武一帆 王德平 于晶 連續(xù) 袁夢 郭長秀

[摘要] 目的 探討不同性別超重T2DM患者的血糖波動(dòng)與體脂率的關(guān)系。 方法 收集2018年9月～2019年10月于牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的100例超重T2DM患者，其中男57例，女43例，BMI 24～28 kg/m2，采用自我血糖監(jiān)測方法評(píng)估血糖波動(dòng)，利用相關(guān)和線性回歸方法分析不同性別患者的血糖波動(dòng)指標(biāo)與體脂率的關(guān)系。 結(jié)果 男性SDBG與PBF、LDL-C呈獨(dú)立正相關(guān)（P<0.05）;PPGE與PBF呈獨(dú)立正相關(guān)（P<0.05），與HDL-C呈獨(dú)立負(fù)相關(guān)（P<0.05）;LAGE與LDL-C呈獨(dú)立正相關(guān)（P<0.05）。女性患者SDBG、PPGE與PBF呈獨(dú)立正相關(guān)（P<0.05）。 結(jié)論 在超重2型糖尿病男性及女性患者中，血糖波動(dòng)與PBF呈獨(dú)立正相關(guān);另外，在男性患者中，血糖波動(dòng)指標(biāo)也與HDL-C呈獨(dú)立負(fù)相關(guān)，與LDL-C呈獨(dú)立正相關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 超重;2型糖尿病;體脂率;血糖波動(dòng)

[中圖分類號(hào)] R587.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）34-0055-05

[Abstract] Objective To explore the relationship between blood glucose fluctuation and body fat rate in overweight T2DM patients of different genders. Methods A total of 100 overweight T2DM patients who were hospitalized in the Endocrinology Department of Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical College from September 2018 to October 2019 were collected， including 57 males and 43 females， with BMI ranging from 24 to 28 kg/m2. Self-blood glucose monitoring method was used to evaluate blood glucose fluctuations. The correlation and linear regression methods were used to analyze the relationship between blood glucose fluctuation indicators and body fat rates in patients of different genders. Results Male SDBG was independently positively correlated with PBF and LDL-C（P<0.05）. PPGE was independently positively correlated with PBF（P<0.05）， and independently negatively correlated with HDL-C（P<0.05）. LAGE was independently positively correlated with LDL-C（P<0.05）. SDBG and PPGE of female patients were independently positively correlated with PBF（P<0.05）. Conclusion In overweight male and female patients with type 2 diabetes disease， body blood glucose fluctuations are independently positively correlated with PBF. In addition， blood glucose fluctuations in male patients are also independently negatively correlated with HDL-C and independently positively correlated with LDL-C.

[Key words] Overweight; Type 2 diabetes; Body fat rate; Blood glucose fluctuation

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和飲食結(jié)構(gòu)的改變，近10年我國糖尿病患病率（Diabetes mellitus，DM）呈逐漸上升趨勢，從1980年的0.67%DM患病率上升至2013年的10.4%，且超重的2型糖尿?。═ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患病率也呈上升趨勢[1]。臨床上衡量肥胖標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)世界衛(wèi)生組織（Word health orgonization，WHO）提出的體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI），但BMI不能發(fā)現(xiàn)隱性肥胖，對(duì)肥胖的定義不準(zhǔn)確，目前公認(rèn)體脂率（Percent body fat，PBF）在識(shí)別和衡量肥胖上優(yōu)于BMI[2]。PBF水平越高代表體脂含量越多，越來越多的研究表明，過多的脂肪積聚可導(dǎo)致空腹高胰島素水平、餐后胰島分泌高峰延遲及周身組織對(duì)胰島素的敏感性降低，使T2DM患病風(fēng)險(xiǎn)增加[3-4]，但PBF與血糖波動(dòng)的關(guān)系尚不清楚。目前在T2DM患者中超重所占比例明顯增加，以往臨床只關(guān)注其血糖控制情況，卻很少關(guān)注血糖波動(dòng)的情況。因此，本研究選取超重T2DM患者作為研究對(duì)象，分析PBF與血糖波動(dòng)的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月～2019年10月就診于牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院內(nèi)分泌科的100例超重T2DM患者作為研究對(duì)象，其中男57例，女43例。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）T2DM，符合2017年中國糖尿病防治指南者[1]。（2）未使用任何降降糖藥物治療者;（3）年齡18～70歲者;（4）肝腎功能未見異常者;（5）BMI 24～28 kg/m2者。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）糖尿病酮癥酸中毒或高滲高血糖綜合征等糖尿病急性并發(fā)癥者;（2）急性感染、外傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)者;（3）急性腦血管疾病、癲癇、精神系統(tǒng)疾病者;（4）全身性疾病包括嚴(yán)重心血管疾病、惡性腫瘤、慢性或急性胰腺炎、甲狀腺功能疾病、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥或其他內(nèi)分泌疾病者;（6）使用抗癲癇、抗抑郁、糖皮質(zhì)激素類等影響血糖代謝的藥物者;（5）孕婦、哺乳期;（6）1型糖尿病或其他特殊類型的糖尿病者。本研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

選擇自我血糖監(jiān)測（Self-monitored blood glucose，SMBG）的方法對(duì)所有研究對(duì)象在入院第2天開始行7次指尖血糖監(jiān)測，包括早餐前1 h、早餐后2 h、午餐前1 h、午餐后2 h、晚餐前1 h、晚餐后2 h、睡前（22：00），連續(xù)監(jiān)測2 d。本實(shí)驗(yàn)采用羅氏血糖儀（型號(hào)：卓越精采型）進(jìn)行血糖監(jiān)測，而后根據(jù)血糖值計(jì)算血糖波動(dòng)指標(biāo)，包括血糖水平標(biāo)準(zhǔn)差（Standard deviation of blood glucose，SDBG）、餐后血糖波動(dòng)幅度（Postprandial glucose excursion，PPGE）、最大血糖波動(dòng)幅度（Large amplitude of glucose excursions，LAGE）。具體計(jì)算方法參照2017年《糖尿病患者血糖波動(dòng)管理專家共識(shí)》[6]。SDBG為7：00血糖值與平均血糖值的均方差;PPGE為三餐后2 h血糖與餐前血糖之差的絕對(duì)值和的均數(shù);LAGE為7：00指尖血糖最高血值與最低值之差。

1.3 觀察指標(biāo)

分別分析SDBG、PPGE、LAGE與PBF、性別、年齡、收縮壓（Systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（Diastolic blood pressure，DBP）、空腹血糖（Fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、血清總膽固醇（Total cholesterol，TC）、三酰甘油（Triglycerides，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（High density cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（Low density cholesterol，LDL-C）、尿酸（Uric acid，UA）、空腹C肽和糖化血紅蛋白（Glycated hemoglobin A1c，HbA1c）的相關(guān)性。其中PBF[7]=1.20×BMI+0.23×年齡-10.8×性別-5.4（男性=1，女性=0），以%表示。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)分析均使用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，其中計(jì)量資料以（x±s）表示，采用成組t檢驗(yàn)對(duì)男女基本資料進(jìn)行比較;采用Pearson或Spearman分析男性和女性患者的血糖波動(dòng)指標(biāo)（SDBG、PPGE、LAGE）與PBF、年齡、BMI、空腹C肽、FBG、HbA1c、TC、TG等臨床指標(biāo)的相關(guān)性;而后將影響血糖波動(dòng)指標(biāo)（SDBG、PPGE、LAGE）的自變量納入多元線性回歸方程進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別臨床資料比較

兩組年齡、BMI、SBP、DBP臨床基本特征比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），HDL-C、LDL-C、TC、TG、FBG、空腹C肽、HbA1c水平兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），SDBG、PPGE、LAGE組間比較，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），女性患者PBF明顯高于男性患者（P<0.05），而男性UA高于女性患者（P<0.05）。見表1。

2.2 男性患者血糖波動(dòng)指標(biāo)與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

Pearson或Spearman相關(guān)分析顯示，男性患者SDBG與年齡（r=0.268，P<0.05）、BMI（r=0.348，P<0.01）、PBF（r=0.452，P<0.01）、LDL-C（r=0.302，P<0.05）呈正相關(guān);PPGE與PBF呈正相關(guān)（r=0.275，P<0.05），與HDL-C呈負(fù)相關(guān)（r=-0.278，P<0.05）;LAGE與LDL-C（r=0.347，P<0.05）呈正相關(guān)。女性患者SDBG與BMI、PBF呈正相關(guān)（r=0.337，0.460;P<0.05）;PPGE與PBF呈正相關(guān)（r=0.444，P<0.05）。見表2。

2.3 男性患者血糖波動(dòng)指標(biāo)與相關(guān)因素的多元線性回歸分析

以SDBG為因變量，以年齡、BMI、PBF和LDL-C為自變量，因BMI、PBF、年齡之間存在顯著相關(guān)，因此采用多元線性逐步回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、BMI未進(jìn)入回歸方程中，最終PBF、LDL-C與SDBG呈獨(dú)立正相關(guān)（P<0.05），其中PBF對(duì)SDBG影響更顯著。以PPGE為因變量，PBF、HDL-C為自變量，多元線性逐步回歸分析結(jié)果顯示，PBF與PPGE呈獨(dú)立正相關(guān)（P<0.05），HDL-C與PPGE呈獨(dú)立負(fù)相關(guān)（P<0.05）。以LAGE為因變量，PBF、LDL-C為自變量，多元線性逐步回歸分析結(jié)果顯示，PBF與LAGE無相關(guān)性（P>0.05），而與LDL-C呈獨(dú)立正相關(guān)（P<0.05）。見表3。

2.4 女性患者血糖波動(dòng)指標(biāo)與相關(guān)因素的多元線性回歸分析

以SDBG為因變量，以BMI、PBF為自變量，雖然上述Pearson分析顯示，BMI與SDBG呈正相關(guān)，但因PBF與BMI存在相關(guān)性，因此多元線性逐步回歸方程中剔除了影響SDBG不顯著的因素，分析結(jié)果顯示，僅PBF與SDBG呈獨(dú)立正相關(guān)（P<0.05）;以PPGE為因變量，PBF為自變量，回歸分析結(jié)果顯示，PBF與PPGE呈獨(dú)立正相關(guān)（P<0.05）。見表4。

3 討論

血糖管理在T2DM中的治療起著至關(guān)重要的作用，而血糖管理不僅是關(guān)注HbA1c水平的達(dá)標(biāo)，同時(shí)也需要關(guān)注短期血糖變化，這是因?yàn)檠遣▌?dòng)能夠增加糖尿病患者慢性并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。其機(jī)制可能是血糖波動(dòng)通過增強(qiáng)蛋白激酶C的活性，進(jìn)而激活氧化應(yīng)激反應(yīng)和促使內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，最終加速糖尿病并發(fā)癥發(fā)生[10]。臨床研究表明，血糖波動(dòng)顯著增加T2DM患者的微血管并發(fā)癥和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。PBF是反映人體脂肪含量常用指標(biāo)，目前研究認(rèn)為，隨著PBF升高，糖尿病患者的HbA1c也隨之升高[13]，但其對(duì)血糖波動(dòng)的影響尚不清楚。

本研究在血糖波動(dòng)相關(guān)因素的研究中發(fā)現(xiàn)，男性和女性患者的PBF均與SDBG、PPGE呈正相關(guān)，與LAGE無相關(guān)。因此，無論男性還是女性超重的T2DM患者，隨著PBF的升高，血糖波動(dòng)呈升高趨勢。本研究認(rèn)為，PBF增加血糖波動(dòng)可能與下列因素有關(guān)：（1）高PBF通過加重胰島素抵抗[14]及損傷胰島β細(xì)胞功能[15]而加重血糖波動(dòng)。高PBF患者其體內(nèi)過多的脂肪組織在分解過程中產(chǎn)生了大量的炎癥因子，如腫瘤壞死因子-α、抵抗素和白介素-6等，通過阻斷骨骼肌內(nèi)胰島素信號(hào)的傳導(dǎo)，導(dǎo)致了胰島素抵抗[16];另外，高PBF患者的脂肪動(dòng)員增加，使得血液循環(huán)中游離脂肪酸增高，在肌細(xì)胞、肝細(xì)胞和胰島β細(xì)胞內(nèi)沉積抑制了胰島素信號(hào)的傳導(dǎo)，導(dǎo)致胰島素作用的靶器官對(duì)胰島素的敏感性降低[17]，還促使體內(nèi)氧化應(yīng)激損害胰島β細(xì)胞功能，使得胰島素的發(fā)揮降糖作用減弱[15]。（2）酸性α1-糖蛋白增高。最新研究顯示[18]，女性T2DM患者脂肪細(xì)胞產(chǎn)生的酸性α1-糖蛋白參與了糖代謝，其水平與平均血糖水平和血糖波動(dòng)的參數(shù)呈正相關(guān)，因?yàn)槌睾头逝值腡2DM患者脂肪細(xì)胞產(chǎn)生了更多的酸性α1-糖蛋白，從而加重血糖波動(dòng)。

在本研究中，除了PBF與血糖波動(dòng)有關(guān)之外，還存在其他相關(guān)因素：（1）BMI：研究表明[19]，在低BMI的T2DM患者中，BMI越低，血糖波動(dòng)越大，兩者呈負(fù)相關(guān)，其原因可能是低BMI的T2DM患者胰島β細(xì)胞處于失代償晚期，其數(shù)量極度減少導(dǎo)致胰島功能障礙，從而加重T2DM患者的血糖波動(dòng)。然而，本研究在超重T2DM患者中發(fā)現(xiàn)BMI與SDBG呈正相關(guān)，與上述報(bào)道不一致，這可能是由于本研究人群主要表現(xiàn)為胰島素抵抗，而非胰島β細(xì)胞功能衰竭。隨后，將BMI納入SDBG的多元回歸方程中，發(fā)現(xiàn)男性和女性患者的SDBG雖然受到BMI的影響，但較PBF不顯著，提示超重T2DM患者血糖波動(dòng)更易受到體內(nèi)脂肪含量的影響，而非整體BMI。（2）HDL-C、LDL-C：本研究在超重的男性患者中發(fā)現(xiàn)，血糖波動(dòng)與HDL-C呈獨(dú)立負(fù)相關(guān)，與LDL-C呈獨(dú)立正相關(guān)，這與既往研究結(jié)果不一致[20]。目前關(guān)于HDL-C、LDL-C與血糖波動(dòng)相關(guān)性的機(jī)制研究尚不清楚，但有研究指出，HDL-C與胰島素敏感性呈正相關(guān)，隨著血漿HDL-C水平增加，膽固醇在胰島素敏感組織中的沉積減少，從而減少組織的炎癥反應(yīng)，使得胰島素抵抗減弱[21];另外有研究表明，LDL-C與胰島素抵抗呈正相關(guān)[22]。故本研究猜測HDL-C、LDL-C可能通過改變胰島素抵抗影響血糖的波動(dòng)，但這需要今后進(jìn)一步的研究。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)雖然女性患者的PBF遠(yuǎn)高于男性患者，但男性和女性患者的血糖波動(dòng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因尚不清楚。本研究懷疑導(dǎo)致這種情況的原因可能與女性患者體內(nèi)的一定雌激素水平有關(guān)，因其改善了血糖代謝及胰島素抵抗[23-25]，從而降低了血糖波動(dòng)。

綜上所述，本研究中觀察到超重的T2DM患者PBF與血糖波動(dòng)呈正相關(guān)。因此，本研究推斷通過有效的耐力運(yùn)動(dòng)和改善飲食結(jié)構(gòu)使得脂肪含量減少和肌肉含量增加、降低體脂率來改善血糖波動(dòng)尤為重要。

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（收稿日期：2020-07-09）