黃麗娜，鄭柳玉，尤萍婷 (福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 泉州 362000)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病，通常指腦動(dòng)脈壁的異常膨出，嚴(yán)重顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，死亡率高。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤好發(fā)年齡為30～60歲。手術(shù)干預(yù)是腦動(dòng)脈瘤的主要治療手段，目前手術(shù)方法有兩種，一種是開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，一種是血管內(nèi)介入手術(shù)[1]。急診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血患者，預(yù)后差，患者病情危重，通常給予緊急開(kāi)放性手術(shù)。這類患者需長(zhǎng)期臥床，并且合并神志不清、昏迷，同時(shí)因?yàn)樾枰M(jìn)行各項(xiàng)侵入性操作，容易發(fā)生各種并發(fā)癥，其中合并肺部感染是最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。文獻(xiàn)資料顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后患者肺部感染發(fā)生率可高達(dá)20%～30%，因肺炎導(dǎo)致的死亡率高達(dá)25%～35%[2]。因此重點(diǎn)防控肺部感染，對(duì)改善顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后患者的預(yù)后極為重要[3]。本研究對(duì)我院神經(jīng)外科收治的95例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤行開(kāi)放性手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，探討肺部感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及高危因素，并總結(jié)護(hù)理體會(huì)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：以我院神經(jīng)外科2016年6月～2018年11月期間收治的95例行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤行開(kāi)放性手術(shù)的患者為研究對(duì)象，分析患者并發(fā)肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)機(jī)械通氣、吸煙、年齡等因素進(jìn)行分組分析，比較不同亞組的肺部感染發(fā)生率差異。男73例，女22例；年齡43～75歲，平均(55.2±6.5)歲；其中年齡≥60歲的患者42例，占全組病例的44.21%(42/95)；需要機(jī)械通氣者65例，占68.42%(65/95)；吸煙患者33例，占34.74%(33/95)。

1.2護(hù)理經(jīng)驗(yàn)：所有患者均給予神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，每日保持空氣清新，定時(shí)通風(fēng)。注意保持呼吸道通暢，預(yù)防胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致窒息。每隔2 h給予翻身，定時(shí)給予吸痰。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日按時(shí)給予過(guò)氧化氫擦洗口腔，并使用生理鹽水清潔，對(duì)懷疑口腔感染者，及時(shí)給予細(xì)菌培養(yǎng)，并及時(shí)藥物處理。加強(qiáng)氣道濕化，對(duì)使用機(jī)械通氣的患者，若存在氣管套管者，及時(shí)給予氣道滴藥，并使用雙層無(wú)菌鹽水紗布覆蓋。所有患者均加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，早期給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充能量及蛋白質(zhì)。根據(jù)患者胃腸功能狀態(tài)，及早開(kāi)始腸道營(yíng)養(yǎng)。

2 結(jié)果

2.1全組病例肺部感染發(fā)生率及原因分析：納入分析的全組病例中，發(fā)生肺部感染25例，因此肺部感染發(fā)生率為26.32%(25/95)。發(fā)生肺部感染的患者中，存在深度昏迷患者占20.0%(5/25)；誤吸患者占12.0%(3/25)；其他占68.0%(17/25)。

2.2年齡對(duì)肺部感染發(fā)生率的影響：根據(jù)患者年齡分為高齡組和非高齡組，兩組患者肺部感染發(fā)生率見(jiàn)表1。高齡患者繼發(fā)肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于對(duì)照組，兩組發(fā)生率分別為38.10%和16.98%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)。

表1 年齡對(duì)肺部感染發(fā)生率的影響結(jié)果[例(%)]

2.3吸煙對(duì)肺部感染發(fā)生率的影響：根據(jù)患者是否吸煙分為吸煙組和非吸煙組，兩組患者肺部感染發(fā)生率見(jiàn)表2，數(shù)據(jù)分析顯示，吸煙患者繼發(fā)肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于對(duì)照組，兩組發(fā)生率分別為39.39%和19.35%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.035)。

表2 吸煙對(duì)肺部感染發(fā)生率的影響結(jié)果[例(%)]

2.4機(jī)械通氣對(duì)肺部感染發(fā)生率的影響：根據(jù)患者是否使用機(jī)械通氣分為機(jī)械通氣組和非機(jī)械通氣組，兩組患者肺部感染發(fā)生率見(jiàn)表3。機(jī)械通氣患者繼發(fā)肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于對(duì)照組，兩組發(fā)生率分別為33.85%和10%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014)。

表3 機(jī)械通氣對(duì)肺部感染發(fā)生率的影響結(jié)果[例(%)]

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病之一，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血也是死亡率最高的疾病之一。多數(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤合并自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者在入院的時(shí)候，存在生命體征不穩(wěn)定、意識(shí)障礙、昏迷等情況，而且患者處于應(yīng)急狀態(tài)下，抵抗力差，容易發(fā)生誤吸等，這些因素均是發(fā)生肺部感染的高危因素。在常見(jiàn)的臨床診療操作中，因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤合并出血患者病情危重，需要一些侵襲性操作，如氣管切開(kāi)、氣管插管、機(jī)械輔助通氣等情況，這些都是導(dǎo)致醫(yī)源性肺部感染發(fā)生的因素。

從本研究的資料可以看出，我院近幾年收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者較多，且存在部分患者有肺部感染。總結(jié)筆者的資料可以看出，我院顱內(nèi)動(dòng)脈瘤行開(kāi)顱手術(shù)后，患者肺部感染發(fā)生率為26.32%(25/95)，與劉杰、應(yīng)勇等人的報(bào)道[2-3]結(jié)果相似。

進(jìn)一步資料分析顯示，高齡、吸煙、使用機(jī)械通氣是發(fā)生肺部感染的高危因素。這與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果[3-5]類似。高齡患者由于抵抗力差，肺部功能差，并且合并營(yíng)養(yǎng)不良，組織修復(fù)能力差等，極其容易發(fā)生病情惡化，發(fā)展成為重癥疾病，因此容易合并肺部感染[6]。劉杰等人研究發(fā)現(xiàn)，以40歲和60歲作為界點(diǎn)將患者分為三組，各組患者的肺部感染率依次為45.83%、73.68%及82.86%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示隨著年齡的增加，患者肺部感染率逐漸增高[3]。長(zhǎng)期吸煙容易破壞呼吸道正常的防御功能，導(dǎo)致患者應(yīng)激能力下降，從而繼發(fā)肺部感染[7]。吸煙可引起多種肺部疾病，包括慢性支氣管肺炎、肺氣腫和間質(zhì)性肺疾病等，這些疾病可誘發(fā)或加重動(dòng)脈瘤術(shù)后肺部感染。有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，氣管切開(kāi)情況下的機(jī)械輔助通氣，是影響神經(jīng)外科手術(shù)患者醫(yī)院感染的首要因素，因?yàn)檫@類患者氣道開(kāi)放，防御能力下降。但劉健偉等人研究發(fā)現(xiàn)，早期氣管切開(kāi)術(shù)有利于高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后肺部感染的控制，縮短患者住院時(shí)間，但并不能降低肺部感染率及病死率[5]。動(dòng)脈瘤破裂出血后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫功能受抑制，機(jī)體抗感染能力下降，也是肺部感染發(fā)生的重要原因[8]。

總結(jié)上述研究發(fā)現(xiàn)，筆者制定了有效的應(yīng)對(duì)措施處理，這些預(yù)防措施主要有：①加強(qiáng)護(hù)理人員的基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能的培訓(xùn)，提高護(hù)理質(zhì)量；②對(duì)于存在意識(shí)障礙和吞咽困難的患者，應(yīng)及時(shí)給予吸痰、翻身拍背、體位引流等，保持氣道通暢，及時(shí)清除淤痰，改善肺功能；③盡早給予鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)患者機(jī)體免疫力，提高患者組織修復(fù)能力；④勸導(dǎo)患者戒煙；⑤根據(jù)病情，及時(shí)行氣管切開(kāi)，合理實(shí)施機(jī)械通氣治療；⑥加強(qiáng)無(wú)菌操作意識(shí)，防止交叉感染；⑦根據(jù)病情需要，及時(shí)、合理、科學(xué)地給予預(yù)防性使用抗菌藥物[9-10]。

總之，根據(jù)筆者的研究，神經(jīng)外科顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后患者的護(hù)理工作重點(diǎn)應(yīng)側(cè)重預(yù)防肺部感染；使用機(jī)械通氣、吸煙、高齡的患者發(fā)生肺部感染風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。