韓 瀟，高福民，尤慶生，劉 錕

0 引 言

體外循環(huán)下重癥心臟瓣膜手術(shù)術(shù)中的心臟停跳會使原有心肌損害的基礎(chǔ)上進一步加重心肌損傷，并導(dǎo)致術(shù)后心臟功能受到影響，甚至引起心功能不全并危及生命[1]。體外循環(huán)術(shù)中的心肌保護十分重要，一直以來是患者心功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)；而心臟停搏液對于心肌保護起到非常重要的作用通過保存心肌能量儲備、維持電解質(zhì)平衡等措施來緩解心肌對缺血-再灌注的損傷[2-3]。隨著成人心臟外科的發(fā)展，重癥復(fù)雜術(shù)式，如重癥心臟瓣膜手術(shù)等均對于心肌保護提出了新的要求[4-5]。Del Nido心肌停搏液作為近20年新出現(xiàn)的一種停搏液，對于心臟外科手術(shù)獲得了良好應(yīng)用評價[6]；但在重癥心臟疾病中的應(yīng)用缺乏共識[7]。本研究旨在分析成人重癥瓣膜手術(shù)中 Del Nido 心肌停搏液與傳統(tǒng)心肌停搏液的應(yīng)用效果，探討Del Nido心肌停搏液對重癥瓣膜術(shù)中心肌保護及術(shù)后早期恢復(fù)的影響。

2 資料與方法

1.1 研究對象收集2017年1月至2019年6月在我院施行瓣膜手術(shù)的重癥心臟疾病患者90例。其中術(shù)中應(yīng)用Del Nido停跳液的重癥瓣膜病患者45例(DN組)，男27例、女18例，平均(61.47±10.46)歲；選取同期應(yīng)用傳統(tǒng)含血停搏液的重癥瓣膜病患者45例(TC組)，男24例、女21例，平均(63.53±9.80)歲。2組患者臨床一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。根據(jù)相關(guān)文獻[8-10]并結(jié)合我院收治患者情況設(shè)定重癥心臟瓣膜病納入標(biāo)準(zhǔn)：①左心室舒張末內(nèi)徑≥70 mm；②肺動脈平均壓≥60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；③射血分?jǐn)?shù)≤0.4；④心功能IV級；⑤心胸之比≥0．70；⑥需要急診或二次瓣膜手術(shù)；⑦需要行聯(lián)合瓣膜置換手術(shù)；⑧合并有冠心??；⑨內(nèi)科無法控制的感染性心內(nèi)膜炎；⑩合并有心臟惡病質(zhì)或其他器官衰竭。符合其中3項及以上，納入重癥瓣膜病范疇。本研究經(jīng)本院倫理委員會通過(審查編號：2019-K029)，患者術(shù)前均已告知并簽署知情同意書。

表1 兩組重癥瓣膜病患者術(shù)前一般情況的比較Table 1 Comparison of preoperative general conditions between the two groups

1.2方法

1.2.1 麻醉及體外循環(huán)體外循環(huán)中所選病例采用全身靜脈吸入復(fù)合麻醉(美國ADU Datex-ohmeda 8/5麻醉機，美國AVEA金雄呼吸機)。麻醉誘導(dǎo)為丙泊酚和依托咪酯聯(lián)合阿曲庫胺，體外循環(huán)中維持麻醉藥為咪達唑侖、舒芬太尼、芬太尼等。正中切口并肝素化，所有病例均為體外循環(huán)下行心內(nèi)直視手術(shù)，體外循環(huán)為同一人操作。體外循環(huán)機為同一臺機器(德國Stockert-SC型人工心肺機)。手術(shù)中DN組采用Del Nido心肌停搏液，TC組采用傳統(tǒng)含血停搏液。術(shù)中心肌灌注均采用順灌法并實行淺低溫體外循環(huán)，灌注方案：DN組按晶體與血液比例為4∶1進行灌注。體重≥50 kg，灌注總量1000 mL；體重<50 kg，按20 mL/kg灌注總量。間隔60 min再次灌注200～300 mL。TC組按晶體與血液比例為1∶4進行灌注，按照15～20 mL/kg灌注總量，間隔25～35 min再次灌注200～400 mL。體外循環(huán)管道預(yù)沖液應(yīng)用清蛋白、代血漿等，轉(zhuǎn)機過程中常規(guī)應(yīng)用烏司他丁等。主動脈阻斷開放后心臟復(fù)跳前常規(guī)應(yīng)用血管活性藥物。體外循環(huán)結(jié)束后撤除升主動脈插管前給予魚精蛋白中和肝素。術(shù)中常規(guī)放置引流管和心外膜臨時起搏導(dǎo)線。手術(shù)結(jié)束后帶氣管插管回ICU病房。術(shù)后常規(guī)通過微量泵給予血管活性藥物多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等。

1.2.2觀察指標(biāo)術(shù)中記錄體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、輔助循環(huán)時間以及停搏液灌注次數(shù)、灌注總量和心臟自動復(fù)跳率。術(shù)后記錄24 h LDH值和cTnI值，引流量及輸血量，呼吸機輔助時間和ICU時間。

1.2.3血管活性藥物評分(vasoactiveinotropicscore，VIS)VIS指將所用血管活性藥物進行相應(yīng)的整合，通過系數(shù)以及加權(quán)所得到的數(shù)值作為評分是評價術(shù)后心功能及其恢復(fù)情況的一個有效指標(biāo)。計算公式參見文獻[11]。術(shù)后每小時記錄1次患者的血管活性藥物用量并進行評分。將術(shù)后第1個24 h內(nèi)每小時VIS評分的均值作為24 h的VIS，比較兩組患者VIS評分。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中觀察指標(biāo)2組患者術(shù)中體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、輔助循環(huán)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。DN組停搏液灌注次數(shù)及灌注總量明顯小于TC組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組重癥瓣膜病患者術(shù)中觀察指標(biāo)比較Table 2 Comparison of intraoperative observation indexes between the two groups

2.2術(shù)后觀察指標(biāo)2組患者術(shù)后呼吸機輔助時間及ICU 時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。DN組術(shù)后24h LDH值、cTnI值、引流量及所需輸血量明顯小于TC組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。DN組24 h血管VIS明顯小于TC組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組重癥瓣膜病患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較Table 3 Comparison of postoperative observation indexes between the two groups

2.3自動復(fù)跳率比較DN組心臟自動復(fù)跳35例，自動復(fù)跳率77.78%；而TC組心臟自動復(fù)跳24例，復(fù)跳率為53.33%，2組心臟自動復(fù)跳率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4預(yù)后比較2組患者手術(shù)順利，術(shù)中未出現(xiàn)無法停機、心臟破裂、冠狀動脈損傷、傳導(dǎo)束損傷等情況；術(shù)后早期未出現(xiàn)低心排、心腦血管栓塞、IABP輔助等情況。全組患者均未出現(xiàn)住院死亡。

3 討 論

重癥瓣膜手術(shù)中心臟停搏液是心肌能否得到良好保護的基礎(chǔ)。為達到更加良好的心肌保護效果，學(xué)者多年來一直在研究探索心肌保護機制并研制開發(fā)出了多種心臟停搏液，各有優(yōu)勢。目前根據(jù)離子成分可區(qū)分為細胞內(nèi)液停搏液和細胞外液停搏液，根據(jù)含血成分可區(qū)分為含血停搏液和晶體停搏液[12-13]。在重癥瓣膜手術(shù)中，由于術(shù)前心功能低下、術(shù)中合并手術(shù)多、手術(shù)時間長，對術(shù)中心肌保護要求高，選用合適的心臟停搏液進行有效的心肌保護可以大大促進重癥患者心功能的恢復(fù)和改善。心肌保護策略的選擇成為目前臨床治療重癥心臟瓣膜疾病需要進一步解決的重要問題。

Del Nido心肌停搏液是一種以高鉀為基礎(chǔ)的仿細胞外液的心肌保護液。以復(fù)方電解質(zhì)注射液(勃脈力A)為基液，含有利多卡因、硫酸鎂、甘露醇等成分[14]。Del Nido心肌停搏液已被證實在小兒未成熟心肌保護中起到良好的心肌保護作用[15-17]。近年來在部分歐美國家Del Nido 停搏液被用于成人心臟手術(shù)中，并獲得滿意的心肌保護效果[18-19]；但該停搏液對于重癥心臟瓣膜手術(shù)應(yīng)用尚未達成共識。與傳統(tǒng)停搏液相比，該停跳液可以有效中和心肌細胞缺血所產(chǎn)生的酸性物質(zhì)，減少心肌灌注次數(shù)，防止長時間心臟停搏對心肌帶來的損傷[20]。同時Del Nido停搏液的灌注方式，使鈣離子濃度處于一個較為微量的水平，這對防止心肌缺血再灌注所導(dǎo)致的鈣超載，減緩心肌損傷具有良好的作用[21]。除此之外，利多卡因在該停搏液中也發(fā)揮至關(guān)重要的作用，利多卡因可以阻斷快鈉通道，有效減少跨膜離子流和能量消耗并抑制鈣超載，因此可以延長心肌的有效不應(yīng)期，并達到減輕心肌損傷的目的[22]?；谏鲜鲈恚S著Del Nido停搏液中利多卡因含量的提高，使得單次心肌灌注間隔時間延長為60～90 min，減少了停搏液的再灌注次數(shù)，同時避免心臟停搏期間鈉離子和鈣離子的積聚，從而可以有效抑制高鉀所帶來的負面影響[23]。而鎂離子作為鈣離子通道阻滯劑，通過抑制鈣離子的內(nèi)流，降低鈣離子的濃度，亦可以有效減輕體外循環(huán)中心肌缺血再灌注的損傷，降低心肌底物消耗，保證了單次灌注持續(xù)較長時間[20,24]。另外，該停跳液中的甘露醇成分可有效清除氧自由基，抑制細胞的代謝，提高心肌細胞的缺血耐受性[25]。這些對于心肌保護和心臟復(fù)蘇大有裨益。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，在重癥瓣膜手術(shù)過程中，Del Nido停搏液組術(shù)中停搏液灌注次數(shù)及灌注總量均較傳統(tǒng)停搏液組明顯減少， DN組大部分只需要1次灌注，最多術(shù)中加灌1次，而 TC 組大部分均需要2次及以上灌注。灌注次數(shù)增多不僅會導(dǎo)致手術(shù)流程中斷，干擾手術(shù)操作，而且多次反復(fù)灌注會導(dǎo)致體外循環(huán)過程中產(chǎn)生 ATP 所需要的底物被稀釋和流失，從而對心肌保護產(chǎn)生不利的影響[26]。Del Nido停搏液單次灌注可達到較長時間心肌保護(60～90 min)[27]，在灌注次數(shù)和灌注量上具有其他停搏液所不具有的優(yōu)勢，而對于重癥心臟瓣膜手術(shù)是較好的選擇。本組資料中，DN組心臟自動復(fù)跳率為77.78%，明顯高于TC組(53.33%)。這與停搏液配方成分差異有關(guān)。

同時考慮到Del Nido停跳液混合含氧血液較少，停搏液黏滯性以及術(shù)中產(chǎn)生的炎性因子濃度偏低，使得術(shù)中心肌灌注更加均勻有效，炎性反應(yīng)也更輕，心肌保護效果也更好[28-29]。LDH是催化乳酸和丙酮相互轉(zhuǎn)化的同工酶，該酶存在于所有動物包括人體的心肌及肝臟中，對于心功能損傷包括心肌梗死有一定的診斷價值[30]。cTnI則是診斷心肌損傷的首選血清生物標(biāo)志物[31]和經(jīng)典指標(biāo)[32]。該指標(biāo)升高的程度對術(shù)后早期心肌損傷的程度具有一定的提示作用[33-34]。本研究觀察證實，術(shù)后24 h DN組的LDH和cTnI均明顯低于TC組，證實了Del Nido停跳液在重癥瓣膜術(shù)中心肌保護效果具有優(yōu)勢，術(shù)后早期DN組心肌損傷的恢復(fù)情況要優(yōu)于TC組。VIS是對體外循環(huán)心臟術(shù)后患者的心功能進行評價及生存分析，是心血管支持的一種指標(biāo)[35]。術(shù)后24 h中DN組VIS明顯低于TC組，說明DN組所需心血管支持及心功能優(yōu)于TC組，從另一方面證實了Del Nido停跳液在心肌保護方面的優(yōu)勢。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h引流量及所需輸血量DN組明顯小于TC組，這對于重癥瓣膜患者術(shù)后早期恢復(fù)、減輕并發(fā)癥、加快術(shù)后康復(fù)有積極意義。

綜上，Del Nido停搏液在重癥瓣膜手術(shù)的心肌保護中安全有效，與傳統(tǒng)含血停搏液相比具有灌注次數(shù)少、灌注容量低以及更好的心肌保護作用。本研究為單中心回顧性、非隨機化、觀察研究，病例數(shù)相對較少。進一步深入研究尚需多中心合作采用前瞻性研究，以期能夠得出更為全面的結(jié)果服務(wù)于臨床。