邱洪清，何斌

（蘇州大學附屬張家港醫(yī)院 消化內(nèi)科，江蘇 張家港 215600）

目前，我國成人急性上消化道出血年發(fā)病率約為（100 ～180）/10 萬[1]，其中以急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute nonvariceal gastrointestinal hemorrhage，ANVUGIB）為主，ANVUGIB年發(fā)病率為（19.4 ～57.0）/10 萬[2-3]。ANVUGIB 雖經(jīng)多方面積極治療，目前仍有約13.9%的患者在發(fā)病后7 d 內(nèi)再次出血，甚至需要外科手術(shù)，總死亡率達8.6%[3-4]，尤其是內(nèi)鏡下Forrest 分級為Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa和Ⅱb四種情況的患者，屬于高?；颊撸俪鲅L險更是高達22.0%～55.0%左右，按照國內(nèi)外多家權(quán)威機構(gòu)發(fā)布的指南要求，上述四種情況均需要及時行內(nèi)鏡下干預治療[1，5]。金屬夾夾閉止血術(shù)可用于一般性的活動性出血，但對于潰瘍創(chuàng)面較大較深或某些特殊部位的病灶難以操作[6-7]。本研究采用尼龍繩聯(lián)合鈦夾荷包封閉潰瘍面，一方面通過機械壓迫來達到止血作用，另一方面減少胃內(nèi)消化液及食物與潰瘍面的接觸，以期達到加速潰瘍愈合的目的，均取得了較好的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2015年7月－ 2019年3月126例 胃 鏡檢查明確為良性胃或十二指腸球部潰瘍伴出血的ANVUGIB 患者，且Forrest 分級為Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa和Ⅱb四種情況，均在入院24 h 內(nèi)行內(nèi)鏡下治療。其中，男77例，女49例；年齡25 ～68歲，平均47.2歲；胃竇部潰瘍33例，胃角潰瘍21例，胃體潰瘍18例，球部潰瘍36例，復合性潰瘍18例，潰瘍最大面積約2.0cm×2.5cm。按Forrest 分級為Ⅰa17例，Ⅰb28例，Ⅱa49例，Ⅱb32例。所有患者均明確告知手術(shù)療效及手術(shù)風險，簽署知情同意書，并愿意接受內(nèi)鏡下治療及隨訪。

1.2 治療器械

GIF-H260J 胃鏡（日本奧林巴斯），樂奧尼龍繩（常州樂奧公司），和諧夾（南京微創(chuàng)公司生產(chǎn)），透明帽（奧林巴斯）。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準備 監(jiān)測患者生命體征平穩(wěn)，必要時可在術(shù)前適當使用鎮(zhèn)靜、解痙劑，有條件的地區(qū)可在靜脈麻醉下進行，其中球部潰瘍伴出血患者應(yīng)在靜脈麻醉下進行（因球腔空間小加上腸蠕動難以操作），胃鏡前端戴上透明帽（對于胃體小彎、胃體后壁及球部潰瘍有利于鈦夾固定）。

1.3.2 第一種治療方法 胃鏡插入后首先找到潰瘍病灶，并充分暴露潰瘍面，保持視野清晰，確認病灶位置后無需拔出胃鏡，用南京微創(chuàng)公司生產(chǎn)的和諧夾夾緊張開的樂奧尼龍繩套圈，直接經(jīng)單通道胃鏡活檢鉗道把尼龍繩送入胃內(nèi)，置于潰瘍面或旁邊，用和諧夾沿潰瘍邊緣均勻間隔固定尼龍繩，固定點位于潰瘍外緣約0.5cm 處，視潰瘍面大小一般固定4 ～6 個點即可。然后緩慢收緊尼龍繩，逐步封閉潰瘍面，通過壓迫起到止血作用。最后生理鹽水沖洗潰瘍面，觀察有無出血征象。

1.3.3 第二種治療方法 ①將尼龍繩安裝在尼龍繩釋放器中，將部分尼龍繩伸出塑料管道外，保持手柄不動；②經(jīng)內(nèi)鏡工作通道置入和諧夾至胃鏡前端，張開并夾住尼龍繩，將和諧夾及部分尼龍繩回收入內(nèi)鏡中；③將尼龍繩釋放器沿著鏡身一起從患者口腔送入胃內(nèi)，并將尼龍繩覆蓋固定在潰瘍一邊，重復使用和諧夾將尼龍繩固定在潰瘍面外緣；④助手保持尼龍繩釋放裝置不動，繼續(xù)從內(nèi)鏡工作通道送入和諧夾將尼龍繩固定在缺損邊緣，一般4 ～8 枚不等；⑤助手收手柄將尼龍繩環(huán)縮小，將病損面閉合，從患者口腔內(nèi)退出尼龍繩推送器。上述兩種方法均操作簡單，各有優(yōu)勢，所有患者術(shù)后常規(guī)使用PPI 及止血藥物，嚴密監(jiān)測生命體征，24 h 后開放流質(zhì)飲食。見 圖1。

圖1 內(nèi)鏡下所示Fig.1 Imaging of endoscopy

2 結(jié)果

所有患者均成功完成尼龍繩聯(lián)合鈦夾荷包封閉潰瘍面，平均操作時間15 min（8 ～21 min）。其中，十二指腸球部潰瘍病灶因球腔空間小加上腸蠕動難以操作，平均止血操作時間18 min，最長達21 min；胃竇部潰瘍操作時間較短，平均11 min。止血成功率100%。術(shù)后無1例再出血及并發(fā)癥發(fā)生。分別在術(shù)后半個月（或1 個月）、2 個月和半年后隨訪復查胃鏡。術(shù)后平均隨訪6 個月，所有潰瘍均愈合良好（S1 ～S2期）。見圖2。

圖2 術(shù)后復查胃鏡Fig. 2 Gastroscope review after surgery

3 討論

消化性潰瘍是引起上消化道出血的主要原因，且再出血率及復發(fā)率高[8]，尤其是Forrest 分級中的Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa和Ⅱb四種類型，屬于高?；颊?，其再出血率更高，分別為55.0%、55.0%、43.0%及22.0%[5]。自2011年以來，先后有國內(nèi)外多個權(quán)威機構(gòu)制定治療指南[1，5，9-10]，明確提出上述情況必須進行內(nèi)鏡下干預，以降低它的再出血率、外科手術(shù)干預及死亡率。據(jù)文獻[11]統(tǒng)計，經(jīng)積極內(nèi)鏡下治療，其再出血率由18.4%下降至10.6%，急診外科手術(shù)率由11.3%下降至7.6%，死亡率由5.1%下降至2.6%。目前，內(nèi)鏡下止血措施主要包括：藥物噴灑、局部藥物注射、激光、微波、氬離子凝固術(shù)、熱鉗、止血夾及近幾年開始使用的Over-the-Scope Clip System（OTSC）止血夾[12]。對于大創(chuàng)面潰瘍出血量大，尤其是動脈性出血，上述幾種措施效果較差，最后一種OTSC 止血夾效果較好，但價格昂貴，在基層及邊遠地區(qū)醫(yī)院無法普遍應(yīng)用[13-14]。本文所采用的兩種尼龍繩聯(lián)合鈦夾荷包封閉潰瘍面操作方法類似，均簡單易學，其中第一種方法不需重新拔出胃鏡，直接通過內(nèi)鏡鉗道置入尼龍繩，缺點是需要再次通過內(nèi)鏡鉗道置入尼龍繩釋放器勾住頭端收緊尼龍繩，在部分胃底等操作困難部位有一定的操作難度；而第二種方法雖然需重新拔出胃鏡后再置入胃鏡，但最后無需再置入尼龍繩釋放器勾住尼龍繩頭端，釋放過程相對簡單。

本院在3年半內(nèi)采用尼龍繩聯(lián)合鈦夾荷包封閉潰瘍面，通過機械壓迫達到了較好的止血效果，止血成功率100%，術(shù)后再出血率及外科手術(shù)率均為零。術(shù)后禁食24 h，7 ～10 d 后均安全出院，無任何并發(fā)癥發(fā)生，所有患者均進行隨訪，半個月或1 個月后胃鏡復查提示潰瘍面明顯縮小，大部分尼龍繩已脫落，2 個月后所有潰瘍面均已愈合，半年后復查未見潰瘍復發(fā)。筆者認為，尼龍繩聯(lián)合鈦夾荷包封閉在治療ANVUGIB 中有以下優(yōu)點：①無酸無潰瘍，荷包縫合術(shù)后潰瘍面縮小或封閉，阻隔了潰瘍面和胃酸的接觸，利于潰瘍的愈合；②荷包縫合術(shù)可減小潰瘍面黏膜之間的張力，且作用力更加牢固；③消化性潰瘍的發(fā)生和幽門螺桿菌感染密切相關(guān)，且幽門螺桿菌陽性的消化性潰瘍患者更易并發(fā)出血，荷包縫合止血術(shù)使創(chuàng)面完全對合，讓創(chuàng)面接觸幽門螺桿菌的風險大大降低，更利于潰瘍愈合及預防復發(fā)，具體機制及效果有待今后擴大病例樣本進一步研究證實[15]。

綜上所述，尼龍繩聯(lián)合鈦夾荷包封閉潰瘍面止血效果安全、可靠，操作簡便，使用材料價格低廉，值得在各級醫(yī)院尤其是基層邊遠地區(qū)醫(yī)院推廣應(yīng)用。