.3.2.3 合理應(yīng)用血管活性藥物[16]對于低血容量性休克, 如正確的液體復(fù)蘇后仍然不能維持MAP高于65 mmHg, 應(yīng)考慮靜脈使用去甲腎上腺素和血管加壓素; 若使用去甲腎上腺素、 血管加壓素后仍不能改善血壓, 則應(yīng)考慮存在未識別的出血。

3.4 各級救治機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)運(yùn)的評估與救治

3.4.1 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征 建議傷病員在救治機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)達(dá)到的狀態(tài): ①HR<120次/min; ②SBP>90 mmHg; ③Hct>24%; ④Plt>50×109/L; ⑤INR<2.0; ⑥pH>7.3; ⑦BE -6～0; ⑧體溫>35 ℃。 轉(zhuǎn)運(yùn)期間, 盡量完善監(jiān)測條件, 包括心電圖、 血壓、 脈搏血氧飽和度及呼氣末二氧化碳濃度等。

3.4.2 維持生命體征平穩(wěn) 在確保呼吸通暢、 氧合充分的基礎(chǔ)上, 對出血未完全控制的傷病員, 應(yīng)遵循損傷控制復(fù)蘇策略, 合理進(jìn)行液體治療并復(fù)合血管活性藥物, 維持SBP在90 mmHg左右為宜, 避免血壓過高或血液稀釋引起再出血; 條件具備時, 根據(jù)需要盡早補(bǔ)充紅細(xì)胞、 血漿等血液制品。

3.4.3 防范并發(fā)癥和意外 防止呼吸管道和輸液通路脫落、 阻塞; 完善及維持止血措施; 及時發(fā)現(xiàn)和處理血氣胸、 心包填塞等。

4 戰(zhàn)創(chuàng)傷循環(huán)管理的特殊問題

4.1 損傷控制性復(fù)蘇(DCR)[17-18]

4.1.1 定義 DCR是一種通過綜合治療措施來防止或減輕體溫過低、 代謝性酸中毒和凝血功能障礙(致死三聯(lián)征)的臨床方案, 是嚴(yán)重戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的基本原則。

4.1.2 適應(yīng)證 需行DCR的傷病員: ①傷病員存在無法控制的軀干、 腋窩、 頸部或腹股溝等部位出血, 或大范圍的軟組織損傷、 近端肢體離斷等; ②需要大量輸血的傷病員; ③緊急情況下未交叉配血需要輸入O型血的傷病員; ④出現(xiàn)凝血功能異?；蚴а獙?dǎo)致的重度低體溫等。

4.1.3 實施方法 DCR的實施包括3個關(guān)鍵環(huán)節(jié): 允許低血壓性復(fù)蘇、 止血性復(fù)蘇和損傷控制手術(shù)。

4.1.3.1 允許性低血壓 復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)在出血控制前, 限制液體輸注量, 維持最低生命體征。 主要處理措施: ①對出血尚未得到有效控制的傷病員, 先采取延遲復(fù)蘇或限制液體輸注的策略, 容許在一定的短時期內(nèi), 動脈血壓和器官灌注壓處于低于正常的水平, 同時盡快進(jìn)行有效控制出血的各項干預(yù)救治; ②對無顱腦損傷的初期救治傷病員, 液體復(fù)蘇時SBP控制在80～90 mmHg或MAP控制在50～60 mmHg; ③若有顱腦損傷, 復(fù)蘇時SBP可控制在100～110 mmHg。

4.1.3.2 止血性復(fù)蘇 強(qiáng)調(diào)通過合理匹配晶體液和膠體液輸注量、 血液成分及比例, 合理使用凝血藥物等治療, 改善傷病員凝血功能和止血作用。 主要處理措施: ①嚴(yán)重創(chuàng)傷或需要實施大量輸血方案的傷病員, 按照1∶1的比例輸注新鮮冰凍血漿與紅細(xì)胞懸液, 具備條件時, 應(yīng)及時補(bǔ)充Plt; ②條件允許時可直接輸注新鮮全血; ③早期選擇性應(yīng)用活化凝血因子Ⅶa; ④血漿纖維蛋白原(Fib)<1.0 g/L時, 輸注冷沉淀或纖維蛋白原; ⑤傷后3 h內(nèi)給予首次氨甲環(huán)酸劑量; ⑥可使用血栓彈力圖(TEG)或旋轉(zhuǎn)血栓彈力圖(ROTEM), 床旁動態(tài)檢測傷病員凝血功能, 實時指導(dǎo)輸血治療。

4.1.3.3 損傷控制手術(shù) 強(qiáng)調(diào)對嚴(yán)重創(chuàng)傷傷病員的早期手術(shù)治療, 盡可能減少不必要干擾。 主要處理措施: ①對嚴(yán)重創(chuàng)傷、 生命體征不穩(wěn)定、 不能安全后送或轉(zhuǎn)運(yùn)的傷病員, 給予以控制實質(zhì)臟器或大血管損傷出血、 清除空腔臟器破裂造成的污染為主要目標(biāo)的簡化手術(shù); ②采取合理復(fù)蘇措施維持傷病員內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定; ③待生命體征相對平穩(wěn)后再行二期確定性手術(shù); ④監(jiān)測和維持重要指征: 中心體溫>35 ℃、 血乳酸<2.5 mmol/L、 BE-4～0、 INR<1.25、 Fib>1 g/L、 Plt>100×109/L。

4.2 目標(biāo)導(dǎo)向循環(huán)管理

4.2.1 定義 結(jié)合動態(tài)監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo), 如每搏量變異度(SVV)、 動脈脈壓變異度(PPV)的監(jiān)測, 準(zhǔn)確判斷循環(huán)功能異常的原因, 以指導(dǎo)圍手術(shù)期或圍復(fù)蘇期液體輸注和循環(huán)管理的臨床治療方案。

4.2.2 適應(yīng)證 需要接受外科手術(shù)的中高危傷病員、 大量失血或已控制的活動性出血、 嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致休克、 ASA>Ⅲ級者應(yīng)考慮接受目標(biāo)導(dǎo)向循環(huán)管理。 目標(biāo)導(dǎo)向循環(huán)管理需監(jiān)測的動態(tài)性血流動力學(xué)指標(biāo), 對監(jiān)護(hù)設(shè)備有較高的要求。

4.2.3 實施方法 目標(biāo)導(dǎo)向循環(huán)管理的目標(biāo)包括維持中心靜脈壓(CVP)8～12 mmHg、 MAP>65 mmHg、 尿量>0.5 mL/(kg·h)及混合靜脈血氧飽和度(SvO2)>70%。

4.2.3.1 SVV/PPV作為導(dǎo)向指標(biāo) SVV/PPV是圍術(shù)期最常用的指標(biāo), 適用于處于機(jī)械通氣狀態(tài)并心律規(guī)整的傷病員。 ①當(dāng)SVV/PPV<13%時提示有效循環(huán)容量充足, 補(bǔ)液應(yīng)適當(dāng)減慢; 如此時傷病員MAP過低或微循環(huán)灌注異常征象, 應(yīng)考慮心肌收縮及外周阻力等液體外的因素; ②當(dāng)SVV/PPV>13%時提示有效循環(huán)容量不足, 應(yīng)加快補(bǔ)液速度或調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)(減少潮氣量或降低呼氣末正壓)。

4.2.3.2 每搏量增加率(ΔSV)作為導(dǎo)向指標(biāo) 當(dāng)傷病員處于自主通氣狀態(tài)或存在心律失常時, ΔSV是較好的監(jiān)測指標(biāo)。 采用液體沖擊法(10 min內(nèi), 經(jīng)靜脈給予200 mL液體快速輸注)并且觀察ΔSV的反應(yīng)可以判斷有效循環(huán)容量的狀態(tài): ①若ΔSV>10%, 提示前負(fù)荷不足, 應(yīng)繼續(xù)給予液體治療; ②若ΔSV<10%, 提示前負(fù)荷充足, 應(yīng)減慢補(bǔ)液速度。

4.2.3.3 脈搏灌注變異度(PVI)作為導(dǎo)向指標(biāo) PVI是一種能用指夾測得的無創(chuàng)指標(biāo), 但易受各類干擾因素影響。 對于情況危急或不具備有創(chuàng)監(jiān)測條件的機(jī)械通氣傷病員, 可使用該指標(biāo)指導(dǎo)循環(huán)管理。 以14%為閾值, 其判斷意義同SVV/PPV。

4.3 戰(zhàn)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇策略

戰(zhàn)現(xiàn)場救治中, 根據(jù)傷病員心搏驟停的原因可分為創(chuàng)傷性心搏驟停(TCA)和非創(chuàng)傷性心搏驟停(NTCA)兩大類。 兩者在很多方面存在差異, 故其復(fù)蘇策略也迥然不同。

4.3.1 TCA的心肺復(fù)蘇策略

4.3.1.1 定義 TCA是指外部暴力造成傷病員身體嚴(yán)重機(jī)械性損傷和失血導(dǎo)致的心搏驟停。 戰(zhàn)時主要見于戰(zhàn)創(chuàng)傷導(dǎo)致的嚴(yán)重失血性休克、 重要臟器受損、 器官功能障礙等。

4.3.1.2 適應(yīng)證 戰(zhàn)時TCA傷病員, 尤其是頭顱穿透傷及心臟大血管損傷導(dǎo)致的傷病員呼吸和心跳停止, 以及合并胸壁開放性損傷、 肋骨和胸骨骨折時, 不建議施行常規(guī)的胸外心臟按壓, 而應(yīng)遵循此策略進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

4.3.1.3 實施方法 TCA傷病員救治的核心要素: 識別和治療引起TCA的可逆性原因。 主要救治措施: ①氧療治療缺氧; ②胸腔減壓(穿刺、 胸腔閉式引流, 可能是雙側(cè))治療張力性氣胸; ③快速補(bǔ)液(加熱, 血液制品優(yōu)先)治療低血容量癥; ④心包腔減壓(穿刺、 開胸)治療心包填塞等; ⑤必要時可行開胸心臟按壓、 藥物升壓。 TCA搶救流程見圖1。

圖1 TCA處理流程圖[19]

4.3.2 NTCA的心肺復(fù)蘇策略

4.3.2.1 定義 NTCA指非暴力原因?qū)е碌男牟E停。 主要見于心臟器質(zhì)性病變引發(fā)心搏停止, 比如急性心肌梗死、 嚴(yán)重心律失常等, 戰(zhàn)時也可見于中毒、 淹溺、 窒息、 電擊、 嚴(yán)重?zé)嵘洳　?凍僵等。

4.3.2.2 適應(yīng)證 戰(zhàn)現(xiàn)場救治時, 對于有目擊者的NTCA, 條件允許的情況下應(yīng)積極實施胸外心臟按壓等心肺復(fù)蘇措施。

4.3.2.3 實施方法 具體操作可按照最新版美國心臟協(xié)會(AHA)頒布的心肺復(fù)蘇指南要求進(jìn)行。

4.4 創(chuàng)傷性凝血病(TIC)

4.4.1 定義 TIC是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致組織損傷, 引起機(jī)體出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床癥候群。 戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員傷后1 h即可檢測到內(nèi)源性低凝狀態(tài), 約1/4的傷病員可出現(xiàn)在液體治療之前。 持續(xù)失血、 靜脈輸注晶體液或紅細(xì)胞等低凝血液導(dǎo)致血液稀釋、 酸血癥、 凝血因子消耗, 隨后逐漸出現(xiàn)的低體溫及炎癥反應(yīng)導(dǎo)致凝血功能紊亂進(jìn)一步加重, 致使全身低凝及纖溶亢進(jìn), 引發(fā)TIC。

4.4.2 診斷 當(dāng)出現(xiàn)如下癥狀時, 應(yīng)高度懷疑此病: ①嚴(yán)重創(chuàng)傷后出現(xiàn)不明原因的創(chuàng)面、 皮膚黏膜、 傷口切緣和穿刺點的廣泛滲血; ②補(bǔ)充血容量后失血性休克暫時糾正, 但很快再次發(fā)生; ③凝血酶原時間(PT)、 活化部分凝血活酶時間(APTT)延長, 凝血因子活性降低; ④血小板功能降低; ⑤纖維蛋白溶解相關(guān)指標(biāo)異常。 常溫條件下創(chuàng)傷傷病員PT>18 s、 APTT>60 s、 凝血酶時間(TT)>15 s, 即可診斷TIC。 也有將PT>18 s、 INR>1.6或APTT>60 s、 Plt<100×109/L、 Fib<1.0 g/L作為診斷凝血病的基本標(biāo)準(zhǔn)[20-21]。 除傳統(tǒng)的凝血檢測, 推薦應(yīng)用TEG和ROTEM測定, 對早期凝血功能判斷極有幫助。 診斷標(biāo)準(zhǔn): TEG 30 min時纖溶蛋白分解率(ly-30)>3%, ROTEM 5 min 時凝塊振幅<35 mm[22-23]。

4.4.3 救治原則 (1)采取及時止血、 早期手術(shù)、 充足復(fù)蘇的綜合策略; (2)早期輸注新鮮冰凍血漿以補(bǔ)充凝血因子。 推薦新鮮冰凍血漿、 血小板、 紅細(xì)胞的輸注比例為1∶1∶1。 若使用單采Plt時, 需注意每份單采Plt約相當(dāng)于8～10袋常規(guī)濃縮Plt的總量; (3)有條件時, 應(yīng)及時補(bǔ)充冷沉淀、 基因重組Ⅶ因子、 凝血活酶復(fù)合物或輸注新鮮全血; Fib<1.5～2.0時, 給予輸注纖維蛋白原濃縮劑; (4)早期使用氨甲環(huán)酸, 抑制纖溶亢進(jìn); (5)TEG檢測有助于指導(dǎo)成分輸血, R值延長可作為輸注FFP或凝血酶原復(fù)合物的依據(jù); α角減少或K值升高提示需輸入冷沉淀或纖維蛋白原; 凝血功能受損或MA值降低可加強(qiáng)血小板輸注; ly-30升高可輸注氨甲環(huán)酸。

5 結(jié)語

大出血和重要臟器損傷引起的循環(huán)功能衰竭是戰(zhàn)時死亡的首要原因。 在戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的各個階段, 均應(yīng)高度關(guān)注循環(huán)容量及循環(huán)功能的評估與救治, 強(qiáng)化對出血及損傷的控制, 加強(qiáng)相關(guān)研究及訓(xùn)練, 以提高戰(zhàn)創(chuàng)傷救治成功率。 麻醉科醫(yī)師在戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的各個階段均發(fā)揮著至關(guān)重要的作用, 故應(yīng)充分了解各類傷病員循環(huán)功能變化的病理生理特點, 熟練掌握病情評估以及相應(yīng)救治策略。 在此基礎(chǔ)上, 充分發(fā)揮其危重傷病員的救治水平, 不斷提升戰(zhàn)創(chuàng)傷的救治能力。