血液透析自體動靜脈內(nèi)瘺失功患者血漿Lp-PLA2水平變化及意義

程藝 王卉 劉輝 張藝 陳文莉

430056 武漢，江漢大學(xué)(程藝)；430014 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科(王卉)，腎內(nèi)科(劉輝，陳文莉)，超聲科(張藝)

慢性腎臟疾病(CKD)作為全球主要的公共衛(wèi)生問題受到越來越多的關(guān)注[1]。當(dāng)病情進(jìn)展為終末期腎病時，則需要腎臟替代治療。根據(jù)NKF-K/DOQI指南，自體動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)是終末期腎臟患者進(jìn)行血液透析的首選。然而，AVF的持久性還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠理想，而且通暢率也很低[2]。AVF失功最常見的原因是狹窄和血栓形成[3-4]。一般來說，血管狹窄是新內(nèi)膜增生的結(jié)果，雖然目前還不清楚新內(nèi)膜增生的確切機(jī)制，但在多個實(shí)驗(yàn)和臨床研究中已證明炎癥在AVF狹窄的發(fā)展中起著重要的作用[5-7]。

脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2)是一種促炎酶，多位學(xué)者已證實(shí)與動脈粥樣硬化獨(dú)立相關(guān)[7-8]，Lp-PLA2在血管壁中積累，促進(jìn)斑塊形成，斑塊又在細(xì)胞因子和蛋白酶的作用下潰瘍或破裂，導(dǎo)致血栓形成和心血管事件的發(fā)生[9]。本研究旨在探討血液透析患者Lp-PLA2與AVF狹窄的關(guān)系。

資料與方法

一、研究對象

選擇2018年11月至2019年4月武漢市中心醫(yī)院收治的尿毒癥患者40例，男23例，女17例，年齡28～84歲，平均年齡(54.9±13.6)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)AVF是患者的唯一血管通路，并規(guī)律使用此通路透析；(2)年齡大于18歲；(3)內(nèi)瘺處震顫變小或消失；(4)透析時血流量小于200 mL/min，無法完成透析；(5)經(jīng)彩超證實(shí)內(nèi)瘺吻合口處、靜脈端或動脈端有狹窄，伴或不伴血栓形成；(6)患者同意采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)(percutaneous transluminal angio-plasty，PTA)治療；(7)患者臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)AVF不是患者的唯一血管通路；(2)年齡小于或等于18歲；(3)既往患有冠心病、腦梗死、惡性腫瘤、風(fēng)濕結(jié)締組織病病史者；(4)合并局部或全身嚴(yán)重感染，凝血功能障礙者；(5)妊娠或哺乳期婦女；(6)患者依從性差，臨床資料不完整者。

本研究經(jīng)武漢市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

二、研究方法

1.AVF失功的定義 透析時血流量降低(≤200 mL/min)，或血流量減少導(dǎo)致透析不充分。

2.分組 將內(nèi)瘺失功并在超聲下檢查發(fā)現(xiàn)有血栓形成或血管狹窄的患者定為失功組，共19例，其中血管狹窄且血栓形成6例、血管狹窄13例；超聲下見內(nèi)瘺通暢的患者定為通暢組，共21例。

3.內(nèi)瘺失功處理 內(nèi)瘺失功者均予PTA治療。具體方法：患者平臥，內(nèi)瘺肢外展，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局麻穿刺點(diǎn)及狹窄部位，超聲輔助下穿刺針穿刺前臂內(nèi)瘺血管，置入6Fr血管鞘，超聲引導(dǎo)下將0.035 inch超滑導(dǎo)絲經(jīng)過狹窄處進(jìn)入靜脈，選取直徑均為6 mm，長度均為40 mm的球囊進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張壓力不超過最大爆破壓24 atm(術(shù)中壓力再根據(jù)患者動靜脈內(nèi)瘺狹窄程度調(diào)整)直至球囊完全打開無切跡，連續(xù)擴(kuò)張2次，每次持續(xù)30～90 s。若有血栓，則向血管鞘緩慢注入尿激酶30萬單位，分3次注入，保留15 min，并用球囊反復(fù)打碎血栓，狹窄解除后予超聲檢查全程示血流恢復(fù)良好，殘余狹窄<30%。退出導(dǎo)絲、球囊，拔出鞘管，局部縫扎加壓止血。經(jīng)治療，16例AVF通暢，3例仍未通暢。

4.相關(guān)指標(biāo)觀察 失功組患者術(shù)前及術(shù)后1個月、通暢組患者均于透析前隔夜禁食后清晨采空腹靜脈血，用乙二胺四乙酸抗凝，1 000 r離心15 min，分離血清立即冷凍，保存在-80 ℃處，待檢測。采用特異性酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定Lp-PLA2的質(zhì)量濃度。血常規(guī)、血生化等指標(biāo)采用全自動分析儀測定。本研究還收集患者一般資料，包括年齡、性別、透析齡、是否存在高血壓、糖尿病。

5.透析治療方案 所有患者均使用AVF行血液透析治療，累積透析時間為1～84個月，其中失功組11例患者，透析頻率為3次/周、4 h/次，8例患者透析頻率為2次/周、4 h/次；通暢組12例患者透析頻率為3次/周、4 h/次，9例患者透析頻率為2次/周、4 h/次。所有患者均行1次/周血液透析濾過(hemodiafiltration，HDF)模式透析，剩余均為血液透析(hemodialysis，HD)模式；均給予促紅細(xì)胞生成素。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料

兩組患者年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。(表1)

二、兩組患者臨床指標(biāo)比較

失功組與通暢組纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、血紅蛋白(Hb)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count，WBC)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-lymphocyte ratio，N/L)、血肌酐、血尿酸(uric acid，UA)、K、Ca、P、白蛋白、甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。失功組Lp-PLA2、N/L水平均高于通暢組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(表2)

三、失功組治療成功者治療前后炎癥因子水平比較

失功組內(nèi)瘺PTA治療成功者治療后血漿Lp-PLA2、FIB水平均較治療前明顯降低(P<0.05)，治療前后血漿N/L比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(表3)

四、Lp-PLA2與FIB、WBC、N/L的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，Lp-PLA2與N/L正相關(guān)(P<0.05)，Lp-PLA2與FIB、WBC均無相關(guān)(P>0.05)。(表4)

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組患者臨床指標(biāo)比較

注：Lp-PLA2為脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2，F(xiàn)IB為纖維蛋白原，Hb為血紅蛋白，WBC為白細(xì)胞計(jì)數(shù)，N/L為中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值，Scr為肌酐，UA為尿酸，K為血鉀，Ca為血鈣，P為血磷，PTH為甲狀旁腺激素

表3 失功組治療成功者治療前后血漿Lp-PLA2、FIB及N/L水平比較(n=17)

注：Lp-PLA2為脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2，F(xiàn)IB為纖維蛋白原，N/L為中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值

表4 Lp-PLA2水平與FIB、WBC、N/L指標(biāo)的相關(guān)分析

注：Lp-PLA2為脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2，F(xiàn)IB為纖維蛋白原，WBC為白細(xì)胞計(jì)數(shù)，N/L為中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值

討 論

雖然AVF仍然是首選的血管通路，但原發(fā)性AVF失功的頻率為40%[10]，AVF術(shù)后1年的基本通暢率不超過60%[11]。AVF失功可能受到很多因素影響：如低血壓、糖尿病、低蛋白血癥、抗心磷脂抗體、移植物使用、炎癥、尿毒癥、缺氧、剪切力等[5，12]。早期AVF失功常發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)或術(shù)后1～8周，其主要原因?yàn)榛颊咦陨硌軛l件較差或?yàn)槭中g(shù)者技術(shù)不足，而臨床上更常見的晚期AVF失功的原因主要是血栓形成[13]。

尿毒癥患者體內(nèi)代謝紊亂，炎性蛋白及炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生增加，而血液透析通路的慢性隱匿性感染、透析膜的生物相容性、透析液質(zhì)量、透析通量的大小、透析器使用技術(shù)和次數(shù)等加重了炎性反應(yīng)的發(fā)展[14]，李立等[15]研究也表明AVF的失功與微炎癥狀態(tài)有關(guān)。FIB、WBC、N/L是反映炎癥狀態(tài)的傳統(tǒng)經(jīng)典指標(biāo)，而Lp-PLA2是新近發(fā)現(xiàn)的一種血管壁炎癥的標(biāo)志物[8]。Lp-PLA2可以水解氧化磷酸卵磷脂(主要來源于氧化低密度脂蛋白或者泡沫細(xì)胞的凋亡和壞死)，生成促炎因子溶血磷脂膽堿和游離氧化脂肪酸，上述促炎因子可促進(jìn)氧化應(yīng)激，損害內(nèi)皮功能和活力，影響血管平滑肌細(xì)胞的增殖和存活，并有助于巨噬細(xì)胞在組織積累，導(dǎo)致新內(nèi)膜形成和狹窄[16]。由于AVF中靜脈長期受到高流量動脈血沖擊，致使靜脈動脈化，因此我們推測Lp-PLA2也可預(yù)測AVF失功。

已有多項(xiàng)研究表明Lp-PLA2在糖尿病血管病、冠狀動脈粥樣硬化、頸動脈狹窄、冠狀動脈PCI術(shù)后血管再通等多種血管病變中起著重要作用。多項(xiàng)研究表明Lp-PLA2參與組織炎癥的正反饋回路，其可能原因?yàn)榇傺滓蜃尤苎字Ｄ憠A等趨化性使單核/巨噬細(xì)胞在組織聚集，單核/巨噬細(xì)胞既可吞噬氧化低密度脂蛋白形成泡沫細(xì)胞從而參與斑塊形成，又可再分泌Lp-PLA2，從而形成惡性循環(huán)[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)血液透析患者AVF狹窄及血栓病變中的Lp-PLA2也明顯升高。另外，失功組N/L的水平明顯高于通暢組，與Yilmaz等[19]研究的AVF狹窄與N/L增高有關(guān)的結(jié)論相符。另外，我們發(fā)現(xiàn)AVF失功的Lp-PLA2與N/L呈正相關(guān)(P<0.05)，可能這兩個炎癥因子在致AVF失功的機(jī)制方面有相同部分，需要我們進(jìn)一步探究。而我們研究發(fā)現(xiàn)失功組內(nèi)瘺治療成功者治療后血漿FIB水平較治療前明顯降低，與沈燕等[20]研究的AVF失功組經(jīng)內(nèi)瘺介入治療前后血漿FIB水平比較無差異(P>0.05)的結(jié)果不同，可能是由于我們所納入的患者較少，也可能與研究治療AVF失功的手術(shù)方式有關(guān)。

故動態(tài)觀察Lp-PLA2水平變化可能有助于監(jiān)測血管通路狀態(tài)，AVF術(shù)前血漿Lp-PLA2水平顯著升高、AVF彩超檢查發(fā)現(xiàn)血管條件不佳者，可考慮其他血管通路，如長期導(dǎo)管置入或者人造血管內(nèi)瘺。我們研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺再通后血漿Lp-PLA2水平明顯下降，與朱慎慎等[21]研究的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后支架內(nèi)無再狹窄組6～18個月復(fù)查的Lp-PLA2水平較術(shù)前明顯下降的結(jié)論相符?？赡芤?yàn)镻TA術(shù)后血管內(nèi)膜損傷，血管外膜成纖維細(xì)胞可能參與重塑過程，損傷修復(fù)成纖維細(xì)胞增殖活化，轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞，合成大量的膠原，而膠原含量通常被認(rèn)為是斑塊穩(wěn)定性的標(biāo)志[16，22]。有研究對豬的冠狀動脈球囊損傷研究中提出外膜成纖維細(xì)胞在血管損傷后表型改變，獲得肌細(xì)胞分化，增殖并遷移至新生內(nèi)膜，同時膠原合成增加，導(dǎo)致血管重塑[22]。然而，我們的研究與Finn等[23]研究PCI術(shù)中撕裂及擠壓斑塊、球囊擴(kuò)張、支架釋放等導(dǎo)致局部血管壁損傷、血管炎癥反應(yīng)更重，誘發(fā)或加快了支架表面的內(nèi)膜增生的結(jié)論相悖，可能原因是由于我們的實(shí)驗(yàn)方法并不完全相同，也可能是我們的研究樣本量較少，需要更大樣本量的研究去證實(shí)。

本研究證實(shí)Lp-PLA2與終末期腎病血液透析患者AVF失功有關(guān)，這種關(guān)系是獨(dú)立于傳統(tǒng)的引起AVF失功的危險因素，Lp-PLA2可能是氧化應(yīng)激與炎癥之間的積極聯(lián)系，成為低密度脂蛋白修飾和氧化應(yīng)激的介質(zhì)，促進(jìn)內(nèi)膜生長，從而導(dǎo)致狹窄和血栓，但這一觀點(diǎn)值得進(jìn)一步研究。

綜上所述，尿毒癥AVF失功者血漿Lp-PLA2水平升高，該指標(biāo)可能參與內(nèi)瘺失功的形成，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)、促進(jìn)血管斑塊形成，進(jìn)而斑塊破裂形成血栓。針對AVF術(shù)的患者，于內(nèi)瘺術(shù)前、術(shù)后定期監(jiān)測血漿Lp-PLA2水平，可以幫助臨床醫(yī)師及早發(fā)現(xiàn)和診斷AVF失功，進(jìn)一步提高采取預(yù)防措施。但由于本研究為單中心小樣本，有一定的局限性，研究結(jié)果還有待多中心大樣本量的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。