周志蓮 邵春燕 劉向東

隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈灌注化療栓塞(TACE)已逐漸成為不能手術(shù)切除或不愿行手術(shù)治療的中晚期肝細(xì)胞癌(HCC)的首選治療手段，使得80%以上的中晚期HCC患者受益[1]。但由于各種原因?qū)е碌亩喾N不良反應(yīng)和并發(fā)癥，影響著臨床治療和疾病預(yù)后，部分嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至?xí)＜盎颊叩纳踩l(fā)醫(yī)療糾紛[2]。因此，對(duì)TACE治療發(fā)生的各種并發(fā)癥原因進(jìn)行分析和探索防控處理措施，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，顯得至關(guān)重要?，F(xiàn)對(duì)近年來(lái)行TACE治療發(fā)生并發(fā)癥的240例HCC患者病例資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2017年1月至2018年10月在海安市人民醫(yī)院血液腫瘤科行TACE治療的HCC患者240例作為研究對(duì)象；所有患者均經(jīng)臨床表現(xiàn)、腫瘤生物學(xué)指標(biāo)、影像學(xué)和病理學(xué)檢查確診，具有TACE治療的適應(yīng)證，經(jīng)患者知情同意。其中男138例，女102例；年齡35～78歲，平均(61.7±5.4)歲；體質(zhì)量42～76 kg，平均(58.7±6.2)kg；病史0.5～11個(gè)月，平均(5.4±2.2)個(gè)月；治療次數(shù)1～5次，平均(2.1±0.6)次。單發(fā)性結(jié)節(jié)168例，多發(fā)性結(jié)節(jié)72例；結(jié)節(jié)1～4個(gè)，平均(1.8±0.2)個(gè)；位于左肝87例，右肝215例，左、右肝38例；巨塊型25例，結(jié)節(jié)型115例；肝功能分級(jí)Child A級(jí)169例，B級(jí)65例，C級(jí)6例。

二、治療方法

采用Seldinger技術(shù)在股動(dòng)脈經(jīng)皮穿刺成功，置入導(dǎo)管鞘和插入微導(dǎo)管，屏幕監(jiān)視

下經(jīng)導(dǎo)管行DSA造影，顯示腫瘤的部位、大小、形狀、數(shù)目、有無(wú)癌栓等情況，超選擇性或選擇性明確供血靶動(dòng)脈；注入預(yù)配的化療藥物和碘油乳化劑，再使用藥物微球、彈簧栓子或明膠海綿栓塞；生理鹽水沖洗后退出導(dǎo)管，穿刺部位加壓包扎、肢體制動(dòng)12 h，平臥24 h。

結(jié) 果

一、并發(fā)癥臨床表現(xiàn)

較多患者出現(xiàn)惡心嘔吐現(xiàn)象，食欲減退、進(jìn)食量明顯減少，需要給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。少數(shù)可出現(xiàn)頑固性呃逆，一般治療措施常無(wú)效。可出現(xiàn)局限于肝區(qū)的脹痛，輕微燒灼感等表現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間為3～5 d。較多患者從術(shù)后第2天開(kāi)始，體溫高于38.5 ℃，患者精神不振，全身酸痛。部分患者出現(xiàn)穿刺部位皮下血腫，敷料被血液浸濕，穿刺處滲血；術(shù)側(cè)肢體青紫腫脹，感覺(jué)功能下降。穿刺部位感染為穿刺部位及其周圍組織紅腫、疼痛和滲液。少數(shù)患者出現(xiàn)黃疸、腹水癥狀，肝酶、膽紅素和白蛋白等肝功能指標(biāo)明顯異常。部分患者發(fā)生腎功能損害，出現(xiàn)尿量減少，尿常規(guī)發(fā)生異常改變。術(shù)后數(shù)天，出現(xiàn)血紅蛋白量下降，紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小坂減少，凝血功能障礙，發(fā)生出血傾向等骨髓抑制的表現(xiàn)。術(shù)后12 h內(nèi)，少數(shù)患者出現(xiàn)嘔血或黑便，極少數(shù)出血量較多。下肢血栓時(shí)出現(xiàn)下肢青紫腫脹，局部壓痛；肺栓塞時(shí)突發(fā)呼吸困難、咯血和循環(huán)衰竭等表現(xiàn)?；颊叱霈F(xiàn)腹痛、腹脹、血壓下降等表現(xiàn)，應(yīng)警惕肝癌腫塊發(fā)生破裂，常會(huì)危及生命。

二、并發(fā)癥發(fā)生情況

在240例行TACE治療的HCC患者中，共有226例(94.17%)患者發(fā)生各種不同的并發(fā)癥，其中主要為熱源反應(yīng)、惡心嘔吐、肝功能損害、上腹部疼痛等。1例患者因肝癌腫塊破裂，經(jīng)搶救無(wú)效死亡；其余并發(fā)癥經(jīng)處理后均得到治愈或有效緩解。具體的并發(fā)癥分類、發(fā)生比例、發(fā)生時(shí)間和疾病轉(zhuǎn)歸等情況見(jiàn)表1。

表1 并發(fā)癥情況一覽表

討 論

TACE治療后出現(xiàn)惡心嘔吐和食欲不振一般是化療藥物的不良反應(yīng)，部分患者由于栓塞劑反流至胃十二指腸動(dòng)脈內(nèi)所致[3]。肝腫瘤靠近膈肌或者附近有膈動(dòng)脈，TACE治療后腫瘤水腫刺激膈肌，可誘發(fā)頑固性呃逆。上腹部疼痛是由于TACE治療后腫瘤局部缺血區(qū)腫脹水腫導(dǎo)致肝包膜緊張度增加，以及造影劑和栓塞劑直接刺激肝包膜所致。熱源反應(yīng)一般為腫瘤組織缺血壞死引起的吸收熱，少數(shù)患者由于院內(nèi)感染或穿刺部位感染所致。穿刺部位損傷是由于術(shù)后局部壓迫制動(dòng)不夠，肝功能失代償期凝血功能下降等原因，易致穿刺部位出血和下肢腫脹的發(fā)生[4]。穿刺部位感染多為操作過(guò)程中無(wú)菌技術(shù)掌握不夠，或者穿刺操作不當(dāng)所致。肝功能損害是因局部高濃度的化療藥物對(duì)肝細(xì)胞的直接損傷，藥物吸收后經(jīng)代謝產(chǎn)物進(jìn)一步損害肝臟功能。腎功能損害是由于化療藥物及其代謝產(chǎn)物以及造影劑對(duì)腎臟的損害。骨髓抑制是由于化療藥物及其代謝產(chǎn)物對(duì)骨髓造血系統(tǒng)的損害化療藥物直接刺激胃黏膜，栓塞劑反流入胃十二指腸動(dòng)脈，或者治療后門脈高壓加重導(dǎo)致胃底食管下段靜脈曲張破裂出血。穿刺操作過(guò)程中損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；術(shù)后穿刺部位壓迫過(guò)緊和時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，肢體制動(dòng)過(guò)久等原因，導(dǎo)致血栓形成。肝癌腫塊破裂一般為化療藥和栓塞劑過(guò)量，損傷或刺激血管壁，出血突破肝包膜破裂所致[5]。

患者發(fā)生惡心嘔吐、食欲不振時(shí)，使用胃腸動(dòng)力藥、質(zhì)子泵抑制劑、H2受體抑制劑、護(hù)胃等治療，減輕化療藥物對(duì)胃黏膜的刺激和損害，積極預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。發(fā)生頑固性呃逆時(shí)，囑患者吸氣后屏氣，按壓患者雙側(cè)眼球、眶上神經(jīng)或單側(cè)頸動(dòng)脈竇；肌注異丙嗪、舌下含服硝苯地平，足三里或內(nèi)關(guān)穴針灸注射等[6]。上腹部疼痛時(shí)囑患者靜臥24 h，避免不必要的體位變換和搬動(dòng)；做好心理護(hù)理，采用音樂(lè)療法、暗示減張等方法，緩解患者的疼痛指數(shù)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛治療[7]。術(shù)后體溫較高時(shí)使用物理降溫，必要時(shí)藥物降溫，維持水、電解質(zhì)平衡。發(fā)生穿刺部位出血和下肢腫脹患者，應(yīng)重新加壓包扎，術(shù)后取平臥位24 h，穿刺部位有效壓迫和術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)12 h。穿刺部位感染時(shí)應(yīng)局部消毒和換藥，滲液行細(xì)菌培養(yǎng)，必要時(shí)全身抗感染治療[8]。一旦診斷為肝功能損害，應(yīng)給予吸氧、護(hù)肝、降酶退黃等治療；發(fā)生腎功能損害時(shí)，密切觀察尿量和24 h出入水量，按需增加補(bǔ)液量，使用利尿劑加速毒素的排泄，必要時(shí)人工肝腎替代療法[9]。嚴(yán)格按照醫(yī)囑定時(shí)、定量完成補(bǔ)液，使每日尿量保持在2 500 mL以上，使機(jī)體充分水化，合理選用化療藥物和栓塞劑，減少對(duì)肝腎功能的損害。發(fā)生骨髓抑制時(shí)，應(yīng)增加營(yíng)養(yǎng)攝入，按需給予升白細(xì)胞藥物，補(bǔ)充血紅蛋白。發(fā)生上消化道出血后，應(yīng)密切觀察病情，給予補(bǔ)液、止血?jiǎng)?、質(zhì)子泵抑制劑、生長(zhǎng)抑素類藥物、三腔二囊管壓迫等，控制門脈高壓，必要時(shí)輸血治療[10]。下肢栓塞時(shí)應(yīng)臥床休息，床頭稍抬高；肺栓塞時(shí)高枕位，緩解呼吸困難。吸氧、溶栓或手術(shù)取栓等治療。發(fā)生肝癌破裂后，應(yīng)立即輸液、輸血治療，緊急超聲檢查確診，外科會(huì)診手術(shù)治療。

綜上所述，TACE是各種不能手術(shù)切除或術(shù)前輔助化療的HCC的主要治療方法，但常會(huì)出現(xiàn)熱源反應(yīng)、惡心嘔吐、肝功能損害和上腹部疼痛等并發(fā)癥。在臨床工作中應(yīng)在術(shù)前詳細(xì)檢查和評(píng)估、合理使用化療藥物和栓塞劑，術(shù)中加強(qiáng)手術(shù)操作水平并遵循無(wú)菌操作規(guī)范，術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)和處理相關(guān)并發(fā)癥，以提高臨床治療效果，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的疾病預(yù)后。