黃斑區(qū)是人視網(wǎng)膜最敏銳的區(qū)域，所有損害或累及該區(qū)域的眼部疾患均可導(dǎo)致視功能的下降，進(jìn)而影響患者的工作和生活。黃斑裂孔是指黃斑區(qū)的神經(jīng)上皮層局限性的全層缺損，按其發(fā)病機(jī)制可分類為特發(fā)性黃斑裂孔和繼發(fā)性黃斑裂孔[1]，特發(fā)性黃斑裂孔原因尚不明確，一般認(rèn)為與玻璃體后皮質(zhì)對(duì)黃斑區(qū)切線方向的牽拉有關(guān)[2]。目前針對(duì)特發(fā)性黃斑裂孔目前有很多經(jīng)典玻璃體切除手術(shù)的聯(lián)合治療方案，例如單純內(nèi)界膜剝離，內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)，后囊膜移植或者自體血清移植等。但對(duì)于大直徑的黃斑裂孔，這些手術(shù)的裂孔閉合率仍相對(duì)低下[3]。在此，我們針對(duì)大直徑的黃斑裂孔采用了在常規(guī)微創(chuàng)玻璃體切除后，行游離內(nèi)界膜移植聯(lián)合消毒空氣填充治療，取得了良好的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

收集2017年2月至2018年12月就診的大直徑黃斑裂孔患者13例(13只眼)，10例為特發(fā)性黃斑裂孔，3例為高度近視繼發(fā)性黃斑裂孔。其中男性5例(5只眼)，女性8例(8只眼)，年齡52～68歲，平均年齡(57.9±4.8)歲，所有患者均為單眼發(fā)病，其中右眼7例，左眼6例。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者的黃斑裂孔直徑均大于400 μm，所有的黃斑裂孔均不合并視網(wǎng)膜脫離，所有患者眼壓均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜手術(shù)、玻璃體出血、視神經(jīng)萎縮及青光眼病史患者均不能入選。

二、手術(shù)過(guò)程

所有患者均有同一名有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師用同一臺(tái)手術(shù)顯微鏡完成。先行23G微創(chuàng)玻璃體切除。在曲安奈德的輔助下形成玻璃體后脫離，完整去除玻璃體后皮質(zhì)后，為了獲得更好的清晰視野，內(nèi)界膜由0.025%吲哚青綠染色，內(nèi)界膜鑷沿裂孔周圍將內(nèi)界膜仔細(xì)完全剝離開(kāi)，剝離的范圍為2～3個(gè)視盤直徑大小，可適當(dāng)修剪至黃斑裂孔缺損面積相適宜，然后將剝離開(kāi)的內(nèi)界膜仔細(xì)填塞至黃斑裂孔內(nèi)，再行氣液交換，用消毒空氣充填玻璃體腔。如氣液交換時(shí)需要手術(shù)者操作極其輕柔謹(jǐn)慎，并將灌注壓力調(diào)整至可能最小水平，出現(xiàn)內(nèi)界膜位置的偏移可采用低分子量黏彈劑輔助內(nèi)界膜復(fù)位。本研究中，所有患者均采用自體游離內(nèi)界膜移植聯(lián)合消毒空氣填充，術(shù)后需保持俯臥位1周。術(shù)后隨診復(fù)查至少3個(gè)月。

三、檢測(cè)指標(biāo)

所有患者術(shù)前、術(shù)后均行全面細(xì)致的眼科檢查包括最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、眼軸、眼壓、前置鏡眼底檢查。掃頻相干光層析成像術(shù)(spectral domain optical coherence tomography，SD-OCT)檢查觀察黃斑裂孔閉合情況及IS/OS恢復(fù)情況。所有操作均由同一名有經(jīng)驗(yàn)的技師完成。將患者術(shù)前、術(shù)后的LogMAR BCVA，觀察有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并觀察裂孔閉合情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)比較

結(jié) 果

一、術(shù)前裂孔情況

此研究中，所有患者均為大直徑黃斑裂孔，裂孔最小直徑在451～833 μm之間，平均值為(590.62±113.27)μm；裂孔最大直徑在1100～1941 μm之間，平均值為(1453.85±271.93)μm。

二、手術(shù)過(guò)程

該研究中13例(13只眼)均成功進(jìn)行了自體游離內(nèi)界膜移植，并保證移植瓣在位，無(wú)1例發(fā)生移植瓣的偏移，術(shù)中未發(fā)生明顯并發(fā)癥。所有患者術(shù)中均采用0.025%吲哚青綠染色。

三、術(shù)后裂孔恢復(fù)情況

黃斑裂孔的完全閉合以無(wú)神經(jīng)感覺(jué)層的缺損為標(biāo)準(zhǔn)，并以SD-OCT檢查結(jié)果判定。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，該研究中13例(13只眼)患者大直徑黃斑裂孔10 d內(nèi)完全閉合，閉合率達(dá)100%。

四、術(shù)后視力恢復(fù)情況比較

術(shù)后隨診復(fù)查發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前患者LogMAR BCVA在0.9～1.3之間，平均LogMAR BCVA為1.09±0.13，術(shù)后10 d患者LogMAR BCVA在0.4～1.1之間，平均LogMAR BCVA為0.70±0.22，術(shù)后3個(gè)月患者LogMAR BCVA在0.4～1.1之間，平均LogMAR BCVA為0.68±0.22。術(shù)后10 d平均LogMAR BCVA與手術(shù)前平均LogMAR BCVA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.200，P=0.000)(見(jiàn)表1)。而與術(shù)后3個(gè)月的平均LogMAR BCVA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.897，P=0.082)(見(jiàn)表2)。

表1 患者術(shù)前與術(shù)后10 d平均LogMAR BCVA比較

表2 患者術(shù)后10 d與術(shù)后3個(gè)月平均LogMAR BCVA比較

討 論

治療黃斑裂孔的玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝離技術(shù)于1991年由Kelly等[4]首次報(bào)道，當(dāng)時(shí)裂孔閉合率并不高，隨著顯微手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，術(shù)中輔佐內(nèi)界膜染色技術(shù)，可使黃斑裂孔術(shù)后閉合率達(dá)到86%～100%[5]。但是對(duì)于高度近視眼眼軸較長(zhǎng)，或伴隨著大直徑黃斑裂孔者，手術(shù)成功率則大大降低[6]。也有部分黃斑裂孔閉合者實(shí)際上為平開(kāi)閉合[7]。

傳統(tǒng)的玻璃體切除聯(lián)合單純內(nèi)界膜剝離手術(shù)松解了黃斑區(qū)的牽引，但對(duì)于已存在的黃斑裂孔并沒(méi)有施行有效的干預(yù)，不能從根本上封閉裂孔，故患者術(shù)后視力和視功能的提升均不佳[4]。隨著顯微手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜轉(zhuǎn)瓣手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，它保留了黃斑裂孔邊緣的內(nèi)界膜，且明顯提高了手術(shù)閉合裂孔的成功率。但對(duì)于已施行玻璃體切除聯(lián)合單純內(nèi)界膜手術(shù)并未能閉合黃斑裂孔的二次手術(shù)患者，黃斑裂孔周圍的內(nèi)界膜已被撕除，該手術(shù)方式并不適用[8]。

Park JH等在近期的研究表明自體游離內(nèi)界膜移植和內(nèi)界膜轉(zhuǎn)瓣手術(shù)對(duì)于治療大直徑黃斑裂孔的療效相似[9]。Yuki等[10]報(bào)道了微創(chuàng)玻璃體切除聯(lián)合自體游離內(nèi)界膜移植手術(shù)及惰性氣體填充治療大直徑的難治性黃斑裂孔， 10只眼中3只眼為大直徑的特發(fā)性黃斑裂孔，2只眼為創(chuàng)傷性黃斑裂孔，5只眼黃斑裂孔繼發(fā)于初次玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝離手術(shù)失敗者，手術(shù)后黃斑裂孔總閉合率達(dá)到90%，視力得到明顯提高。Dr Dai等[11]研究了13例玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝離手術(shù)失敗繼發(fā)的大直徑黃斑裂孔，用自體游離內(nèi)界膜移植聯(lián)合惰性氣體填充，術(shù)后發(fā)現(xiàn)12例患者黃斑裂孔均完全閉合，1年內(nèi)隨診復(fù)查未見(jiàn)明顯并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后視力恢復(fù)滿意。

故在本研究中，對(duì)于大直徑的黃斑裂孔或高度近視患者的黃斑裂孔，我們施行了常規(guī)微創(chuàng)玻璃體切除聯(lián)合自體游離內(nèi)界膜移植及消毒空氣填充，取得了良好的療效。13例(13只眼)黃斑裂孔患者術(shù)后均完全閉合，未發(fā)生一例失敗，閉合率達(dá)到100%，3個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)組織愈合良好，所有患者手術(shù)療效確切，視覺(jué)質(zhì)量均得到了一定的提高，大部分患者視功能較前好轉(zhuǎn)。本研究中患者黃斑裂孔全部閉合，較之其他學(xué)者成功率更高的原因考慮為本研究入選時(shí)已將創(chuàng)傷性及原先視網(wǎng)膜手術(shù)失敗繼發(fā)性的黃斑裂孔排除在外。

我們認(rèn)為在手術(shù)過(guò)程中，撕除內(nèi)界膜后，能否將自體游離的內(nèi)界膜填塞至黃斑裂孔內(nèi)這一環(huán)節(jié)至關(guān)重要。撕除內(nèi)界膜后，解除了黃斑區(qū)內(nèi)界膜對(duì)黃斑裂孔邊緣的牽引，而后將合適大小的自體游離內(nèi)界膜填塞在黃斑裂孔內(nèi)。游離的內(nèi)界膜可作為基底膜，在黃斑裂孔閉合中起著良好的橋梁和刺激作用，加速裂孔的閉合[10]。研究證明，Müller細(xì)胞是主要的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，在維持神經(jīng)元的正常功能上起著積極的作用，內(nèi)界膜中的Müller細(xì)胞可刺激神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生。另外，自體游離內(nèi)界膜可調(diào)節(jié)細(xì)胞的生長(zhǎng)和遷移，也可在重建過(guò)程中培養(yǎng)光感受器，促進(jìn)IS/OS層的修復(fù)[12]。Itoh Y等[13]研究結(jié)果表明,交叉區(qū)缺失的長(zhǎng)度與視力密切相關(guān),尤其是顳側(cè),而IS/OS層及外界膜的缺失與視力的關(guān)系卻在6個(gè)月后無(wú)顯著關(guān)聯(lián)。本研究由于隨訪時(shí)間較短，IS/OS層及交叉區(qū)修復(fù)并不明顯，這可能解釋了患者術(shù)后10 d和術(shù)后3個(gè)月的平均LogMAR BCVA比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

既往報(bào)道中[10，11]，大多數(shù)學(xué)者在填充裂孔后使用惰性氣體充填玻璃體腔，以便讓內(nèi)界膜更好的在位，但惰性氣體存在的一定的毒性作用且價(jià)格昂貴。有研究發(fā)現(xiàn)，使用消毒空氣填充玻璃體腔可以達(dá)到和惰性氣體同樣的效果[14]，但在手術(shù)中需要注意以下幾點(diǎn)[3]：(1)撕除內(nèi)界膜及填塞裂孔時(shí)需動(dòng)作輕柔謹(jǐn)慎，起瓣時(shí)遠(yuǎn)離裂孔邊緣及血管位置；(2)氣液交換時(shí)灌注壓力需調(diào)為較低水平；(3)如遇到反復(fù)偏移難以平復(fù)的內(nèi)界膜時(shí)，可適當(dāng)使用低分子量粘彈劑輔助內(nèi)界膜復(fù)位。另有報(bào)道稱術(shù)中氣液交換時(shí)使用帶閥套管時(shí)可臨時(shí)關(guān)閉灌注，或者在裂孔底部色素上皮層行1～2點(diǎn)中等強(qiáng)度的激光光凝，可增加裂孔的閉合[15]。

當(dāng)然，本研究仍存在一定的局限性。首先，本研究病例數(shù)量有限，缺乏大樣本研究；其次，本研究中使用0.025%吲哚青綠染色內(nèi)界膜獲得了很好的手術(shù)視野，提高了手術(shù)成功率，但吲哚青綠本身有一定毒性，它可以引起視網(wǎng)膜色素上皮的萎縮，進(jìn)而可能進(jìn)一步損害視力[16]。再次，本研究中病例術(shù)后隨診復(fù)查的時(shí)間相對(duì)較短。

總之，大直徑的黃斑裂孔、高度近視繼發(fā)性黃斑裂孔或首次玻璃體手術(shù)封孔失敗的黃斑裂孔均給傳統(tǒng)的玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝離手術(shù)提出了新的挑戰(zhàn)，我們經(jīng)過(guò)研究證明，常規(guī)微創(chuàng)玻璃體切除、游離內(nèi)界膜移植聯(lián)合消毒空氣填充可以成為治療大直徑的黃斑裂孔的首選方式，從根本上封閉裂孔，改善患者的視功能，值得臨床推廣。