陳衛(wèi)紅，李艷華，戴 寧

（北京市第六醫(yī)院老年干部科，北京 100007）

有研究認(rèn)為，氨氯地平與阿替洛爾對同一患者隨診間血壓變異性的影響是相反的，即氨氯地平可降低隨診間血壓變異性，阿替洛爾則使其增加，且這種作用不受平均血壓影響。氨氯地平降低的發(fā)生率不能完全由平均血壓或其他危險(xiǎn)因素的變化來解釋，但可用藥物對隨診間收縮壓變異性的影響來解釋[1]。在有關(guān)不同種類抗高血壓藥物對個(gè)體血壓變異及卒中風(fēng)險(xiǎn)的影響的系統(tǒng)綜述和薈萃分析中指出，鈣離子通道阻滯劑和非袢利尿劑降低個(gè)體間收縮壓的變異性，而血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素II受體阻滯劑、β受體阻滯劑使其增加。當(dāng)僅與安慰劑相比，鈣離子通道阻滯劑降低個(gè)體間收縮壓變異性的效應(yīng)最大，降壓藥物對個(gè)體間血壓變異的類別效應(yīng)可解釋降壓藥物獨(dú)立于平均收縮壓作用之外的不同卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防的效應(yīng)[2]。

本研究對急性腦卒中患者資料進(jìn)行回顧性整理分析，以分析不同種類降壓藥對隨診間收縮壓變異性的影響，為臨床高血壓治療及預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2012年5月1日～2017年12月31日，在北京市第六醫(yī)院連續(xù)收集入組前1～6個(gè)月患缺血性卒中的患者560例，隨訪結(jié)束時(shí)間為2018年12月31日。對所有患者間隔30±10 d，進(jìn)行隨診一次，每次隨訪記錄患者血壓、脈搏、心率，由隨訪的臨床神經(jīng)科醫(yī)生給予標(biāo)準(zhǔn)的抗血小板、控制血壓、血糖、血脂治療。主要終點(diǎn)事件為隨訪期間內(nèi)發(fā)生的任何卒中，包括腦出血、腦梗死再發(fā)或蛛網(wǎng)膜下腔出血[3]。采用經(jīng)矯正的汞柱式血壓計(jì)進(jìn)行血壓測定，患者在測量前須至少靜坐5 min，測坐位右上臂血壓，測量2次，取2次的平均值，單位為毫米汞柱（mmHg）。同時(shí)為了避免血壓變異受急性腦卒中的影響，所有入組患者均為急性卒中發(fā)病一個(gè)月后的患者。

本研究選取在整個(gè)隨訪期間單獨(dú)長期服用某一種常見五大類降壓藥的299例高血壓患者作為研究對象，平均年齡：59.88±9.73歲。因本研究中服用α受體阻滯劑的患者僅2例，故未將α受體阻滯劑作為常用降壓藥種類的一種進(jìn)行比較。

1.2 方法

對299例高血壓患者每次隨診的血壓進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)算有關(guān)隨診間收縮壓變異性的指標(biāo)，包括收縮壓（systolic blood pressure，SBP）的標(biāo)準(zhǔn)差（SD）、變異系數(shù)（CV：SD/平均值×100 %）、若得出CV值仍與平均收縮壓相關(guān)，則計(jì)算獨(dú)立于均值的變異（VIM：與平均血壓無關(guān)的變異性），同時(shí)計(jì)算每個(gè)患者平均收縮壓[4]。根據(jù)患者應(yīng)用降壓藥的種類分為五大類常用降壓藥：鈣離子通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）、利尿劑（diuretic drug，DD）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管緊張素II受體阻滯劑（angiotensin receptor blocker，ARB）、β受體阻滯劑（β blocker，BB）共5組。利用單因素方差分析，計(jì)算服用各類降壓藥患者之間的隨診間收縮壓變異性指標(biāo)：收縮壓的SD、CV、VIM差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

同時(shí)研究性別及年齡對隨診間收縮壓變異性的影響。將患者分為男性組和女性組，及非老年組（＜60歲）和老年組（≥60歲），t檢驗(yàn)計(jì)算不同年齡組和不同性別的隨診間收縮壓變異性指標(biāo)差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布計(jì)量資料用±s描述。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分?jǐn)?shù)表示。利用單因素方差分析，計(jì)算服用各類降壓藥患者之間的隨診間收縮壓變異性差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。利用t檢驗(yàn)計(jì)算不同性別、不同年齡組患者的隨診間收縮壓變異性差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者降壓藥應(yīng)用情況

在整個(gè)隨訪期間單獨(dú)長期服用某一種常見五大類降壓藥的高血壓患者共299例，其中：CCB 100例，DD 44例，ACEI 69例，ARB 45例，BB 41例；女性96例，男性203例；非老年組136例、老年組163例。

2.2 性別及年齡對隨診間收縮壓變異性的影響

表1 不同性別患者之間隨診間收縮壓變異性的比較

表2 不同年齡組患者之間隨診間收縮壓變異性的比較

結(jié)果（見表1、表2）表明，隨診間收縮壓變異性指標(biāo)的均值：女性＜男性，非老年組＜老年組，差異性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（所有P＜0.05）。

2.3 五大類常見降壓藥對隨診間收縮壓變異性的影響

圖1 五大類降壓藥之間隨診間收縮壓變異性均數(shù)的比較

結(jié)果（見圖1、表3）表明，隨診間收縮壓變異性指標(biāo)的均值：CCB＜DD＜ACEI＜ARB＜BB。其中CCB與ACEI、ARB、BB比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（所有P＜0.05），DD與ARB、BB比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（所有P＜0.05），ACEI與BB比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CCB與DD、ACEI與DD、ACEI與ARB、ARB與BB比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

血壓變異性是指一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度。血壓變異可按發(fā)生時(shí)間分為：（1）心動(dòng)周期間變異；（2）短時(shí)血壓變異：24 h內(nèi)血壓波動(dòng)，如晨峰現(xiàn)象；（3）長時(shí)血壓變異（數(shù)月或數(shù)年內(nèi)記錄的血壓變異）：隨診間血壓變異。

有研究報(bào)道24 h血壓變異性男性高于女性，且血壓變異性隨診年齡增長而增加[5]。本研究結(jié)果表明，男性隨診間收縮壓變異性高于女性，老年組隨診間收縮壓變異性高于非老年組，差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示年齡、性別對隨診間收縮壓變異性有一定影響。

Webb等[2]比較不同種類降壓藥隨診間血壓變異性表明，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、β受體阻滯劑增加個(gè)體間收縮壓的變異性，而鈣離子通道阻滯劑和非袢利尿劑降低個(gè)體間收縮壓的變異性。當(dāng)僅與安慰劑相比，鈣離子通道阻滯劑降低個(gè)體間收縮壓變異性的效應(yīng)最大。而在Poulter等[6]研究中，與安慰劑組相比，阿替洛爾組增加了隨診間的收縮壓變異性，而利尿劑組卻沒有增加。

在動(dòng)物模型方面，有報(bào)道指出在自發(fā)性高血壓大鼠中，聯(lián)合應(yīng)用氫氯噻嗪和尼群地平比單一用藥，能明顯降低血壓和血壓變異性，這兩種藥在降低收縮壓和收縮壓變異性方面有明顯的協(xié)同作用[7-8]。也有報(bào)道指出長期聯(lián)合應(yīng)用利尿劑和硝苯地平對于降低血壓變異性、恢復(fù)壓力反射器敏感性和靶器官保護(hù)方面有明顯的協(xié)同效應(yīng)。除了降低血壓，血壓變異性降低和壓力反射敏感性增加對于靶器官保護(hù)有重要意義[9-10]。

有關(guān)不同種類降壓藥對血壓變異性影響的研究較多，但無論是人類還是動(dòng)物模型方面，多數(shù)研究提示鈣拮抗劑、利尿劑能降低血壓變異性，而β受體阻滯劑則增加血壓變異性，而血壓變異性又與靶器官損害密切相關(guān)。本研究結(jié)果與上述文獻(xiàn)報(bào)道相符。

對西洛他唑預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)臨床試驗(yàn)的隨診間收縮壓變異性與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)之間關(guān)系的研究表明，隨診間收縮壓變異性高的腦卒中患者比隨診間收縮壓變異低的腦卒中患者更易復(fù)發(fā)[11]。同時(shí)有研究顯示，隨診間收縮壓變異性高的短暫性腦缺血發(fā)作和高血壓的患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)高于隨診間收縮壓變異低的患者[1,12]。所以，對于既往短暫性腦缺血發(fā)作、缺血性腦卒中、以及高血壓的患者，隨診間收縮壓變異性都是腦卒中的預(yù)測因子[13]。因此在臨床降壓治療過程中，應(yīng)該選擇不升高或降低收縮壓變異性且降低平均血壓的降壓藥，從而降低腦卒中發(fā)生或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。對于有腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)的高血壓患者，鈣離子通道阻滯劑應(yīng)作為降壓治療的首選藥物[16]。

本研究也存在一定不足，關(guān)于降壓藥種類與隨診間收縮壓變異性關(guān)系研究的總體樣本量偏小，同時(shí)各組降壓藥之間樣本量差距偏大。本研究屬于回顧性研究，不能充足證明降壓藥種類對隨診間血壓變異性的影響。后期我們需要進(jìn)一步開展完善的大型前瞻性臨床研究來闡明不同種類降壓藥對隨診間血壓變異性的影響，指導(dǎo)臨床高血壓的治療以及預(yù)防腦卒中的復(fù)發(fā)。