疫情防控的決策路徑

彭丹妮　李想俁

2月6日下午，一輛運(yùn)送醫(yī)療設(shè)備和工作人員的車輛抵達(dá)武漢火神山醫(yī)院。攝影/長江日?qǐng)?bào) 陳卓

1月8日晚，作為中國疾病預(yù)防控制中心（CDC）首席流行病學(xué)家，曾光突然接到國家衛(wèi)健委通知，要求他盡快去一趟武漢。次日早上7點(diǎn)，他就坐上了從北京飛往武漢的飛機(jī)。

因在武漢只待了一天，曾光沒有參與現(xiàn)場調(diào)查。在地方給包括他在內(nèi)的專家的匯報(bào)中，他聽到的是武漢市已經(jīng)隔離了多少人，密切接觸者中沒有出現(xiàn)感染者，感染者病癥不是太重，和季節(jié)性流感差不多……“我們得到的都是這樣的信息?！痹谙颉吨袊侣勚芸坊貞浧鹉谴谓?jīng)歷時(shí)，曾光拍著桌子問，“那時(shí)我哪知道還有個(gè)李文亮，還有張繼先？”

即便是基于這樣的信息，出于SARS時(shí)期的經(jīng)驗(yàn)，曾光還是建議當(dāng)?shù)匾迅腥菊咄耆綦x，疑似病人不但要收治進(jìn)醫(yī)院，還要一人一個(gè)單間，密切接觸者要集中隔離，這是防控要點(diǎn)。但在當(dāng)時(shí)，武漢并沒有采納這樣的措施。

距曾光的武漢之行一個(gè)半月之后，新型冠狀病毒肺炎疫情已呈蔓延全球之勢(shì)。

2月23日，中科院院士、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長陳國強(qiáng)、副院長江帆等人在《中國科學(xué)：生命科學(xué)》雜志發(fā)表了評(píng)述文章《新型冠狀病毒感染疫情下的思考》。文章指出，值得肯定的是， 此次疫情發(fā)生后， 科技工作者快速分離出新型冠狀病毒，并公布其基因序列，研發(fā)診斷試劑盒， 并及時(shí)向世界公布，獲得了包括WHO在內(nèi)的國內(nèi)外各方的好評(píng)。在疫情關(guān)鍵時(shí)期， 國家和各級(jí)地方政府有力應(yīng)對(duì)，并及時(shí)聽取專家意見，果斷采取措施，防止疫情輸入、擴(kuò)散和傳播。但是，我們必須反思疫情初期的應(yīng)對(duì)策略。

曾光說，流行病學(xué)是疾病預(yù)防控制的基本專業(yè)支持，它主要包括疾病監(jiān)測、疫情報(bào)告、現(xiàn)場調(diào)查，以及公共衛(wèi)生決策。曾光把流行病學(xué)看作一門“情報(bào)工作”。但現(xiàn)在，他感到專業(yè)人士與決策者之間的溝通渠道還不通暢，公共衛(wèi)生信息難以轉(zhuǎn)化為及時(shí)、有效的決策。多位專家指出，回溯此次疫情，尤其是早期階段，在監(jiān)測、鎖定傳染源等環(huán)節(jié)，在具體操作層面上還有許多可提升的空間。

?“首先要覺察到異樣”

在曾光去武漢的時(shí)候，國家衛(wèi)健委還派出了第二批專家組于1月8日抵漢，在當(dāng)?shù)卣{(diào)查指導(dǎo)防疫工作，直到1月15日。一位專家組成員向《中國新聞周刊》透露說，當(dāng)時(shí)，當(dāng)?shù)靥峁┙o專家組的資料有限，很難判斷出病毒有沒有人傳人的能力。他回憶說，1月11日，湖北省與武漢市兩級(jí)衛(wèi)健委在與國家衛(wèi)健委專家組召開會(huì)議時(shí)，還曾提供了一份人數(shù)有100多人的疑似病例名單。專家組曾一致建議，兩級(jí)衛(wèi)健委應(yīng)向社會(huì)公布疑似病例情況。但在12日，武漢市衛(wèi)健委的通報(bào)只重復(fù)了前日通報(bào)過的41例確診病例，并未公布疑似病例情況。對(duì)此，他們也很意外。

臨床醫(yī)生被感染，是疾病人傳人的敏感信號(hào)。據(jù)后來的媒體報(bào)道，1月1日至11日，武漢已有7名醫(yī)務(wù)人員感染。其中，武漢同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)生陸俊于1月7日就確診了新冠肺炎，在1月17日之前，一直在本院治療。上述專家直言，當(dāng)時(shí)，他們也走訪了武漢同濟(jì)，卻沒有人向他們提及該院醫(yī)務(wù)人員的感染情況。

中科院院士陳國強(qiáng)等人撰文指出，此次疫情發(fā)生早期， 臨床醫(yī)生從個(gè)案診治中已經(jīng)感覺到問題的嚴(yán)重性及人傳人的可能性，但是卻沒有一支專業(yè)高效的公共衛(wèi)生隊(duì)伍能夠在第一時(shí)間深入現(xiàn)場，進(jìn)行細(xì)致、縝密的流行病學(xué)調(diào)查和及時(shí)確診問題。

很多人都在質(zhì)疑“非典”之后建立的覆蓋全國的傳染病直報(bào)系統(tǒng)為何沒有發(fā)揮作用。對(duì)此，江蘇省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長、原江蘇省疾控中心主任、省衛(wèi)生廳副廳長汪華向《中國新聞周刊》指出，“實(shí)際上，這個(gè)直報(bào)系統(tǒng)并不負(fù)責(zé)發(fā)現(xiàn)新發(fā)傳染病?！?/p>

針對(duì)新發(fā)傳染病，2004年12月，中國對(duì)《傳染病防治法》進(jìn)行了修訂，在需要上報(bào)的傳染病范圍一項(xiàng)，增加了“或者發(fā)現(xiàn)其他傳染病暴發(fā)、流行以及突發(fā)原因不明的傳染病”內(nèi)容。新發(fā)傳染病可以通過直報(bào)系統(tǒng)下的子系統(tǒng)“突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告系統(tǒng)”上報(bào)。但問題是只有首先定義了什么樣的情況算公共衛(wèi)生事件，才能上報(bào)。對(duì)此，北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授、國家CDC首任主任李立明指出，修訂后的《傳染病防治法》對(duì)這些新發(fā)傳染病只有一句話，“就是說要報(bào)告，但是怎么報(bào)告沒有明確的規(guī)定?！彼?，1月20日國家規(guī)定新冠病毒肺炎為“乙類傳染病，按甲類管理”之后，每天就開始報(bào)告了。李立明說，“在這之前，沒有定性它是一個(gè)什么病、危害性如何，需要有專家評(píng)估與衛(wèi)生行政部門決策的過程?！倍鶕?jù)國家CDC官網(wǎng)消息，傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)對(duì)新冠肺炎作為法定傳染病的動(dòng)態(tài)監(jiān)測功能是2020年1月24日才上線的。

上世紀(jì)80年代以來中國歷次大規(guī)模疫情

注：2019年～2020年新型冠狀病毒統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)截至2020年2月25日12時(shí)。資訊來源：公開資料整理? 制圖：韓春燕

陳國強(qiáng)等人指出，早在2011年，中國CDC與美國CDC相關(guān)專家就已經(jīng)撰文，在總結(jié) 2003年SARS以來中國防控新發(fā)傳染病能力建設(shè)取得的成績的同時(shí)，更提出了中國在新發(fā)傳染病偵測能力上的顯著差距。

實(shí)際上，目前，在中國的疾控體系內(nèi)，能監(jiān)測傳染病的并非只有一個(gè)直報(bào)系統(tǒng)。原衛(wèi)生部從2004年起，要求在全國范圍內(nèi)開展不明原因肺炎（PUE）病例監(jiān)測，這是一個(gè)單獨(dú)的系統(tǒng)，不是由法律規(guī)定的。PUE與傳染病直報(bào)系統(tǒng)相聯(lián)。由CDC副主任馮子健指導(dǎo)、2017年發(fā)表的一篇碩士畢業(yè)論文《不明原因肺炎監(jiān)測系統(tǒng)評(píng)價(jià)》介紹說，PUE是一個(gè)依賴醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)生上報(bào)病例的被動(dòng)監(jiān)測系統(tǒng)，臨床醫(yī)生對(duì)該監(jiān)測系統(tǒng)的接受程度，直接影響病例報(bào)告質(zhì)量和效率。2013年，蘇皖等地暴發(fā)人感染禽流感H7N9疫情初期，絕大多數(shù)病例就是通過PUE發(fā)現(xiàn)的。然而，該論文指出，目前醫(yī)院內(nèi)有大量符合PUE定義的病例，但上報(bào)率低。

根據(jù)國家CDC、湖北省CDC等機(jī)構(gòu)1月29日發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的文章，2019年12月29日，武漢當(dāng)?shù)蒯t(yī)院通過PUE監(jiān)測系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)了最早報(bào)告的4個(gè)新冠肺炎病例。但實(shí)際上，根據(jù)中國CDC的回溯性分析，以發(fā)病日統(tǒng)計(jì)，2019年12月31日前已經(jīng)有104人感染，15人死亡。

“臨床醫(yī)生在接診時(shí)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病人，按要求本應(yīng)立即報(bào)告，但實(shí)際操作中沒人管。醫(yī)生都很忙，上報(bào)就意味著后續(xù)一系列登記填表、調(diào)查的工作要做，這對(duì)于他們是額外的負(fù)擔(dān)?！蓖羧A說，目前，發(fā)熱門診、不明原因肺炎監(jiān)測系統(tǒng)、流感監(jiān)測系統(tǒng)，都是彼此獨(dú)立的，因管理部門不同，分散在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理單項(xiàng)里面。

對(duì)此，多位公衛(wèi)專家表示，應(yīng)當(dāng)合并這些分散的監(jiān)測系統(tǒng)，建立一個(gè)統(tǒng)一的呼吸道疾病的監(jiān)測系統(tǒng)，同時(shí)打通臨床診斷、報(bào)告、治療與疫情防控各個(gè)環(huán)節(jié)。比如，能否在醫(yī)院的電子診療系統(tǒng)做一個(gè)改進(jìn)，當(dāng)醫(yī)生接診一個(gè)不明原因肺炎病人，不需要再另填表，只需在他的系統(tǒng)里點(diǎn)擊按鈕，這個(gè)病例就能發(fā)送到監(jiān)測系統(tǒng)里去。

2月18日深夜，工作中的武漢急救中心120調(diào)度員陳蕾。新冠肺炎疫情發(fā)生以來，武漢市急救中心工作量劇增，陳蕾每天晚8點(diǎn)至早8點(diǎn)工作不停歇。她的一個(gè)愿望是“等疫情結(jié)束，我要好好睡個(gè)覺！”攝影/長江日?qǐng)?bào) 陳亮

在此次疫情中，許多臨床醫(yī)生在早期就覺察到了異常，但由于缺乏明確的診斷，直報(bào)系統(tǒng)無法使用，只能層層人工上報(bào)。武漢市中心醫(yī)院急診科主任艾芬在接受《中國新聞周刊》采訪時(shí)就表示，2019年12月28日，她所在的急診科接診了4例和華南海鮮市場有關(guān)的發(fā)熱病人，在29日向醫(yī)院公共衛(wèi)生科作了上報(bào)。醫(yī)院公共衛(wèi)生科又上報(bào)給武漢市江漢區(qū)疾控中心。對(duì)方回復(fù)稱，湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院與武漢市紅十字會(huì)醫(yī)院此前也上報(bào)了類似病例。

另據(jù)媒體報(bào)道，靠近華南海鮮市場一家叫優(yōu)撫的二級(jí)醫(yī)院接收了多例不明原因發(fā)熱病人。1月10日左右，盡管醫(yī)院將集中發(fā)熱的情況報(bào)告給上級(jí)疾控部門，但對(duì)方并未馬上來醫(yī)院進(jìn)行調(diào)研。對(duì)此，香港中文大學(xué)流行病學(xué)榮休教授唐金陵就指出，應(yīng)當(dāng)重視一線臨床醫(yī)生的判斷。在未來改進(jìn)監(jiān)測系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮把臨床醫(yī)生的觀察與判斷納入進(jìn)去。

對(duì)于臨床醫(yī)生和疾控專家在疫情發(fā)生早期相互溝通、協(xié)作的關(guān)系，李立明以美國為例介紹說，美國每個(gè)醫(yī)院的急診科里面都配有CDC專家，他們的任務(wù)，就是在急診室隨時(shí)發(fā)現(xiàn)新的異常病例，建立起一種敏感度很高的疫情監(jiān)測系統(tǒng)。疾控專家與臨床醫(yī)生一起工作，這才叫真正的醫(yī)防結(jié)合。

陳國強(qiáng)等人指出，在3～4周防控初期的“誤判”，在很大程度上降低了公眾甚至是醫(yī)務(wù)工作者的警覺和防護(hù)意識(shí)，進(jìn)而加大了后階段疫情防控的難度。他們認(rèn)為，在疫情 發(fā)生的萌芽階段，地方政府在面對(duì)可能威脅人民群眾生命安全和身體健康的重大傳染病， 尤其是未知傳染病疫情時(shí)應(yīng)該及時(shí)傾聽和回應(yīng)專家意見， 并合理合情地向公眾報(bào)告， 賦予公眾知情權(quán)，既防止造成恐慌，也強(qiáng)化公眾的警覺和自我防護(hù)意識(shí)。與此同時(shí)，國家衛(wèi)生部門和疾病防疫部門應(yīng)該在“內(nèi)部知情期”就制定科學(xué)合理的防控預(yù)案，既要有最好的預(yù)期，也要做最壞的打算。

“寧可錯(cuò)殺一千，也不漏掉一個(gè)”

“當(dāng)覺察到異常以后，接下來要對(duì)疾病有正確的判斷。新發(fā)疾病早期不要等待診斷方法，可以根據(jù)癥狀判斷，有異常就應(yīng)及時(shí)采取社會(huì)行動(dòng)?！睆?fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院原院長、流行病學(xué)教授姜慶五說。

據(jù)財(cái)新報(bào)道，1月4日，武漢市衛(wèi)健委給當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的一次培訓(xùn)中，下發(fā)了《不明原因的病毒性肺炎診療方案（試行）》和《不明原因的病毒性肺炎入排標(biāo)準(zhǔn)》。其中，前者由衛(wèi)健委第一批專家組與湖北當(dāng)?shù)貙＜医M共同制定，而《入排標(biāo)準(zhǔn)》則由武漢市衛(wèi)健委編制。

相比之下，武漢市衛(wèi)健委編制的《入排標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)于確診條件更加嚴(yán)格，須同時(shí)具備臨床表征與流行病學(xué)史，即有華南海鮮市場的接觸史。但此后多個(gè)回溯性研究均表明，過分強(qiáng)調(diào)“華南海鮮市場接觸史”的流行病學(xué)特征，會(huì)漏掉許多病例。比如，據(jù)武漢金銀潭醫(yī)院副院長黃朝林等人在《柳葉刀》上發(fā)表的論文，該院最初收治的41例不明原因肺炎病例中，有14例沒有華南海鮮市場接觸史。國家CDC主任高福等人1月29日在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表的文章也顯示，在1月1日前發(fā)病的病例中，僅55%與華南海鮮市場相關(guān)。

2月24日，武漢一家醫(yī)院內(nèi)，護(hù)士正在整理新冠肺炎逝者的遺物。

對(duì)此，武漢金銀潭醫(yī)院院長張定宇告訴《中國新聞周刊》，疫情早期，專家都會(huì)把華南海鮮市場接觸史作為流行病學(xué)意義上很重要的依據(jù)，“沒有誰敢單憑一張CT片，或者一個(gè)血常規(guī)，就說這是什么病?，F(xiàn)在放射科醫(yī)生，只要拿到CT片，加上病人的癥狀，比如咳嗽比較多，咳痰比較少，都敢拍胸脯說就是新冠肺炎?！倍辔粚＜乙仓赋觯鹿谝咔楸┌l(fā)的時(shí)間，正好是流感及非典型性肺炎的流行季，也是很多呼吸道傳染病高發(fā)的季節(jié)，這些因素都使得鑒別診斷一個(gè)新的呼吸道傳染病變得更加困難。

但李立明指出，病例篩選的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，好處是抓得更準(zhǔn)一些，但其實(shí)這樣做是很危險(xiǎn)的?！盀榱税l(fā)現(xiàn)和控制傳染源，‘寧可錯(cuò)殺一千，也不漏掉一個(gè)是原則，所以要強(qiáng)調(diào)診斷方法的靈敏度要高一些，臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)可能應(yīng)該寬一點(diǎn)，以保證不漏掉任何一個(gè)可疑的傳染源”。

國家CDC副主任馮子健后來也對(duì)媒體承認(rèn)，因?yàn)槠蚋珳?zhǔn)的病例鎖定，對(duì)疫情判斷有保守的傾向?！斑@個(gè)過程中面臨的困難是沒有診斷試劑，當(dāng)有了檢測試劑之后，早期跡象也表明，剛開始用時(shí)，試劑對(duì)上呼吸道、下呼吸道標(biāo)本陽性檢出率比較低，我們不敢輕易排除掉。受這種早期的限制，我們下結(jié)論就非常謹(jǐn)慎?！?/p>

疫情發(fā)生一個(gè)多月以來，《新冠肺炎診療方案》前前后后已經(jīng)修訂過5次，出了6個(gè)版本，因?yàn)榇_定了病原體的存在，這些方案都要求新冠肺炎的確診條件之一為病原體檢測結(jié)果陽性。

復(fù)旦大學(xué)公衛(wèi)教授胡善聯(lián)指出，需要通過核酸檢測確診病人，初期核酸檢測試劑盒不足，對(duì)疫情防控造成了一定延誤?！安糠忠伤撇∪俗罱K應(yīng)該是確診的病人，由于檢測試劑供應(yīng)不夠，很多疑似病人沒有及時(shí)確診，也造成了一定的傳播?！?/p>

陳國強(qiáng)等人也指出，疫情暴發(fā)后，因流程尚不清晰，出現(xiàn)了符合資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)遲遲無法獲得檢測資質(zhì)，大量疑似病人積壓給臨床工作帶來巨大壓力，而疾控部門由于短時(shí)間研發(fā)生產(chǎn)的檢測試劑質(zhì)量“良莠不齊”，樣本采集標(biāo)準(zhǔn)化程度不高等問題難以將檢測權(quán)限下放。在這個(gè)過程中，雙方的溝通與協(xié)商機(jī)制在早期不夠健全，影響病毒感染者的早期篩查和確診，成為延誤診斷的“堰塞湖”。

核酸檢測的另一個(gè)大問題是“假陰性”高，即使對(duì)于已確診的病人陽性率也只有30%～50%。因此，第五版《診療方案》對(duì)湖北省內(nèi)的疑似病例不做流行病學(xué)史要求，并將肺部CT表現(xiàn)視為“臨床診斷”類別。診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整后，2月12日，湖北新冠肺炎病例激增了14840例，其中含臨床診斷病例13332例。

第五版診斷又回到了最初的臨床診斷。對(duì)此，姜慶五表示，“果斷地采取措施非常重要。一個(gè)新發(fā)傳染病不一定要等待病原清楚、診斷方法建立。還好我們現(xiàn)在有先進(jìn)技術(shù)，如果放到十幾年前，這樣的情況根本不可思議?！?/p>

香港中文大學(xué)流行病學(xué)榮休教授唐金陵也指出，和上次SARS一樣，媒體上傳播的消息，使公眾和決策者認(rèn)為，分離病毒以及研制檢測方法、治療方法和疫苗等工作是首要的工作。“我認(rèn)為這是完全錯(cuò)誤的，是本末倒置的做法。這些研究固然重要，但是對(duì)于控制迫在眉睫的傳染病，根本就來不及。”

他還舉例說，上次的SARS疫情就不是靠發(fā)現(xiàn)病毒來控制住的，至今也沒有有效的治療辦法，疫苗至今還是遙遙無期。成功控制SARS最終靠的是傳統(tǒng)的檢疫、隔離、消毒、通風(fēng)、個(gè)人防護(hù)等衛(wèi)生措施。如果SARS期間我們更早、更大地讓衛(wèi)生和疾控發(fā)揮作用，可能傳播的范圍會(huì)小得多，死的人會(huì)少得多，醫(yī)護(hù)人員的保護(hù)會(huì)好得多。

“如果決策者缺乏專業(yè)知識(shí)，專業(yè)人士的建議可能也是徒勞”

2019年12月31日，國家衛(wèi)健委第一批專家組抵達(dá)武漢。這一天，中國CDC應(yīng)急中心主任李群與同事們也趕到武漢，分三組對(duì)武漢金銀潭醫(yī)院的89例收治病人全部進(jìn)行了調(diào)查。他們的工作包括病例監(jiān)測、流行病學(xué)調(diào)查、密切接觸者管理等。據(jù)CDC官網(wǎng)信息，“隨著大量認(rèn)真細(xì)致的調(diào)查分析，相關(guān)調(diào)查研究和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告陸續(xù)提供到?jīng)Q策部門手中?！?/p>

CDC的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果如何，以及這些風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告對(duì)決策部門起到什么作用，這些情況至今仍不得而知。姜慶五說，從結(jié)果來看，當(dāng)時(shí)，沒有看到有流行病學(xué)或公共衛(wèi)生學(xué)專家出來發(fā)聲，病原學(xué)以外的事情沒有刻畫出來，比如只看到華南海鮮市場，但是當(dāng)時(shí)有一部分病人并非從海鮮市場獲得感染。

中疾控傳染病預(yù)防控制所病毒學(xué)家、復(fù)旦大學(xué)上海市公共衛(wèi)生臨床中心兼職教授張永振領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)于2019年12月26日收到來自武漢的不明原因發(fā)熱患者標(biāo)本一份。1月5日上午，他們從標(biāo)本中檢測出一種新型冠狀病毒，獲得了該病毒的全基因組序列。上海公衛(wèi)臨床中心在同日向國家衛(wèi)健委提交了一份病原學(xué)調(diào)查報(bào)告。報(bào)告指出：鑒于該病毒與造成SARS疫情的冠狀病毒同源，應(yīng)是經(jīng)呼吸道傳播，建議在公共場所采取相應(yīng)的防控措施以及在臨床救治中采用抗病毒治療。

武漢體育中心4300平方米的主體育館內(nèi)，設(shè)置近600張床位的“方艙醫(yī)院”。攝影/ 柯皓

但這份報(bào)告似乎并未起到什么作用。從第二天，即1月6日開始，到1月10日，武漢市衛(wèi)健委均未作疫情通報(bào)。與此形成對(duì)照的是，早至1月4日，香港特區(qū)政府便對(duì)不明原因肺炎啟動(dòng)了“嚴(yán)重”級(jí)別應(yīng)變，盡管當(dāng)時(shí)該地懷疑病例只有7例。

“是公共衛(wèi)生系統(tǒng)出問題了?！痹飧嬖V《中國新聞周刊》，“不是流行學(xué)調(diào)查沒調(diào)查好，也不是病毒不該研究，也不是不該發(fā)論文。這些信息都報(bào)上去了，怎么及時(shí)轉(zhuǎn)化成防控行動(dòng)？現(xiàn)在的新冠疫情防控，還不是一個(gè)應(yīng)急的戰(zhàn)時(shí)體制，就像打仗，有情報(bào)部、參謀部、司令部，情報(bào)信息迅速到參謀部去研判，參謀部給出建議以后，司令部馬上就拍板，應(yīng)該是這么一個(gè)體制。”

美國加州大學(xué)洛杉磯分校公共衛(wèi)生學(xué)院副院長、流行病學(xué)資深終身教授張作風(fēng)回憶說，2003年SARS的成功防治，得益于當(dāng)時(shí)有很多流行病學(xué)專家和疾控專家獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策。

然而，一位疾控專家認(rèn)為，社會(huì)仍未從過去的教訓(xùn)中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。SARS期間，作為防控顧問，他能直接參與研判，得出的結(jié)論或者建議很快地轉(zhuǎn)化為防控行動(dòng)。而現(xiàn)在，省疾控中心的調(diào)查結(jié)果要向省衛(wèi)生廳報(bào)告，市、區(qū)、縣疾控向各級(jí)衛(wèi)健委報(bào)告，衛(wèi)生行政部門要向政府報(bào)告?！敖?jīng)過一層一層上報(bào)，效率就沒了，而且真正報(bào)上去的信息可能也走樣了?！?/p>

陳國強(qiáng)等人則指出，地區(qū)決策者是公共衛(wèi)生事件中的指揮主體，需要第一時(shí)間組織專家團(tuán)隊(duì)提供決策建議。武漢作為國內(nèi)臨床醫(yī)療、公共衛(wèi)生及病毒研究最豪華的專業(yè)陣容所在地，此次專業(yè)團(tuán)隊(duì)在當(dāng)?shù)卣缙谝咔榕袛嗉皯?yīng)對(duì)決策過程中的作用似乎沒有得到最大發(fā)揮， 是需要深入思考與反省的。

曾光說，如果決策者缺乏專業(yè)知識(shí)，專業(yè)人士的建議可能也是徒勞。此次各地因新冠抗疫不力被問責(zé)或者免職的衛(wèi)健系統(tǒng)官員，大多不具備醫(yī)療或者衛(wèi)生管理專業(yè)背景。姜慶五表示，“很多地方的衛(wèi)健委，一把手、二把手都沒有醫(yī)學(xué)背景，也沒有公共衛(wèi)生教育背景，這是我很吃驚的，因?yàn)檫@是一個(gè)需要強(qiáng)有力的專業(yè)知識(shí)支撐的崗位。湖北疫情早期的各種問題，都與這種‘不是專業(yè)的人卻在做專業(yè)的事的現(xiàn)象有一定關(guān)系。”

李立明強(qiáng)調(diào)，基本的公衛(wèi)知識(shí)和觀念非常重要?！昂粑纻魅静?，怎么可能不出現(xiàn)人傳人？只是時(shí)間早晚的問題，不應(yīng)該出現(xiàn)‘有限的人傳人這種說法。如果全社會(huì)都有一些基本共識(shí)，早期防控不應(yīng)該是這樣?！?/p>

1月19日，曾光與中國工程院院士鐘南山等人一起，以國家衛(wèi)健委高級(jí)別專家組成員的身份再赴武漢。1月20日晚，鐘南山在與央視的直播連線中，肯定了新型冠狀病毒存在人傳人的現(xiàn)象，并稱有14名醫(yī)務(wù)人員在護(hù)理一名患者過程中被感染。疫情防控由此迎來轉(zhuǎn)折點(diǎn)。

在當(dāng)天下午的發(fā)布會(huì)上，曾光公開呼吁，春節(jié)期間減少人群流動(dòng)，能不到武漢去就不去，武漢人能不出來就不出來，“這不是官方號(hào)召，是我們專家組的建議?！?h3>只有中國有條件實(shí)施“圍堵策略”

陳國強(qiáng)等人指出，由于疫情防控早期的預(yù)案是缺失的，疫情防控早期存在的問題是造成后階段花費(fèi)巨大成本、舉全國之力抗疫的重要原因之一。1月23日，以武漢封城為標(biāo)志，一場史無前例的新冠病毒狙擊戰(zhàn)正式拉開帷幕。

中疾控傳染病預(yù)防控制處研究員馮錄召等人在《我國新型冠狀病毒肺炎疫情早期圍堵策略概述》一文中，將此次中國采取的防控措施總結(jié)為“圍堵策略”，即在限定的地理范圍內(nèi)，采用醫(yī)學(xué)和非醫(yī)學(xué)如區(qū)域封鎖、停學(xué)停工等措施，迅速阻斷疫情傳播。文章指出，圍堵策略降低了除武漢外中國其他地區(qū)出現(xiàn)社區(qū)持續(xù)傳播的風(fēng)險(xiǎn)，但也對(duì)武漢等疫情較重地區(qū)的人民生活和社會(huì)生產(chǎn)造成了一定影響，經(jīng)濟(jì)和社會(huì)成本巨大。

陳國強(qiáng)等人指出，在武漢保衛(wèi)戰(zhàn)中，疫情發(fā)展過程中應(yīng)急啟動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分區(qū)診療、全面隔離確診與疑似病例、有效切斷傳播途徑的舉措顯得力不從心。一方面， 傳染病醫(yī)療資源儲(chǔ)備不足問題突顯，以武漢市為例，戶籍人口及常住人口共1400萬， 而專門的傳染病醫(yī)院僅金銀潭醫(yī)院和肺科醫(yī)院兩所，床位共900余張，平均下來0.64床/萬人，遠(yuǎn)低于我國傳染病醫(yī)院床位數(shù)按城市非農(nóng)業(yè)人口1.2～1.5床/萬人的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。與此同時(shí)，武漢市綜合性醫(yī)院內(nèi)傳染科體量非常有限，更缺少可在突發(fā)情況下快速改變用途，“平戰(zhàn)結(jié)合”的感染病房。疫情防控戰(zhàn)一旦打響， 醫(yī)政管理部門難以在第一時(shí)間組建有效的防控“預(yù)備隊(duì)”。實(shí)際上， 中國其他多數(shù)城市和地區(qū)也面臨同樣的問題。

封城也帶來了新的問題。在武漢，超千萬人口的九省通衢之地突然被掐斷與外地聯(lián)系，讓當(dāng)?shù)匚镔Y、生活、就醫(yī)等問題面臨極大考驗(yàn)?！皢渭兎獬鞘沁h(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，應(yīng)該在封城前要做好充分的準(zhǔn)備，封城后跟進(jìn)相應(yīng)預(yù)防措施。”張作風(fēng)說。

不過，馮錄召等人認(rèn)為，盡管世衛(wèi)組織在大流感防控中曾提出類似的策略，但在許多國家是難以實(shí)施的。中國在應(yīng)對(duì)新發(fā)傳染病時(shí)，有政府指導(dǎo)下的多部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、群眾積極響應(yīng)以及2003年“非典”和2009年甲型流感大流行應(yīng)對(duì)經(jīng)驗(yàn)，因此具備實(shí)施圍堵策略的優(yōu)勢(shì)。

姜慶五也表示，通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在看到的新發(fā)病例高峰也就是拐點(diǎn)，是封城以后帶來的效應(yīng)，如果不采取封城，現(xiàn)在可能還是另外一種局面。拐點(diǎn)和封城的時(shí)間，從流行病學(xué)上來說是吻合的。

在傳染源的管理上，盡管此前已經(jīng)有諸多專業(yè)人士呼吁對(duì)病人進(jìn)行分層管理，隔離疑似病人，但直到2月1日，武漢才邁出實(shí)質(zhì)一步。當(dāng)天，武漢市新冠肺炎防控指揮部發(fā)出緊急通知，要求各區(qū)指揮部，在2日12點(diǎn)前，完成對(duì)新冠肺炎確診、疑似、發(fā)熱及密切接觸者“四類人員”的集中收治和隔離工作。其中最重要的措施是方艙醫(yī)院的建設(shè)。

但一位公衛(wèi)專家認(rèn)為，方艙醫(yī)院應(yīng)用在野戰(zhàn)、自然災(zāi)害等場景中，優(yōu)勢(shì)很明顯。但是由于傳染病傳播途徑非常多元，這樣把輕癥患者集中起來，可能存在二次感染的風(fēng)險(xiǎn)?！胺脚撫t(yī)院病床之間的距離非常小，所有人都共用衛(wèi)生間與盥洗臺(tái)，這并不理想?！绷硪晃粚I(yè)人士表示。

而在湖北省以外的地方，通過調(diào)動(dòng)全社會(huì)力量和資源，阻斷一切不必要的人員流動(dòng)，李立明表示，形勢(shì)在趨向樂觀，但仍需警惕，以防反彈。

2月24日，中國-世界衛(wèi)生組織新型冠狀病毒肺炎聯(lián)合專家考察組外方組長、世界衛(wèi)生組織總干事高級(jí)顧問布魯斯·艾爾沃德在對(duì)中國所采取的措施進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)說，面對(duì)一種未為人知的新型病毒，中國采取了恢弘、靈活和積極的防控措施。

艾爾沃德對(duì)中國防控策略的轉(zhuǎn)化過程評(píng)價(jià)說，中國從最初采取的比較整齊劃一的方法，慢慢地轉(zhuǎn)變到基于科學(xué)的、以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向的管理方法。他認(rèn)為，這樣的成績來之不易，“因?yàn)檫@些流行病學(xué)的曲線，其背后在每一條線上都是一個(gè)了不起的政策決定?！?/p>

對(duì)于中國采取的封城之類的圍堵策略，艾爾沃德認(rèn)為，“這些做法相當(dāng)現(xiàn)代，目的是為了迅速地找到每一個(gè)感染者，窮盡式地追蹤到密切接觸者并進(jìn)行隔離?！薄霸谶@樣的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的情況下是可以凝聚起民眾的力量的。”

在目前情況下，美國對(duì)外關(guān)系委員會(huì)全球衛(wèi)生高級(jí)研究員黃嚴(yán)忠指出，根據(jù)疫情的變化，政府宜盡早制定方案，選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)，以減輕損失策略代替圍堵策略，換句話說，應(yīng)更多地側(cè)重于救治重癥患者和高危人群，而不再將主要精力放在找到感染者及其密切接觸者上。

曾光認(rèn)為，接下來的防控要在動(dòng)態(tài)環(huán)境中及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人，及時(shí)調(diào)整策略。醫(yī)院不能一直處在停診狀態(tài)，在北京這樣的大城市，可能因?yàn)橥Ｔ\造成的損失要超過新冠肺炎帶來的損失?，F(xiàn)在有些措施，例如在社區(qū)里，如果發(fā)現(xiàn)某個(gè)樓棟有感染者，就封閉共同使用電梯的這個(gè)單元，這都是可商榷的，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)線索指導(dǎo)精確防控，這樣才有利于下一步復(fù)工、復(fù)學(xué)。

全國新冠病毒專家組成員、北京大學(xué)中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心主任劉國恩也指出，接下來地方應(yīng)根據(jù)本地疫情，在復(fù)工和防控之間找到更好的平衡關(guān)系，不要讓沒有必要的管制措施產(chǎn)生的社會(huì)經(jīng)濟(jì)次生代價(jià)超過疫情本身。