馬春明 張鎖才 史羅明 吳劍明 周根法 鄭劍

恩替卡韋屬2’-戍環(huán)脫氧鳥嘌呤核苷類似物，抑制HBV聚合酶活性較阿德福韋、拉米夫定高。據(jù)報道，恩替卡韋可抑制HBV DNA多聚酶啟動及正鏈合成與復制、自mRNA前基因組反轉(zhuǎn)錄負鏈，對初治者治12個月時無耐藥，6年僅1.3%[1]。本研究觀察慢性乙型肝炎患者采用阿德福韋酯+拉米夫定初始聯(lián)合治療后轉(zhuǎn)換為恩替卡韋干預的療效及耐藥性，報道如下。

資料與方法

一、 一般資料

2012年10月至2015年12月常州市第三人民醫(yī)院收治的慢性乙型肝炎患者124例，獲我院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：(1)參照《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[2]，慢性HBV感染；HBsAg陽性或陰性；(2)年齡>18歲；(3)均已接受阿德福韋酯+拉米夫定初始聯(lián)合抗病毒治療>12個月，無相關(guān)藥物禁忌證；(4)獲知情同意。排除標準：(1)伴失代償性肝硬化臨床表現(xiàn)，凝血酶原活動度<60%，血清總膽紅素>35 μmol/l，白蛋白<35 g/L；(2)既往有腹水、食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病；(3)惡性腫瘤；(4)自身免疫性、藥物性、酒精性肝病等所致肝功能異常者；(5)糖尿病、高血壓；(6)伴甲、丙、丁、戊型肝炎及其他病毒感染；(7)伴嚴重心腦血管、內(nèi)分泌、呼吸、血液、泌尿系統(tǒng)等原發(fā)疾病或精神病患；(8)妊娠期或哺乳期婦女。按照抽檢隨機對照法，將所有患者分為兩組，各62例，兩組臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

二、 方法

(一) 治療方法 對照組仍按原方案治療，予阿德福韋酯(江蘇正大天晴藥業(yè))10 mg，1次/d；拉米夫定(蘇州葛蘭素史克制藥)100 mg，1次/d[3]。觀察組治療方案替換為恩替卡韋干預，即口服恩替卡韋(中美上海施貴寶制藥)0.5 mg，1次/d。兩組均治療3年。

(二) 檢測方法 HBV血清標志物使用電化學發(fā)光法檢測，試劑購自美國雅培公司；采用熒光定量PCR儀(ABI7000型，美國ABI公司)，行定量檢測，治療后HBV DNA陰性設定為<103 IU/mL，試劑購自杭州艾康生物技術(shù)有限公司；HBV耐藥突變位點檢測使用采用直接測序法，試劑購自上?；蚩萍脊煞萦邢薰?。運用全自動分析儀(瑞士羅氏公司，COBAS 8000型)，以免疫比濁法測定尿β2-微球蛋白、尿視黃醇結(jié)合蛋白；腎小球濾過率估計值按公式計算，即腎小球濾過率估計值=175×血肌酐1.234×年齡0.179(女性×0.79)，當腎小球濾過率低于50 mL·min-1·(1.73 m2)-1時，則判斷為腎功能損害。相關(guān)指標正常參考范圍：尿β2-微球蛋白為0～0.025 g/mol，尿視黃醇結(jié)合蛋白為0～0.025 g/mol。

三、 觀察指標

所有患者均采用門診復查方式隨訪3年，每隔3個月門診復查一次，觀察兩組隨訪1、2、3年時病毒學應答及基因耐藥率、血肌酐、腎小球濾過率、尿視黃醇結(jié)合蛋白、尿β2-微球蛋白變化。

四、 統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、 兩組不同時間段病毒學應答及基因耐藥率比較

觀察組隨訪3年時HBV DNA轉(zhuǎn)陰率顯著高于隨訪1年(P<0.05)，對照組隨訪3年時基因耐藥發(fā)生率顯著高于隨訪1年(P<0.05)；觀察組隨訪2、3年HBV DNA轉(zhuǎn)陰率顯著高于對照組(P<0.05)，基因耐藥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

二、 兩組各時點血肌酐、腎小球濾過率對比

對照組隨訪1、2、3年血肌酐有不同程度升高，腎小球濾過率有不同程度下降，其中隨訪2、3年時血肌酐顯著高于隨訪1年(P<0.05)，隨訪3年時腎小球濾過率顯著低于隨訪1、2年(P<0.05)；而觀察組血肌酐、腎小球女濾過率基本保持基線水平。觀察組隨訪1、2、3年血肌酐均顯著低于對照組(P<0.05)，腎小球濾過率均顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。觀察組隨訪2、3年時血肌酐較基線上升>50 μmol/L的比例顯著低于對照組(P<0.05)，隨訪1、2、3年時腎小球濾過率較基線下降30%的比例顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

三、 兩組各時點尿視黃醇結(jié)合蛋白、尿β2-微球蛋白對比

隨訪2、3年，觀察組尿視黃醇結(jié)合蛋白及尿β2-微球蛋白異常率顯著低于對照組(P<0.05)，見表5。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組不同時間段病毒學應答及基因耐藥率比較[n(%)]

注：#取校正檢驗卡方值；與同組1年比較，①P<0.05

表3 兩組各時點血肌酐、腎小球女濾過率對比(±s)

注：與同組1年比較，①P<0.05；與同組2年比較，②P<0.05

表4 兩組各時點血肌酐、腎小球濾過率對比[n(%)]

注：#取校正檢驗卡方值；與同組1年比較，①P<0.05

表5 兩組各時點尿視黃醇結(jié)合蛋白、尿β2-微球蛋白對比[n(%)]

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組隨訪2、3年HBV DNA轉(zhuǎn)陰率明顯高于對照組，基因耐藥發(fā)生率明顯低于對照組，證實慢性乙型肝炎患者阿德福韋酯+拉米夫定初治后轉(zhuǎn)換為恩替卡韋干預，能有效提高病毒學應答率，降低耐藥發(fā)生率，與Seto等[4]研究一致。賴璽杰等[5]也證實，慢性乙型肝炎患者初始阿德福韋酯+拉米夫定聯(lián)合治療方案替換恩替卡韋單藥治療，能提高病毒學應答率，減少耐藥發(fā)生率。相較于恩替卡韋，核苷類似物(如阿德福韋酯、拉米夫定等)臨床耐藥發(fā)生率較高，與rtL180M/rtM204(I/V)位點突變相關(guān)。筆者認為，在阿德福韋酯+拉米夫定初始聯(lián)合治療未出現(xiàn)基因突變前，轉(zhuǎn)換為恩替卡韋干預，能預防耐藥發(fā)生；而本研究中，兩組均出現(xiàn)阿德福韋酯臨床耐藥，其中觀察組治療方案替換為恩替卡韋干預，病毒學應答率明顯提高。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨訪1、2、3年，對照組血肌酐有不同程度升高，腎小球濾過率有不同程度下降；而觀察組血肌酐、腎小球濾過率基本保持基線水平，提示患者阿德福韋酯+拉米夫定初治后轉(zhuǎn)換為恩替卡韋干預，能降低腎功能損害發(fā)生率。長期使用阿德福韋酯，不良反應較多，多表現(xiàn)為腎毒性。有報道發(fā)現(xiàn)，長期接受阿德福韋酯+拉米夫定聯(lián)合抗病毒治療的292例慢性乙型肝炎患者隨訪16、36個月時，腎功能損害發(fā)生率分別為9.6%、7.5%，隨訪5年時，腎功能損害發(fā)生率達10.5%，而阿德福韋酯是誘發(fā)腎功能損害關(guān)鍵因素[6]。Shimizu等[7]也報道長期使用阿德福韋酯，會導致患者腎小球女濾過率降低、血肌酐升高，誘發(fā)腎小管損傷，具體機制尚未明確。筆者推測其可能機制如下：(1)腎近端小管陰離子轉(zhuǎn)運蛋白-1對阿德福韋酯的親和力相對較強，使腎近端小管細胞內(nèi)易發(fā)生藥物聚集；(2)阿德福韋酯對線粒體存在一定毒性作用，易誘發(fā)線粒體變形、腫脹，減少線粒體DNA，誘導腎小管對視黃醇結(jié)合蛋白、β2-微球蛋白等尿微量蛋白重吸收明顯減少，引起腎功能損害。慢性乙型肝炎患者每3～6個月行腎功能復查，但腎小管功能檢查并不包括在內(nèi)，部分患者各項復查結(jié)果雖處于正常狀態(tài)，實際上腎功能已出現(xiàn)損害；而臨床檢查發(fā)現(xiàn)血肌酐升高或腎小球濾過率降低時，往往預示患者腎功能損害已比較嚴重。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組隨訪2、3年尿視黃醇結(jié)合蛋白及尿β2-微球蛋白異常率較對照組低，提示示恩替卡韋對阿德福韋酯長期使用致腎功能損害具有預防作用，與Craig等[8]研究相似。尿視黃醇結(jié)合蛋白、尿β2-微球蛋白屬阿德福韋酯相關(guān)性腎損害早期評估指標，長期接受阿德福韋酯+拉米夫定聯(lián)合治療者復查血常規(guī)等時，需復查尿微量蛋白，觀察腎小管功能，以便及時調(diào)整治療方案，預防腎功能損傷。

綜上，對已接受阿德福韋酯+拉米夫定初始聯(lián)合抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者替換成恩替卡韋，能提高病毒學應答，減少耐藥發(fā)生率，預防長期使用阿德福韋酯致腎功能損害。但本研究樣本量偏小，觀察時間短，遠期療效并不明確，有待今后深入探討。