□ 翁 凝1 孫夢潔

(1.中國農(nóng)業(yè)大學(xué) 經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院, 北京 100083; 2.北京大學(xué) 經(jīng)濟(jì)學(xué)院, 北京 100871)

在農(nóng)村地區(qū),疾病是居民面臨的重要風(fēng)險之一。自新中國成立以來,中國政府一直致力于預(yù)防和解決農(nóng)村居民的各項醫(yī)療服務(wù)問題,根據(jù)不同時期的現(xiàn)實(shí)條件與客觀需求,建立了相應(yīng)的基本醫(yī)療保障制度。完善的醫(yī)療保障制度能夠有效地減輕居民的醫(yī)療支出負(fù)擔(dān),防止居民“因病致貧返貧”。因此,系統(tǒng)地梳理中國農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度的歷史變遷,有助于深入理解不同時期的農(nóng)村居民對醫(yī)療保障的現(xiàn)實(shí)需求,探討制度的優(yōu)勢以及存在的不足,為未來的政策改進(jìn)提供一些參考?；诖?本文以時間為紐帶,根據(jù)不同時期的政策導(dǎo)向,將中國農(nóng)村的基本醫(yī)療保障制度分為三個階段,探析每個階段醫(yī)療保障制度建立的原因,對比新舊制度之間的不同,分析新制度的改進(jìn)之處,并詳細(xì)論述政策的實(shí)施效果,從而對新時期的醫(yī)療保障制度進(jìn)行初步思考。

一、農(nóng)村合作醫(yī)療制度

(一)集體經(jīng)濟(jì)控制下的農(nóng)村合作醫(yī)療:1949—1979年

新中國成立之時,農(nóng)村人口達(dá)到48 402萬人,占全國總?cè)丝诘?9.4%(7)數(shù)據(jù)來源于2018年《中國統(tǒng)計年鑒》。。在絕大多數(shù)人口居住的農(nóng)村地區(qū),居民面對疾病,不僅“無藥無醫(yī)”,而且醫(yī)療費(fèi)用幾乎完全自付。為使廣大農(nóng)村居民享有最基本的醫(yī)療衛(wèi)生條件,中共中央于1960年轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部黨組《關(guān)于全國農(nóng)村衛(wèi)生工作山西稷山現(xiàn)場會議情況的報告》,以及附件《關(guān)于人民公社衛(wèi)生工作幾個問題的意見》,促使農(nóng)村合作醫(yī)療制度在全國農(nóng)村地區(qū)得到廣泛的推廣[1]。1958年,實(shí)行合作醫(yī)療制度的行政村覆蓋率為10%,1962年迅速上升至46%,1969年之后,合作醫(yī)療制度迅速發(fā)展并普及,1976—1979年,實(shí)行合作醫(yī)療制度的村莊比例基本穩(wěn)定在90%,這為廣大農(nóng)村居民提供了初級醫(yī)療衛(wèi)生保障[2]。農(nóng)村合作醫(yī)療基金由集體(生產(chǎn)大隊)和個人共同籌集,其中集體籌集的部分稱作“公益金”,直接從生產(chǎn)大隊中提留,從而保證醫(yī)療基金的暢通。因此,集體經(jīng)濟(jì)制度是合作醫(yī)療制度賴以生存的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。

(二)市場經(jīng)濟(jì)主導(dǎo)下的農(nóng)村合作醫(yī)療:1978—2002年

改革開放后,隨著家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實(shí)行,家庭取代了生產(chǎn)大隊成為農(nóng)村基本的生產(chǎn)單位,這使農(nóng)村合作醫(yī)療制度失去了政策的支持。1982年,村莊合作醫(yī)療覆蓋率迅速下降至53%;1983年,人民公社制正式取消,農(nóng)村合作醫(yī)療制度的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)進(jìn)一步削弱,當(dāng)年年底其覆蓋率就狂跌至11%,1989年降至4.8%的歷史最低水平,僅剩上海郊區(qū)和集體經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的蘇南地區(qū)仍然實(shí)行合作醫(yī)療制度[3]。農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本崩潰,農(nóng)村居民再次陷入沒有醫(yī)療保障的境地。

上世紀(jì)80年代末至90年代初,政府試圖重振農(nóng)村合作醫(yī)療制度,1986年,中國政府在世界衛(wèi)生大會上,承諾“2000年人人享有衛(wèi)生保健”。然而,失去集體經(jīng)濟(jì)支撐的合作醫(yī)療制度,如果沒有政府財政的大力支持,僅靠村民個人的微薄力量是根本發(fā)展不起來的[4]。遺憾的是,縱觀整個90年代,政府對整個國家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)都沒有給予足夠的財力支持。衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重始終低于WHO規(guī)定的下限(5%),農(nóng)村居民參加合作醫(yī)療的積極性始終無法被調(diào)動起來,參保比例始終沒有超過10%(8)數(shù)據(jù)來源于2017年《中國統(tǒng)計年鑒》和2003年《第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告》。。因此,農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本以失敗告終。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

(一)新農(nóng)合制度的產(chǎn)生

21世紀(jì)初期,“因病致貧返貧”已成為農(nóng)村突出的社會問題。為挽救懸崖邊緣的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè),2002年10月,黨中央和國務(wù)院頒布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》,提出要“建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,重點(diǎn)解決因大病而出現(xiàn)的因病致貧、返貧問題,到2010年,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民”。 2003年,政府根據(jù)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平差異,在不同地區(qū)先后開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱“新農(nóng)合”) 制度試點(diǎn)工作,這意味著新農(nóng)合成為中國農(nóng)村地區(qū)的基本醫(yī)療保障制度。

(二)新農(nóng)合制度與農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對比

與農(nóng)村合作醫(yī)療制度相比,新農(nóng)合制度的特征包括:(1)自愿參加、家庭參保。與過去強(qiáng)制參加的形式不同,農(nóng)村居民可以自愿選擇是否加入新農(nóng)合,但必須以家庭為單位參保。(2)政府資助、集體扶持和個人繳費(fèi)相結(jié)合的籌資方式。農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要由村集體和村民籌資,而新農(nóng)合基金多數(shù)由地方政府出資,中央政府根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平進(jìn)行不同程度的補(bǔ)貼,參保居民按人頭適當(dāng)繳費(fèi)。(3)地方政府負(fù)責(zé)基金的使用、管理與監(jiān)督。農(nóng)村合作醫(yī)療基金的運(yùn)作主要由村集體負(fù)責(zé),而新農(nóng)合在符合中央政策方針的基礎(chǔ)上,具體的操作方案由縣級政府根據(jù)本地的實(shí)際情況自行決定。同時,地方(縣級及以上)政府建立相關(guān)機(jī)構(gòu)對新農(nóng)合基金進(jìn)行管理和監(jiān)督。(4)以縣級為單位共擔(dān)疾病風(fēng)險。新農(nóng)合共擔(dān)層次由過去的鄉(xiāng)鎮(zhèn)或村提高到縣,有效加強(qiáng)了抵御疾病風(fēng)險的能力。(5)以大病統(tǒng)籌為主。農(nóng)村合作醫(yī)療主要針對疾病預(yù)防及門診醫(yī)療服務(wù),新農(nóng)合主要針對重大疾病醫(yī)療服務(wù)。

(三)新農(nóng)合制度的實(shí)施效果

1.基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋

在新農(nóng)合制度實(shí)施之初,村民參與新農(nóng)合的積極性很低,這主要是由于過去參與合作醫(yī)療的失敗經(jīng)歷,導(dǎo)致村民對政府的信任度較低[5]。為此,地方政府投入大量的啟動成本,挨家挨戶進(jìn)行動員,重建村民對政府的信任。根據(jù)2011年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù),到2010年,參加新農(nóng)合的人數(shù)從2004年的0.8億人增加至8.4億人,參保率達(dá)到96%,順利實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合制度“基本覆蓋農(nóng)村居民”的政策目標(biāo)。

2.基金籌集力度不斷加大

新農(nóng)合基金的籌集遵循“自下而上”的原則,首先從地方開始籌集,只有地方政府和村民個人的資金到位后,才能向中央政府申請資助。新農(nóng)合實(shí)施初期,政府資助參保村民每人20元,村民每人繳費(fèi)10元。對于中西部地區(qū),政府資助部分由中央和地方政府平均分擔(dān),而對于東部地區(qū),地方政府承擔(dān)所有資助。2006年,中央政府開始資助東部地區(qū),人均資助增加到40元,由中央和地方政府平均分擔(dān)。此后政府資助力度逐步加大,到2017年,人均政府資助增加至450元。參保居民繳費(fèi)額也從2009年開始逐年增長,當(dāng)年人均繳費(fèi)額為20元[6],到2017年增加至180元左右(9)2010年以前的數(shù)據(jù)來自參考文獻(xiàn)[6],2017年的數(shù)據(jù)來自《關(guān)于做好2017年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》。。

3.補(bǔ)償水平不斷提高,但低于城鎮(zhèn)補(bǔ)償水平

新農(nóng)合以住院補(bǔ)償為主,且補(bǔ)償力度不斷加大。根據(jù)2013年《第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告》數(shù)據(jù),2003—2013年,參保住院病人中獲得報銷的人數(shù)比例從8.1%大幅增加至91.1%,次均報銷費(fèi)用占住院費(fèi)用的比例從6.9%增加至50.1%。隨著新農(nóng)合補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的增加,家庭醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)不斷減少。2003年,住院病人次均自付費(fèi)用占家庭人均年收入的比例高達(dá)129.1%,到2013年迅速下降至33.0%。然而,新農(nóng)合補(bǔ)償水平與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險補(bǔ)償水平仍存在一定差距。2013年,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(簡稱“城職保”)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(簡稱“城居?！?的次均報銷費(fèi)用占住院費(fèi)用的比重分別為68.8%和53.6%,均高于新農(nóng)合的比重。

三、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度

(一)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的必要性

農(nóng)村居民的收入水平明顯低于城鎮(zhèn)居民,而新農(nóng)合的醫(yī)療支出報銷比例也明顯低于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險,這說明農(nóng)村居民的醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)明顯高于城鎮(zhèn)居民。因此,政府應(yīng)該提高農(nóng)村居民的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償水平,縮小城鄉(xiāng)居民之間的醫(yī)療支出差距。其次,大量農(nóng)民工無法享受新農(nóng)合的福利保障。中國農(nóng)民工總量在逐年遞增,2016年已突破2.8億人,其中有60%的農(nóng)民工長期在本縣以外的地區(qū)流動(10)數(shù)據(jù)來源于2019年《中國住戶調(diào)查主要數(shù)據(jù)》。。而新農(nóng)合主要以縣域為范圍進(jìn)行醫(yī)療支出補(bǔ)償,使大部分農(nóng)民工不得不選擇就近醫(yī)治,并承擔(dān)所有醫(yī)療費(fèi)用。此外,分割的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險導(dǎo)致的重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼和重復(fù)建設(shè)問題日益嚴(yán)重,建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險有利于優(yōu)化醫(yī)療資源高效利用、規(guī)范基金管理服務(wù)和增強(qiáng)基金抗風(fēng)險能力?；诖?2016年,國務(wù)院出臺了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(簡稱“《意見》”),將新農(nóng)合與城居保進(jìn)行整合,逐漸取消城鄉(xiāng)分割的基本醫(yī)療保障制度,從政策層面上推動了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！?制度在全國范圍內(nèi)的實(shí)施。

(二)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度與新農(nóng)合制度的對比

與新農(nóng)合制度相比,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度將顯著改善農(nóng)村居民醫(yī)療保障權(quán)益。第一,保障力度顯著提高。按照“待遇就高不就低”的原則,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保將顯著提高農(nóng)村居民醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。第二,保障范圍明顯擴(kuò)大。根據(jù)“目錄就寬不就窄”的原則,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的藥物保障目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄將進(jìn)一步擴(kuò)大;同時,在保證住院補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上注重提高門診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。第三,建立更加合理的基金籌資機(jī)制。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保將逐步建立個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與居民人均可支配收入相匹配的機(jī)制,這有利于減輕中低收入群體的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。第四,基金的管理及使用更加規(guī)范高效。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采用統(tǒng)一的基金財務(wù)管理制度,基金實(shí)行 “收支兩條線”管理,獨(dú)立核算,專戶管理。同時,建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險預(yù)警機(jī)制以提高基金的安全性和使用效率。

(三)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的實(shí)施情況及不足

1. 實(shí)施情況

江蘇、浙江、廣東等部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)早在2007年城居保試點(diǎn)之初,便積極探索城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌。2016年,隨著中央政策的大力推動,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合行動在全國迅速展開,當(dāng)年年底,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人數(shù)達(dá)到4.5億人。2017年,參保人數(shù)翻了近一番,2018年達(dá)到近9億人,除了吉林、遼寧、安徽、陜西、貴州、海南6個省份和西藏自治區(qū),全國大部分地區(qū)已經(jīng)完成了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的基金籌集方式與新農(nóng)合相似,但二者的補(bǔ)償范圍有所不同。新農(nóng)合以住院補(bǔ)償為主,而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保增加了對門診醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償。整體而言,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)償力度在逐年加大,且明顯高于新農(nóng)合的補(bǔ)償水平。2012—2018年,參保病人每人次均獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額從293.5元增加至387.5元,年均補(bǔ)償金額是新農(nóng)合的1.6倍(11)實(shí)施情況的相關(guān)數(shù)據(jù)來源于2018年《全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》。。

2. 不足之處

盡管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)償水平高于新農(nóng)合,但與政策目標(biāo)仍有一定差距。首先,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對居民住院費(fèi)用的補(bǔ)償水平變化甚微。根據(jù)2018年《全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》數(shù)據(jù),城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對實(shí)際住院費(fèi)用的平均補(bǔ)償比例為55.3%,僅比2013年城居保和新農(nóng)合的補(bǔ)償比例分別高出1.7%和5.2%。其次,《意見》提出,在政策范圍內(nèi),城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對住院費(fèi)用的支付比例應(yīng)保持在75%左右,但2018年政策范圍內(nèi)的基金平均補(bǔ)償比例為65.6%,與政策目標(biāo)存在近10個百分點(diǎn)的差距,且居民實(shí)際獲得的補(bǔ)償比例與政策范圍內(nèi)的補(bǔ)償比例也存在約10個百分點(diǎn)的差距,可見真正落到實(shí)處的補(bǔ)償比例與政策目標(biāo)的差距可達(dá)到20個百分點(diǎn)左右。

四、總結(jié)與展望

新中國成立以來農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷程表明,一個成功的醫(yī)療保障制度不僅要滿足居民的醫(yī)療保障需求,還要與現(xiàn)實(shí)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)相適應(yīng)。在城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在明顯差距的現(xiàn)狀下,縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障差距,提高農(nóng)村居民的醫(yī)療保障水平是必然選擇。因此,要進(jìn)一步加快城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險整合,同時從整體上提升城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的保障水平。一是提高中低收入居民的住院費(fèi)用補(bǔ)償水平,實(shí)行與居民可支配收入相匹配的分級補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn),從根本上解決“因病致貧、返貧”問題。二是縮小政策范圍內(nèi)與實(shí)際支付的醫(yī)療支出補(bǔ)償差距,在“以收定支,收支平衡”的原則下,提高醫(yī)?；鸬氖褂寐?。三是進(jìn)一步探索城職保、城居保和新農(nóng)合“三保合一”,在全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的基礎(chǔ)上,最終實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險對所有居民的統(tǒng)一。□