李明哲 左鐵成 李陽

[摘要] 1例診斷為心功能Ⅳ級(jí) 紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York heart association，NYHA）分級(jí)、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的女性患者，在強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管、改善心室重構(gòu)等藥物治療基礎(chǔ)上，接受心臟再同步化治療（CRT）。術(shù)后心電圖QRS波群時(shí)限由165 ms縮短至130 ms。隨訪3年，心臟超聲顯示：左心房內(nèi)徑（Left atrial diameter，LAD）由47 mm縮小至31 mm，左室舒張末內(nèi)徑（Left ventricular end diastolic diameter，LVEDd）由66 mm縮小至43 mm，左室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）由14%升高至66%?；颊呷粘；顒?dòng)無心悸、氣短。術(shù)后2周發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)背部皮膚大面積放射性損傷，經(jīng)清除壞死皮膚，凡士林油紗布包扎，定期換藥等治療后，放射性皮膚損傷逐漸愈合。

[關(guān)鍵詞] 心功能Ⅳ級(jí);心臟再同步化治療;超反應(yīng);放射性皮膚損傷

[中圖分類號(hào)] R541.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）34-0145-04

[Abstract] A female patient， with complete left bundle branch block， diagnosed as New York Heart Association （NYHA） grade Ⅳ and was treated with cardiac resynchronization therapy（CRT） on the basis of cardiac strengthen， diuretic therapy， cardiovascular expanding and improvement of ventricular remodeling. The QRS complex duration of ECG was shortened from 165 ms to 130 ms after operation. It was shown by the follow-up for 3 years that left atrial diameter（LAD） was decreased from 47 mm to 31 mm， left ventricular end diastolic diameter（LVEDd） was decreased from 66 mm to 43 mm， and left ventricular ejection fraction（LVEF） was increased from 14% to 66%. There were no palpitations and shortness of breath in patients' daily activities. Two weeks after operation， a large area of radiation injury was discovered on the right back skin of the patient. After necrotic skin was removed， petrolatum gauze was bandaged， and dressing was changed regularly， the radiation induced skin injury was healed gradually after treatment.

[Key words] Cardiac function grade Ⅳ; Cardiac resynchronization therapy; Hyperreaction; Radiation skin injury

研究資料顯示，心臟再同步化治療（Cardiac resynchronization therapy，CRT）能顯著改善中至重度心力衰竭患者的預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量[1-2]。在有反應(yīng)的患者中，部分患者接受CRT治療后的隨訪期間心臟結(jié)構(gòu)與功能恢復(fù)到接近正常，該部分患者稱為超反應(yīng)者（Super-responders，SR）。現(xiàn)介紹四平市中心人民醫(yī)院心血管內(nèi)二科1例CRT術(shù)后超反應(yīng)并放射性皮膚損傷的患者，經(jīng)過3年隨訪，患者臨床癥狀顯著改善，心功能恢復(fù)，左室結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)基本正常，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，62歲，因“心悸、氣短20 d，加重伴不能平臥1周”于2016年5月17日收治于四平市中心人民醫(yī)院心血管內(nèi)二科。否認(rèn)高血壓、糖尿病史，無吸煙、飲酒史。入院時(shí)血壓120/76 mmHg。自主體位，心界明顯向左擴(kuò)大，心率98次/min，律齊，未聞及雜音及心包摩擦音，右肺底部少許濕性啰音。肝脾未觸及。心電圖：竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS時(shí)限165 ms（圖1A）。心臟超聲：左心增大，室壁運(yùn)動(dòng)幅度彌漫性減低，左心房內(nèi)徑（LAD）47 mm，左室舒張末內(nèi)徑（LVEDd）66 mm，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）14%。診斷：心功能Ⅳ級(jí)（NYHA分級(jí)） 心律失常 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。

入院后給予呋塞米、螺內(nèi)酯、依那普利、美托洛爾、地高辛等藥物治療，患者癥狀明顯緩解，靜息時(shí)無心悸、氣短，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。于2016年5月31日行心臟同步化治療（CRT），左室電極置于左室側(cè)靜脈，右室電極置入右室間隔部（圖2）。手術(shù)共用時(shí)約5 h。術(shù)后復(fù)查心電圖，QRS波群時(shí)限縮短至130 ms（圖1B）。2016年6月14日發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)背部皮膚大面積放射性損傷，范圍約25 cm×15 cm。經(jīng)放療科醫(yī)生會(huì)診，應(yīng)用金因肽（外用重組人表皮生長因子衍生物）噴液噴濕患處，損傷未減輕，甚至有發(fā)生感染的趨勢。燒傷科醫(yī)生清除壞死表皮，予凡士林油紗布包扎，定期換藥，皮膚逐漸愈合，現(xiàn)在仍遺留皮膚色素沉著。術(shù)后患者繼續(xù)口服上述藥物，無心悸、氣短發(fā)作。門診隨訪，每次應(yīng)用程控儀自動(dòng)優(yōu)化房室（Atrioventricular，AV）及室間（Intervalinterventricular，VV）間期，觀察心臟超聲各參數(shù)變化（表1），胸片顯示心胸比例逐漸縮小（封三圖6）。

2討論

該患者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)左心已明顯擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)顯著降低，合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS波寬度達(dá)到165 ms，符合2013年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European society of cardiology，ESC）制訂的CRT植入治療Ⅰ類適應(yīng)證[3]，這是患者出現(xiàn)超反應(yīng)的前提條件。但并不是所有Ⅰ類適應(yīng)證患者，在植入CRT治療后均會(huì)出現(xiàn)超反應(yīng)。目前CRT治療現(xiàn)狀是CRT術(shù)后約30%患者對(duì)CRT無反應(yīng)，且40%～50%的患者不能逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)[4]。接受CRT治療的患者中，有一部分患者術(shù)后LVEF接近正常，甚至恢復(fù)正常，稱為CRT“超反應(yīng)”，超反應(yīng)患者預(yù)后明顯優(yōu)于非超反應(yīng)患者[5-6]。有學(xué)者報(bào)道，左束支阻滯性心肌病在植入CRT治療后多會(huì)獲得超反應(yīng)[7]，該患者能否診斷此病，因缺乏臨床證據(jù)無法確定。

該患者獲得超反應(yīng)的另一個(gè)因素就是電極植入部位，其左心室電極經(jīng)冠狀靜脈竇放置在左心室側(cè)靜脈，左前斜位顯示在左心室游離壁（圖2A），右前斜位顯示遠(yuǎn)離心尖部而靠近基底部（圖2B）。從圖像可見，放棄了初始已到達(dá)的靠近心尖的部位（圖2C），因?yàn)榇罅垦芯拷Y(jié)果顯示，左室電極植入在心尖部將使CRT反應(yīng)性下降[8-10]。受限于血管條件和心臟結(jié)構(gòu)，并非所有的左心室電極都能放置于理想位置，甚至部分病例植入失敗，這也是再同步治療無反應(yīng)的一個(gè)重要原因。右心室電極位置也很重要，而且要與左心室電極的位置相配合，目前多數(shù)研究結(jié)果提示，左、右心室電極導(dǎo)線之間的空間距離越遠(yuǎn)，電學(xué)距離越大，心臟再同步化治療療效越佳[11]。此病例左、右心室電極導(dǎo)線之間的空間距離較大，這也是該病例獲得超反應(yīng)的因素之一。

患者術(shù)后在右側(cè)背部出現(xiàn)大面積皮膚放射性損傷，該損傷也被稱為放射性皮炎。放射性皮炎系放射線（X射線、β射線、γ射線）照射引起皮膚和黏膜的炎癥損害，分急性和慢性兩種。放射性皮炎是腫瘤放射治療中最常見的并發(fā)癥，95%接受放射治療的患者可發(fā)生放射性皮炎[12]。在心臟介入手術(shù)中，發(fā)生放射性皮炎的病例并不多見，且報(bào)道多為冠狀動(dòng)脈介入治療或心律失常射頻消融治療的患者，在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（Percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）術(shù)中也是罕見的并發(fā)癥，多發(fā)生在透視時(shí)間延長的慢性完全閉塞病變（Chronictotal occlusion，CTO）中。在起搏器治療中發(fā)生放射性皮炎者，文獻(xiàn)中未見報(bào)道。放射性皮膚損傷一般分為四級(jí)[13]。一級(jí)為輕微紅斑或脫屑;二級(jí)為中度快速的紅斑或濕性脫屑、中度腫脹;三級(jí)為濕性脫屑融合，直徑>1.5 cm，不局限于皮膚皺褶、點(diǎn)狀水腫;四級(jí)為全層真皮壞死或潰瘍。一般輻射毒性在小于5 Gy的情況下很少見，但承受高劑量輻射的患者應(yīng)在手術(shù)后2～3周進(jìn)行隨訪，并評(píng)估是否出現(xiàn)新的皮膚變化。在一級(jí)放射性皮膚損傷中，暴露后的前48 h內(nèi)可見微弱的紅斑。在潛伏期達(dá)5周后，可觀察到中度至輕度紅斑伴水腫。較大劑量的輻射可在暴露后2周內(nèi)造成四級(jí)損傷，并伴有皮膚壞死或潰瘍。此患者應(yīng)為四級(jí)放射性皮膚損傷，與文獻(xiàn)總結(jié)的發(fā)病時(shí)間相吻合。由于未經(jīng)歷過放射性皮膚損傷事件，無記錄每臺(tái)介入手術(shù)輻射劑量的習(xí)慣，所以已不能確定此臺(tái)手術(shù)的確切輻射劑量。根據(jù)皮膚損傷程度，推測此次手術(shù)輻射劑量至少應(yīng)該在15 Gy以上。

分析此病例發(fā)生放射性皮膚損傷的原因如下：①輻射暴露時(shí)間過長?；颊呤中g(shù)時(shí)間過長，整臺(tái)手術(shù)長達(dá)5 h，多數(shù)時(shí)間都在X線透視下工作，有時(shí)為留取參考位置進(jìn)行多次攝影，導(dǎo)致累積輻射劑量過大。②輻射部位過于集中。左心室電極植入是手術(shù)難點(diǎn)，為放置在理想位置，始終采取有利于觀察的左前斜體位，此時(shí)射線從右側(cè)背部進(jìn)入人體，所以輻射損傷集中在右側(cè)背部。③個(gè)體敏感性不同。即使接受相同的輻射劑量，也只有一部分患者出現(xiàn)輻射損傷，出現(xiàn)損傷的患者可能存在DNA修復(fù)缺陷[14]。

發(fā)生放射性皮膚損傷后，考慮到放療科處置放射性皮膚損傷經(jīng)驗(yàn)較豐富，所以首先請(qǐng)放療科醫(yī)生會(huì)診。按照既往經(jīng)驗(yàn)，放療科醫(yī)生給予金因肽（外用重組人表皮生長因子衍生物）噴液均勻噴濕創(chuàng)面，促進(jìn)皮膚愈合。但皮膚并未逐漸愈合，表皮逐漸壞死、潰瘍，并有發(fā)生感染的傾向。經(jīng)燒傷科醫(yī)生清除局部壞死組織，聚維酮碘消毒，凡士林油紗布覆蓋患處，定期換藥等處置，創(chuàng)面逐漸愈合。有綜述[15]總結(jié)了目前預(yù)防和治療放射性皮膚損傷的各種藥物，包括蘆薈、抗壞血酸、金盞花、兒茶素、洋甘菊、皮質(zhì)類固醇、表皮生長因子、粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子、透明質(zhì)酸、泛酸、銀透明尼龍敷料、磺胺嘧啶銀、他汀類藥物、類固醇、硫糖鋁、三乙醇胺、β-谷甾醇，但各種藥物的療效尚有爭議，應(yīng)用時(shí)機(jī)還需在臨床中不斷探索。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Lubitz SA，Leongsit P，F(xiàn)ine N，et al.Effectiveness of cardiac re-synchronization therapy in mild congestive heart failure：Systematic review and meta -analysis of randomized trials[J].Eur J Heart Fail，2018，12（4）：360-366.

[2] Solomon SD，F(xiàn)oster E，Bourgoun M，et al.Effect of cardiac resyn-chronization therapy on reverse remodeling and relation to out-come：Multicenter automoctic defibrillator implantion trial：Cardiac resynchronization therapy[J].Circulation，2017，122（10）：985-992.

[3] Michele B，Angelo A，Gonzalo BE，et al.2013 ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy[J].Rev Esp Cardiol，2019，67（58）：e1-e60.

[4] Holzmeister J，Leclercq C.Implantable cardioverter defibrillators and cardiac resynchronisation therapy[J].Lancet，2018，378（9792）：722-730.

[5] Ghani A，Delnoy P，Adiyaman A，et al.Predictors and long-term outcome of super-responders to cardiac resynchronization therapy[J].Clinical Cardiology，2017，40（5）：292-299.

[6] Steffel J，Milosevic G，Hurlimann A，et al.Characteristics and long-term outcome of echocardiographic super-responders to cardiac resynchronisation therapy：'Real world' experience from a single tertiary care centre[J].Heart，2017， 97（20）：1668-1674.

[7] 郭繼鴻.左束支阻滯性心肌病[J].臨床心電學(xué)雜志，2013， 22（4）：299-308.

[8] Singh JP，Klein HU，Huang DT，et al.Left ventricular lead position and clinical outcome in the multicenter automatic defibrillator implantation trial-cardiac resynchronization therapy（MADIT-CRT）trial[J].Circulation，2016， 123（11）：1159-1166.

[9] Saxon LA，Olshansky B，Volosin K，et al. Influence of left ventricular lead location on outcomes in the companion study[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2019，20（7）：764-768.

[10] Thebault C，Donal E，Meunier C，et al.Sites of left and right ventricular lead implantation and response to cardiac resynchronization therapy observations from the reverse trial[J].Eur Heart J，2018，33（21）：2662-2671.

[11] Sassone B，Gabrieli L，Sacca S，et al.Value of right ventricular-left ventricular interlead electrical delay to predict reverse remodelling in cardiac resynchronization therapy：The inter pilot study[J].Europace，2017，12：78-83.

[12] Porock D.Factors influencing the severity of radiation skin and oral mucosal reactions;Development of a conceptual framework[J].Eur J Cancer Carc（Engl），2018，11（1）：33-43.

[13] Slovut DP.Cutaneous radiation injury after complex coronary intervention[J].JACC Cardiovasc Interv，2016，2：701-702.

[14] Pollard JM，Gatti RA.Clinical radiation sensitivity with DNA repair disorders：An overview[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2015，74（5）：1323-1331.

[15] Rosenthal A，Israilevich R，Moy R.Management of acute radiation dermatitis：A review of the literature and proposal for treatment algorithm[J].Journal of the American Academy of Dermatology，2019，81（2）：108-115.

（收稿日期：2020-06-23）