胡艷晶，張益明，宋景春，張 昕，林青偉，鐘林翠，李兆芳

0 引 言

創(chuàng)傷是危害國(guó)民健康的主要公共衛(wèi)生問題，占據(jù)疾病死亡譜的第3位，已成為全球40歲以下人群死亡的第一因素[1-3]。大出血是創(chuàng)傷患者早期死亡的主要原因[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約1/3的創(chuàng)傷患者會(huì)出現(xiàn)凝血功能紊亂；而合并凝血功能紊亂的患者病死率是未發(fā)生凝血功能紊亂患者的4～6倍[5-7]。創(chuàng)傷患者相關(guān)彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)是因創(chuàng)傷后組織損傷和低灌注對(duì)內(nèi)皮系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的激活而發(fā)生的一種臨床綜合征。一旦發(fā)生創(chuàng)傷性DIC，患者病死率可高達(dá)34%[7]。目前診斷DIC主要依據(jù)2001年國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)(International Society of Thrombosis and Hemostasis,ISTH)制定的DIC評(píng)分法。當(dāng)創(chuàng)傷患者的DIC評(píng)分≥5分即可診斷創(chuàng)傷性DIC[8]。創(chuàng)傷性DIC主要依賴常規(guī)凝血監(jiān)測(cè)指標(biāo)如凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)和D-二聚體進(jìn)行診斷。使用靈敏度更高的指標(biāo)診斷創(chuàng)傷性DIC是早期治療創(chuàng)傷性DIC的前提。反映凝血系統(tǒng)活化的凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(thrombin-antithrombin complex，TAT)和反映纖溶系統(tǒng)活化的纖溶酶-α2抗纖溶酶復(fù)合物(α2-plasmin inhibitor-plasmin complex，PIC)均采用高敏化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，具有靈敏度高、檢測(cè)速度快等優(yōu)點(diǎn)。本研究擬探討TAT和PIC對(duì)診斷創(chuàng)傷性DIC的臨床價(jià)值。

2 資料與方法

1.1 研究對(duì)象對(duì)2018年5月至2019年12月我科收治的82例創(chuàng)傷患者按照創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分分為普通創(chuàng)傷組(n=63)和創(chuàng)傷性DIC組(n=19)，并進(jìn)行前瞻性研究。其中男66例、女16例，平均(48±18)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷發(fā)生后4 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在已知的先天性凝血功能紊亂；存在中重度肝?。徽诮邮芸鼓委熣?；院前心肺復(fù)蘇者。普通創(chuàng)傷為無凝血功能紊亂的創(chuàng)傷患者；創(chuàng)傷性 DIC 為創(chuàng)傷患者同時(shí)滿足 2001 年ISTH科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)會(huì)的 DIC 診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：LC2018028)。所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1 儀器及試劑日本Sysmex公司HISCL-800自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套化學(xué)發(fā)光試劑；美國(guó)沃芬公司ACL-TOP700全自動(dòng)血凝分析儀及配套試劑;深圳邁瑞公司血常規(guī)分析儀(BC-6900)。

1.2.2凝血分子標(biāo)志物檢測(cè)患者入科 2 h內(nèi)采用枸櫞酸抗凝管(枸櫞酸與血液比例為1∶9)自外周血管采血 2 mL。將枸櫞酸抗凝全血在室溫下以3000 r/min離心10 min，離心半徑16.5 cm。按HISCL-800 自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀說明書的步驟進(jìn)行操作，計(jì)算被測(cè)樣本中的 TAT和PIC的濃度。

1.2.3常規(guī)凝血項(xiàng)目檢測(cè)采血步驟同前。在TOP700 全自動(dòng)凝血分析儀上測(cè)定 PT、APTT、凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)、FIB、纖維蛋白降解產(chǎn)物(fibrin degradation products，F(xiàn)DP)、D-二聚體、抗凝血酶 Ⅲ(antithrombin Ⅲ，AT3)。

1.2.4血常規(guī)患者入科 2 h 內(nèi)采用乙二胺四乙酸二鉀的抗凝管從肘靜脈采血2 mL。檢測(cè)血紅蛋白(hemoglobin，HGB)及血小板計(jì)數(shù)(platelet count，PLT)。

1.2.5其他指標(biāo)計(jì)算患者入院時(shí)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度(ISS)評(píng)分，急性生理與慢性健康(APACHE Ⅱ)評(píng)分。記錄患者乳酸(lactic acid，Lac)水平及受傷后 28 d 的結(jié)局。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用單樣本 S- W 法進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用M(P25～P75)表示。滿足正態(tài)分布且方差齊者采用t檢驗(yàn) ；不滿足者采用非參數(shù)Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。采用 Spearman 直線相關(guān)分析相關(guān)性，r>0.6 為強(qiáng)相關(guān),r>0.8為高度相關(guān)。以創(chuàng)傷性DIC組為因變量，將TAT和PIC進(jìn)行ROC曲線分析。以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較普通創(chuàng)傷組與創(chuàng)傷性DIC組患者年齡、性別和致傷原因之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與普通創(chuàng)傷組比較，創(chuàng)傷性DIC組Apache Ⅱ評(píng)分、ISS 評(píng)分、DIC評(píng)分、Lac水平及病死率明顯升高，HGB和收縮壓(systolic blood pressure，SBP)明顯降低(P<0.05)。創(chuàng)傷性DIC組較普通創(chuàng)傷組的PT、APTT、TT明顯延長(zhǎng)，F(xiàn)IB、AT3、PLT顯著下降，F(xiàn)DP和D-二聚體顯著增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。普通創(chuàng)傷組與創(chuàng)傷性DIC組凝血分子標(biāo)志物比較與普通創(chuàng)傷組比，創(chuàng)傷性DIC組的TAT和PIC均明顯升高(P<0.05)。見表1。

表1 普通創(chuàng)傷組與創(chuàng)傷性DIC組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between general tranma group and traumatic DIC group

2.2相關(guān)分析結(jié)果創(chuàng)傷患者入ICU時(shí)，TAT與FDP、D-二聚體呈高度相關(guān)，與APTT、FIB、TT、AT3均有相關(guān)性(P<0.05)。PIC與FDP和D-二聚體呈強(qiáng)相關(guān)，與FIB、TT、AT3均有相關(guān)性(P<0.05)。創(chuàng)傷患者入ICU時(shí)，TAT與DIC評(píng)分呈強(qiáng)相關(guān)，與APACHE Ⅱ評(píng)分、ISS 評(píng)分有相關(guān)性(P<0.05)。除APACHE Ⅱ評(píng)分外，PIC與DIC評(píng)分和ISS 評(píng)分均有相關(guān)性(P<0.05)。見表2。

表2 TAT、PIC與常規(guī)指標(biāo)相關(guān)性分析系數(shù)Table 2 Correlation analysis of TAT,PIC and routine indexes

*P<0.05

2.3ROC 曲線分析TAT聯(lián)合PIC 判斷創(chuàng)傷性DIC的曲線下面積為0.897(0.83～0.97)，均高于單獨(dú)應(yīng)用TAT或PIC的曲線下面積。見表3，圖1。

表3 TAT聯(lián)合PIC診斷創(chuàng)傷性DIC的ROC曲線Table 3 ROC curve of TAT combined with PIC in the diagnosis of traumatic DIC

圖1 TAT、PIC和TAT+PIC診斷創(chuàng)傷性DIC的ROC曲線Figure 1 ROC curve of TAT combined with PIC in the diagnosis of traumatic DIC

3 討 論

本研究結(jié)果顯示創(chuàng)傷患者并發(fā)DIC時(shí)，APACHE II評(píng)分、ISS評(píng)分、Lac水平和病死率均顯著升高，提示創(chuàng)傷并發(fā)DIC時(shí)器官功能損害更嚴(yán)重且預(yù)后不良。在傳統(tǒng)凝血項(xiàng)目上，Wada等[10]研究已證實(shí)創(chuàng)傷性DIC患者的PT、APTT和TT明顯延長(zhǎng)，且超過正常值范圍。FIB、AT3和PLT降低，F(xiàn)DP和DD顯著增高，說明創(chuàng)傷性DIC的凝血特點(diǎn)是低凝高纖溶狀態(tài)。有研究通過血栓彈力圖參數(shù)的比較，證明創(chuàng)傷性DIC發(fā)生時(shí)，凝血因子活性、血小板及纖維蛋白原功能均顯著降低[11]。這也說明根據(jù)目前的DIC評(píng)分法診斷創(chuàng)傷性DIC時(shí)，創(chuàng)傷患者已呈現(xiàn)出致命性的凝血功能障礙，因此需要更加靈敏的診斷指標(biāo)進(jìn)行早期診斷以便早期治療創(chuàng)傷性DIC。

本研究結(jié)果顯示，創(chuàng)傷性DIC時(shí)TAT和PIC均顯著升高。TAT是由凝血酶和抗凝血酶(antithrombin，AT)按1∶1比例形成分子的復(fù)合物，是凝血酶生成的敏感標(biāo)志物。機(jī)體凝血酶水平升高意味著凝血級(jí)聯(lián)的激活。但由于血液中的凝血酶半衰期很短，很快被抗凝物質(zhì)中和，測(cè)定凝血酶證明凝血活化非常困難[12]。而TAT的半衰期為3～15 min，可直接測(cè)量。因此，TAT可作為凝血活化的分子標(biāo)志物，間接評(píng)估凝血酶生成[13]。PIC是纖溶酶與α2-纖溶酶抑制物(α2-plasmin inhibitor，α2-PI)結(jié)合形成的復(fù)合物。當(dāng)凝血系統(tǒng)被激活，機(jī)體內(nèi)形成纖維蛋白后，纖溶系統(tǒng)激活，組織型纖溶酶原激活物(tissue-type plasminogen activator，tPA)釋放并活化。tPA活化后促進(jìn)纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶。隨后纖溶酶降解纖維蛋白/纖維蛋白原產(chǎn)生D-二聚體和FDP。纖溶酶在血液中的半衰期短，PIC更易于檢測(cè)并反映機(jī)體內(nèi)纖溶系統(tǒng)的狀態(tài)[14-15]。創(chuàng)傷時(shí)機(jī)體內(nèi)皮受損激活凝血，凝血酶生成增多，凝血酶與抗凝血酶結(jié)合形成的復(fù)合物TAT和纖溶酶與α2-PI結(jié)合形成的PIC也隨之增加。在創(chuàng)傷性DIC階段，機(jī)體內(nèi)皮受損嚴(yán)重，凝血酶和組織纖溶酶原激活物大量生成，蛋白C通路激活[16]。而活化的蛋白C可抑制凝血因子Va和凝血因子VⅢa導(dǎo)致機(jī)體呈低凝狀態(tài)[17]。除此之外，蛋白C還可抑制組織纖溶酶原激活物抑制物-1(plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1)，從而導(dǎo)致促進(jìn)大量纖溶酶原活化成纖溶酶[18-20]。此時(shí)TAT和PIC水平也隨著創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度增加而顯著升高。

本研究結(jié)果顯示，普通創(chuàng)傷組和創(chuàng)傷性DIC組患者的TAT和PIC平均水平均明顯超過正常范圍，且創(chuàng)傷性DIC組患者的TAT和PIC水平顯著升高，提示機(jī)體的促凝系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)和抗纖溶系統(tǒng)已失衡。當(dāng)普通創(chuàng)傷組患者的常規(guī)凝血指標(biāo)PT、APTT、TT、FIB和PLT都保持在正常范圍時(shí)，TAT水平就已經(jīng)高達(dá)正常范圍的5倍以上，證明 TAT對(duì)監(jiān)測(cè)凝血異常較傳統(tǒng)的凝血項(xiàng)目如PT、APTT、TT 和 FIB更敏感[21-22]。而且理論上活化的纖溶酶跟α2-PI會(huì)結(jié)合形成PIC；而纖溶酶抑制物無法結(jié)合過多的纖溶酶時(shí)，纖溶酶才開始降解纖維蛋白產(chǎn)生FDP或D-二聚體，所以理論上PIC在創(chuàng)傷時(shí)的升高應(yīng)早于FDP和D-二聚體[23-24]。本研究相關(guān)性分析顯示，TAT與FDP和D-二聚體呈高度相關(guān)，PIC與FDP和D-二聚體呈強(qiáng)相關(guān)，且TAT與DIC評(píng)分呈強(qiáng)相關(guān)。

本研究ROC曲線分析顯示，TAT和PIC診斷創(chuàng)傷性DIC的曲線下面積分別為0.878 和0.758，界值分別為42.3 ng/mL和 3.3 μg/mL。TAT 和PIC聯(lián)合診斷創(chuàng)傷性DIC的曲線下面積為 0.897，說明TAT聯(lián)合PIC對(duì)創(chuàng)傷性DIC的診斷具有較高的臨床價(jià)值。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)TAT≥42.3 ng/mL且PIC≥3.3 μg/mL可診斷創(chuàng)傷性DIC。作為單中心研究，例數(shù)相對(duì)偏少是本研究的不足。選擇新型凝血分子標(biāo)志物和DIC評(píng)分診斷標(biāo)準(zhǔn)作為對(duì)照，進(jìn)行前瞻性研究評(píng)價(jià)新型凝血分子標(biāo)志物診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床價(jià)值是下一步研究的方向。