鄧志云，胡夢玲，范佳佳，2，陳 蔚，劉媛媛，約日古麗?艾買提，趙慧輝，2，武慧超，2，任小巧，2

（1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 北京 100029；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)民族醫(yī)藥學(xué)研究所 北京 100029）

藏醫(yī)學(xué)吸取了中醫(yī)學(xué)、古印度、古希臘、古波斯和古阿拉伯醫(yī)藥等醫(yī)學(xué)知識，結(jié)合本民族文化和區(qū)域特點(diǎn)，圍繞三因素（隆、赤巴、培根）、五元（土、水、風(fēng)、火、空）等學(xué)說構(gòu)建了認(rèn)識宇宙萬物、人體結(jié)構(gòu)、臟腑功能、病因病機(jī)及其相互關(guān)系的基本醫(yī)學(xué)框架和以藥物的六味、八性、十七效為重要內(nèi)容的藥性理論框架[1]，其和中醫(yī)藥一樣強(qiáng)調(diào)以“整體觀念”指導(dǎo)臨床組方用藥；強(qiáng)調(diào)以“三因?qū)W說”、“五元學(xué)說”為理論基礎(chǔ)，以契合人體周期性的生理活動和病理變化規(guī)律，來選擇最佳服藥時間，糾正機(jī)體各要素失衡、功能紊亂的病理狀態(tài)，達(dá)到提高藥物功效或減免藥物毒性的治療目的；其服藥時間的選擇以時輪歷算體系等為標(biāo)準(zhǔn)。時直至今日，這種用藥理念仍然一直指導(dǎo)著藏醫(yī)藥的臨床治療。

1 藏醫(yī)藥的擇時防治疾病方法

1.1 藏醫(yī)學(xué)的擇時養(yǎng)生保健

藏醫(yī)學(xué)的核心理論是三因、五元學(xué)說。認(rèn)為世界萬物及人體均由“五元”形成，用“五元”學(xué)可以解釋人體的生理、病理變化、疾病的治療等；因此，“五元學(xué)說”在藏醫(yī)學(xué)有舉足輕重的作用。“五元”構(gòu)成了人體，但是要形成生命，須有“識”的元素，即需有“感覺、味覺、意識、思想等”的加入，人體才能有生命；因此，人體從胚胎發(fā)育開始，其生理功能、病因病理、臟腑運(yùn)行規(guī)律等均與外界物質(zhì)世界一一對應(yīng)，隨著外界的變化而變化[1]。

藏醫(yī)認(rèn)為維持人體生命活動的三因（隆、赤巴、培根），一方面與七物質(zhì)（飲食精微、血、肌肉、脂肪、骨、精和骨髓等物質(zhì)）及三穢物（大便、小便、汗液三種排泄物）共同為生命活動提供物質(zhì)及能量；另一方面又是致病因素（三邪）。由于“三因”可隨季節(jié)、時令等發(fā)生盛衰變化，從而打破其原有的平衡，成為致病的因素。因此，日常需要結(jié)合時令進(jìn)行行為、起居、心理、飲食、情志及房中術(shù)方面的養(yǎng)生保健，《四部醫(yī)典》[2]曰：“初冬、隆冬、冬季、春與孟夏，夏、秋、冬令、上弦和下弦，瞬間須臾一次一時間，晝夜月份季節(jié)變歲年；季夏驕陽之光漸炎烈，只為耗力，宜進(jìn)甜涼食等”；又如《中國醫(yī)學(xué)百科全書·藏醫(yī)學(xué)》[3]認(rèn)為“熱季”太陽逐漸靠近北回歸線，氣溫較高，外界環(huán)境的“膩”等“土、水”性質(zhì)已消耗,成為“銳、熱、糙”之性，時令的性質(zhì)與“隆”的“輕、糙”等性質(zhì)相一致，需進(jìn)食具有“輕、糙、澀、動”性質(zhì)的飲食，進(jìn)行屬于“輕、糙”等性質(zhì)的行為起居；若此時患者體質(zhì)屬于“隆”型人，環(huán)境、時令、人的體質(zhì)及飲食、行為等皆與“隆”的性質(zhì)相一致，致使“隆”在本位增生而蓄積。如果遇與“隆”的“輕、糙”性質(zhì)相悖的炎熱氣候，無助于“隆”的蓄積，反而壓抑和減弱“隆”蓄積的力量，使得疾病不能發(fā)作。但是，高原地區(qū)氣候特殊，“熱季”時有風(fēng)、寒出現(xiàn)，表現(xiàn)有寒冷現(xiàn)象，寒性與“隆”性一致，使原來蓄積的疾病被激發(fā)，引發(fā)“隆病”；至秋季時令性質(zhì)屬“膩、熱”，與“隆”性相反，“隆病”到秋季,由于“隆”平息于本位[3]而病情得到平息。

對于預(yù)防“隆病”的激發(fā)，早在《四部醫(yī)典·季節(jié)性起居》就指出冬季宜食用甘味、營養(yǎng)性飲食，以增加體內(nèi)熱量，不能饑餓；用芝麻油擦身，穿厚衣服，居住溫暖的地方。春季胃火減弱，宜食用肉類、蜂蜜、生姜湯等，用豆粉搓身，在芬芳園林處休息[2]。這些對“隆病”的養(yǎng)生保健有較大的指導(dǎo)價值。同樣，夏（暑季）、秋、孟冬季依次為“赤巴病”蓄、發(fā)、息的時令；季冬、春季、夏季依次為“培根病”蓄、發(fā)、息的時令[3]。對于“赤巴病”“培根病”的養(yǎng)生保健具有指導(dǎo)價值。這些觀點(diǎn)與《內(nèi)經(jīng)》的養(yǎng)生保健思想不謀而合。

1.2 藏醫(yī)學(xué)的擇時用藥

藏醫(yī)學(xué)對疾病的防治與中醫(yī)藥一樣，非常重視“治療時間的選擇”，歸納分析發(fā)現(xiàn)，臨床上多從以下四個方面的考慮。

1.2.1 服藥時間與季節(jié)結(jié)合

藏醫(yī)往往按照“歷算”選擇時辰，指導(dǎo)患者用藥。“歷算”指藏族的天文歷算，即氣候變化、日月交替以及天體運(yùn)行等對人體健康所產(chǎn)生的影響［6］。藏歷將一年分為六季節(jié)，即藏歷孟春（1～2月）、季春（3～4月）、夏季（暑季：5～6 月）、秋季（7～8 月）、孟冬（9～10 月）、季冬（11～12 月）。每隔3 季，太陽運(yùn)行到最南或最北；太陽“北行期”是從冬至到夏至這段時間，外界環(huán)境的“銳、熱、粗”性不斷增長，“隆”與太陽之力一致，土之性能消減，而“辛、澀、苦”的效能增長，人的精力逐漸衰減；反之，太陽“南行期”是從夏至到冬至，外界環(huán)境的土之力增加，“酸、咸、甘”的效能增強(qiáng)，雨和風(fēng)滋潤大地，太陽火之力減弱，熱能逐漸削弱。因此，人體在夏季、暑季精力較差，春、秋季節(jié)中等，冬季精力旺盛。治療時需要采取與“六季”屬性不相同的“對治療法”治療，因此，藏醫(yī)臨床往往根據(jù)不同季節(jié)采用不同的治療方法，如初春季節(jié)用催吐法消除培根病；春季用補(bǔ)法治療“隆病”患者、體質(zhì)虛弱者；冬季是消散法的最佳施法時間。秋季是用瀉下法消除“赤巴病”的最佳季節(jié)；如果在“隆、赤巴、培根”當(dāng)盛的季節(jié)內(nèi)出現(xiàn)與“隆、赤巴、培根”本性相反的現(xiàn)象（如熱季氣溫較高時確有寒意）、太過（過度的寒冷或過度的炎熱等即是太過）或紊亂（出現(xiàn)忽冷忽熱等）等現(xiàn)象時，則要因時制宜地的方法進(jìn)行預(yù)防保健或治療[5-8]。

1.2.2 服藥時間與病機(jī)、病情發(fā)展階段相結(jié)合

藏醫(yī)認(rèn)為服藥的時間應(yīng)與疾病的病機(jī)及發(fā)展階段相結(jié)合。如黎明之時、曙光未露之時，為邪氣旺盛之癥的最佳時間；中午空腹服藥治療“下泄隆”的病癥；午餐之前先服藥，然后進(jìn)食治療“火隆”的病癥；午飯后、晚飯前服藥，治療“遍行隆”的病癥；為避免飲食與藥物互相摻合影響藥物的吸收，將藥與飲食交替服用，服藥后稍等一些時間再進(jìn)食，以治療“維命隆”的病癥；而飲食不振病癥的治療是將藥物與飲食混合服用，以振奮胃氣，治療疾??；對呃逆癥的治療，將藥分成兩份，進(jìn)食前服一份，進(jìn)食后服另一份，以止呃；頸部及鎖骨以上的病癥的治療在臨睡或在晚餐之前服藥［4］，凡此種種服藥時間要求，目的均為達(dá)到最佳的治療效果。

1.2.3 服藥時間與使用的治療方法結(jié)合

藏醫(yī)認(rèn)為，根據(jù)不同的治療方法及治療目的，選用的服藥時間不同。如清瀉法的服藥時間在夜半、黎明時分。又如《四部醫(yī)典·后續(xù)醫(yī)典》記載：“治法夜間葵花葉湯飲，薄暮清道夜半服啟藥，黎明時分脈瀉丸九粒?！逼湔J(rèn)為在傍晚應(yīng)該服用冬莧菜粥，亥時服開路藥劑，半夜服啟病藥劑，黎明服九顆清瀉丸[6]。且認(rèn)為需要調(diào)“隆”治療的宜于夏季服用植物油增加熱力，如橄欖油。油療法多于冬季寒冷和胃火強(qiáng)盛時采用；骨髓和脂肪療法多于胃火變強(qiáng)的春季和培根易發(fā)時應(yīng)用。

表1 一年“六季”藏醫(yī)三因、五元、人體功能、藥物屬性的變化

表2 一日不同時段藏醫(yī)三因、五元、人體功能、藥物屬性變化

1.2.4 服藥時間與一日內(nèi)的時間變化相結(jié)合

藏醫(yī)依據(jù)溫差及其對人體三因素的影響，將一天分黎明、早晨、中午、日暮、傍晚和午夜六個時段。早晨人體還未進(jìn)食早餐或早餐還未完全消化之時，抵抗力較差，且此時氣候又較冷，易發(fā)生“隆病”；傍晚日落時氣候較冷，此時晚上吃的飯已經(jīng)消化，人體缺乏營養(yǎng)，抵抗力弱，易發(fā)生具有輕、冷性的“隆病”，故早晨、傍晚是“隆病”的易發(fā)時段，此時用熱性而富有營養(yǎng)的食物和藥物治療“隆病”，效果最佳。中午是一日內(nèi)溫度最高、最熱的時間，此時人體的體溫也最高，具有熱性的“赤巴病”易發(fā)?。恢廖缫箷r分白天儲存的地面熱量會反射而達(dá)高熱期，使赤巴的熱性再次發(fā)生，易發(fā)“赤巴病”，故中午、午夜是易“赤巴病”易發(fā)時段，此時需用涼、輕性的藥物和食物治療“赤巴病”。黎明時氣候逐漸變冷，出現(xiàn)較濕性的氣霧，體內(nèi)食物還未完全消化，機(jī)體缺乏營養(yǎng)，易發(fā)生冷濕性的培根病；同樣地，日暮時，由于太陽落山，氣溫逐漸變冷，且體內(nèi)午飯己消化吸收完，此時機(jī)體缺乏營養(yǎng)，易發(fā)生“培根病”，故黎明、日暮是“培根病”易發(fā)時段，此時選用熱性藥物、食物治療培根病。故《四部醫(yī)典》指出，晚間、黎明時服用熱性而富有營養(yǎng)的藥物、食物，醫(yī)治“隆病”；中午、午夜服用涼性藥物、食物醫(yī)治“赤巴病”；傍晚、早晨服用熱性藥物、食物扶助胃火，醫(yī)治“培根病”。

藏醫(yī)對于“培根病”“聚合病”的治療，一般在清晨起床未進(jìn)食前時服用藥物、食物；對于“下瀉隆”所致疾病，多在午飯前服藥；對于鎖骨以上疾病的治療，晚上臨睡時服藥；冬季寒冷時服用熱力最強(qiáng)的酥油療治療;夏季服用熱力較弱、易消化的植物油治療對“隆”有益;胃火變強(qiáng)的春季、培根病易發(fā)時，服用骨髓和脂肪。可知，藏醫(yī)學(xué)在臨床上擇時防治的方法很多，如擇時選擇藥物、外治、飲食、起居等，表1-2 分別對一年“六季”、一日間不同時段內(nèi)藏醫(yī)的三因、五元、人體功能、藥物屬性的盛衰變化予以概括，供臨床、科研時選擇用藥時間提供參考。

總的來看，“隆病”常發(fā)生于夏季、清晨、傍晚時分?！俺喟筒　背０l(fā)生于夏秋季、中午、午夜時分。培根病常發(fā)生于冬、春季黃昏、上午時分[5]。因此，掌握時間、季節(jié)、氣候等因素變化的規(guī)律，從而對依據(jù)時節(jié)養(yǎng)生保健，具有重要指導(dǎo)意義。

2 藏醫(yī)擇時用藥在防治卒中的應(yīng)用

腦卒中是全球第二大死亡類疾病，據(jù)2017全球疾病負(fù)擔(dān)研究（Global Burden of Disease Study，GBD）顯示腦卒中的總死亡人數(shù)從2007 年的529 萬上升到2017 年的617 萬[9]。藏醫(yī)藥在卒中防治中也積累了大量的用藥經(jīng)驗，尤其是結(jié)合時辰選擇治療藥物方面有很好的經(jīng)驗。

2.1 根據(jù)卒中的日節(jié)律性特征進(jìn)行擇時用藥

臨床研究表明，卒中的“日發(fā)病率”具有夜間0-6點(diǎn)之間最低，上午6-12 點(diǎn)之間最高的特點(diǎn)。其中，腦出血和腦缺血兩者差異不大，缺血性腦卒中多發(fā)于清晨醒后2 h 的時間段；同樣地，出血性腦卒中也具有清晨高發(fā)的特點(diǎn)。藏醫(yī)學(xué)認(rèn)為卒中屬于“血隆病”，常發(fā)于一天中的清晨；與一日間“溫度”（隆、赤巴的盛衰）變化有關(guān)。有學(xué)者分析發(fā)現(xiàn)，統(tǒng)計學(xué)上腦卒中與日溫度的變化呈正相關(guān)，與一天內(nèi)3 h 氣溫和氣壓的變化成正相關(guān)，且每日“氣溫”變化對腦卒中的影響可以獨(dú)立于寒冷或熱[10]。同時，卒中發(fā)病時間的晝夜差異與發(fā)病的危險因素密切相關(guān)，如血壓（血壓晝夜節(jié)律異常、非杓型血壓、晨峰現(xiàn)象）、血糖（黎明現(xiàn)象）、血脂（卯時血液黏稠度最高）、同型半胱氨酸水平等不同程度受晝夜節(jié)律的影響等[11]；藏醫(yī)藥雖然沒有認(rèn)識到血壓、血糖等問題，但早已認(rèn)識到人體小宇宙的變化受自然大宇宙的變化的影響，從而表現(xiàn)出“隆”“赤巴”“培根”的晝夜節(jié)律變化，與一日間三因素的蓄、發(fā)、息的變化有關(guān)；其認(rèn)為一天中的清晨、傍晚時分氣溫和環(huán)境性質(zhì)“輕、糙、動”與“隆”的性質(zhì)相一致，容易引發(fā)“隆病”。藏醫(yī)認(rèn)為卒中屬于“血隆病”“薩滯布病”等范疇，發(fā)病多在一日的清晨、傍晚時分為多。藏醫(yī)將薩滯布病分為隆滯布型和查滯布型，其治療以“隆血并治，白脈與黑脈兼顧”為指導(dǎo)思路，以行氣、清血熱、干壞血，以達(dá)到標(biāo)本兼治的目的，臨床上根據(jù)三因素的蓄、發(fā)、息規(guī)律，選擇清晨（6:00-8:00）、早上（8:00-10:00）、中午（12:00-14:00）、晚上（18:00-20:00）等時段進(jìn)行用藥治療。其中隆滯布型用藥以七十味珍珠丸為核心方，而查滯布型用藥以如意珍寶丸為核心方。一般清晨（6:00-8:00）用七十味珍珠丸調(diào)“隆”，上午（8:00-14：00）用如意珍寶丸、十八味杜鵑丸調(diào)來“赤巴”，晚上用二十味沉香丸調(diào)“隆”的藥物組合進(jìn)行治療，取得較好的療效[12-13]。另外，有根據(jù)臨床進(jìn)行選擇性調(diào)整應(yīng)用這些藥物組合進(jìn)行治療者，如俄旦措予患者清晨七十味珍珠丸1 丸、中午如意珍寶丸2 粒、下午二十味沉香散1 g、晚上二十四味沉香丸2 粒，均為口服,鋪以艾灸隆穴、地倉穴、風(fēng)池穴、齒脈穴等穴位，連續(xù)兩個療程（兩個月），治療缺血性中風(fēng)總有效率90%[14]。這些治療與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果“卒中清晨發(fā)病率較高”的認(rèn)識一致。

2.2 根據(jù)卒中的月、季節(jié)律性選擇擇時用藥防治卒中

缺血性卒中在“月中”呈現(xiàn)出潛在的周期性漲落現(xiàn)象，具有一定的月節(jié)律特點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為，這可能是人體氣血津液在月初時相對虛弱，抗病能力較弱，邪氣易于侵入人體而發(fā)??；也可能是潮汐低潮時月球?qū)Φ厍虻囊ψ冃。梭w血壓相應(yīng)降低，血流速度變慢，血液循環(huán)異常，易形成血栓[15-16]而導(dǎo)致腦卒中發(fā)生。因此，對于高危人群，除了從飲食、起居等預(yù)防措施外，還應(yīng)該根據(jù)月相的變化，服用銀杏葉、葛根素等具有活血化瘀作用的中藥制劑，以調(diào)節(jié)血流量、降低血液黏稠度、預(yù)防缺血性卒中的發(fā)生。這與藏醫(yī)學(xué)理論中所述的“人體小宇宙的變化與外界大宇宙的變化相關(guān)”，人體的五元及由五元決定的“隆”“赤巴”“培根”的性質(zhì)與外因性質(zhì)相互產(chǎn)生“同性相悖”“異性相宜”轉(zhuǎn)變的論述相一致，可能是導(dǎo)致腦卒中發(fā)病率存在顯著的晝夜差異，并具有周期性變化的部分原因。因此，藏醫(yī)認(rèn)為卒中（薩病）要早期預(yù)防：一是避免外因（飲食、起居、氣候變化、藥物、療法及其他突發(fā)因素等）的影響；二是保持機(jī)體內(nèi)（三因素、七物質(zhì)、三穢物等）的平衡，宜在卒中（屬于隆病）開始滋生之時，食用與疾病性質(zhì)相反的飲食、起居及藥物，如在暖春（春季剛過夏季還未至之間的時令），宜食用輕、糙、動性質(zhì)的食物，使“隆”蓄積起來，預(yù)防卒中的發(fā)作；至夏季，藏地多有風(fēng)雨氣候，可使蓄積的“隆”發(fā)作，引發(fā)卒中，需應(yīng)用與疾病性質(zhì)相反的飲食、起居及藥物，使疾病平息而痊愈，如二十五味珍珠丸、如意珍寶丸、七十味珍珠丸等。

3 藏醫(yī)學(xué)擇時用藥與中醫(yī)藥擇時用藥的比較

藏醫(yī)藥與中醫(yī)藥一樣均主張“人與自然是統(tǒng)一的整體”，自然界的變化會影響人體生理功能、病理變化。因此，根據(jù)季節(jié)、日月、一日間的節(jié)律性變化選擇性的進(jìn)行藥物治療，為藏醫(yī)藥與中醫(yī)藥的共識。

但藏醫(yī)藥與中醫(yī)藥擇時用藥又有明顯的不同。一是理論基礎(chǔ)不同，藏醫(yī)藥以三因、五元來概括人體生理、功能及病理變化，而中醫(yī)藥以陰陽、五行來概括之。因此，藏醫(yī)擇時用藥是為了調(diào)整三因素使其達(dá)到平衡，而中醫(yī)藥是調(diào)整陰陽以期平衡。二是臨床基礎(chǔ)不同，藏醫(yī)臨床根據(jù)一年、一月或一日內(nèi)不同時段隆、赤巴、培根的盛衰變化，以“同性相?！薄爱愋韵嘁恕钡膶χ卧瓌t在其盛衰的不同時段選擇性調(diào)整其盛衰變化，以達(dá)到平衡三因，治療疾病的目的。因此，藏醫(yī)臨床擇時用藥表現(xiàn)為一日內(nèi)不同時段選擇不同的藥物治療某種疾病的藥物組合用藥情況，這是中醫(yī)藥等其他傳統(tǒng)醫(yī)藥無法比擬的特點(diǎn)。三是擇時防治的理念不同，藏醫(yī)藥強(qiáng)調(diào)依據(jù)自然界“大宇宙”的變化，適時進(jìn)行調(diào)理，以使人體“小宇宙”與自然界和諧，因此，強(qiáng)調(diào)外界、人、食物、藥物相宜方可防治疾病，延年益壽。

總之，藏醫(yī)學(xué)產(chǎn)生于青藏高原，有著自己獨(dú)特的方法，其“大宇宙”與“小宇宙”一一相應(yīng)的“天人相應(yīng)”理念，為其擇時選擇食物、藥物及適宜的起居而治療疾病提供了依據(jù)，尤其是在卒中防治中的應(yīng)用經(jīng)驗值得進(jìn)一步研究和推廣應(yīng)用。