阮開學 陳芳 秦榮

[摘? ? ? ? ? ?要]? 內(nèi)窺鏡檢查在消化系統(tǒng)疾病中有相當重要的作用，對消化科醫(yī)師而言其重要性不言而喻。但是目前消化系統(tǒng)內(nèi)窺鏡檢查學習通常是以進修的方式完成，因此，制定規(guī)范的消化系統(tǒng)內(nèi)窺鏡教學方案至關重要。結(jié)合臨床教學實踐對消化內(nèi)科進修生的內(nèi)窺鏡教學進行總結(jié)，從系統(tǒng)的理論培訓、規(guī)范的診斷術(shù)語、操作前培訓考核和操作前流程化準備以及同病人良好的溝通等方面進行教學指導，方可有助于培養(yǎng)優(yōu)秀的消化系統(tǒng)內(nèi)窺鏡檢查的內(nèi)鏡醫(yī)師。

[關? ? 鍵? ?詞]? 內(nèi)窺鏡;教學;臨床技能培訓;消化系統(tǒng)

[中圖分類號]? G642? ? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻標志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? [文章編號]? 2096-0603（2020）32-0218-02

消化系統(tǒng)內(nèi)窺鏡檢查的發(fā)展[1]已經(jīng)有近百年歷史，其在消化系統(tǒng)疾病的診斷和治療中有著舉足輕重的作用[3-5]，是一門操作性極強的學科。因該操作的特殊性及重要性，在醫(yī)學院學習的課程中較少提及，一般都是醫(yī)師進入消化內(nèi)科工作以后，以專門課程學習、進修進而接觸這一特殊的檢查[6-9]。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，也由原來單一檢查發(fā)展到各種內(nèi)窺鏡下的治療，從某方面說，一個單位消化內(nèi)窺鏡的水平高低代表著這個醫(yī)院消化內(nèi)科水平高低。東莞市濱海灣中心醫(yī)院消化內(nèi)科依托暨南大學附屬東莞醫(yī)院這一平臺，每年都會有針對不同水平的實習生、進修醫(yī)師、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓醫(yī)師、研究生等進行培訓[2]，根據(jù)每一位學生的不同水平，進行有針對性的指導。為加強消化內(nèi)科內(nèi)窺鏡操作醫(yī)師的臨床能力，制定規(guī)范化的內(nèi)窺鏡操作教學流程對各級醫(yī)師學習內(nèi)窺鏡、掌握內(nèi)窺鏡有著至關重要作用。

因為醫(yī)學院學習內(nèi)容具有廣泛性，各級各類學生對內(nèi)窺鏡知識的缺乏，導致其在進入內(nèi)窺鏡學習后一無所知，故而系統(tǒng)性的教學在臨床內(nèi)窺鏡技能培訓中顯得迫切。本文就目前我院內(nèi)鏡中心對進修生內(nèi)窺鏡教學的現(xiàn)狀作出以下幾點思考。

一、消化系統(tǒng)解剖及組織病理學基本理論

每一位進入內(nèi)鏡中心學習的進修醫(yī)師，應提前熟練掌握消化系統(tǒng)的基本解剖結(jié)構(gòu)，對食管、胃、十二指腸、結(jié)腸等空腔臟器結(jié)構(gòu)應有清晰的認識，對腔內(nèi)定位亦應有了解。此外，消化系統(tǒng)組織病理學知識的掌握和學習對進一步掌握內(nèi)窺鏡下所見有重要意義[10]，顯微鏡下的病理所見是內(nèi)窺鏡下所見的內(nèi)在表現(xiàn)，對理解疾病的發(fā)生發(fā)展不可或缺，因此掌握基本的組織病理學是對優(yōu)秀內(nèi)鏡醫(yī)師的必然要求。

二、工作站內(nèi)窺鏡圖文操作系統(tǒng)及內(nèi)窺鏡系統(tǒng)

目前國內(nèi)的內(nèi)窺鏡圖文操作系統(tǒng)[11-12]多種多樣，但中心內(nèi)容沒有變化，一般來說都由患者基本信息、內(nèi)窺鏡圖像、文字信息、診斷等部分組成，在進行內(nèi)窺鏡操作前能熟練掌握內(nèi)窺鏡圖文操作系統(tǒng)也是必然，只有能熟練掌握內(nèi)窺鏡圖文操作系統(tǒng)才能較好地對一種疾病作出正確的診斷報告。

內(nèi)鏡設備亦內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，目前在國際國內(nèi)使用的內(nèi)窺鏡系統(tǒng)有限，比較常用的進口設備有日本的奧林巴斯內(nèi)窺鏡[13]、富士內(nèi)窺鏡、德國賓得內(nèi)窺鏡[14-15]，國產(chǎn)開立內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，雖然每個公司的內(nèi)窺鏡有一定的操作差別，但都是由操作主機、顯示器、內(nèi)鏡等組成。實際操作前需要對學生進行內(nèi)鏡設備的基本原理、構(gòu)造等方面講解，這對實際操作和避免操作中暴力損壞設備起著重要作用。

三、掌握內(nèi)窺鏡下消化系統(tǒng)疾病的常見診斷

在實踐操作前，應對進修生進行疾病圖譜的講解，使其了解消化內(nèi)科常見病、多發(fā)病，了解消化內(nèi)鏡下常見病、多發(fā)病的內(nèi)鏡表現(xiàn)，閱讀典型內(nèi)鏡報告，指導進修生規(guī)范的內(nèi)窺鏡報告描述及診斷，使其對診斷有初步判斷能力。

規(guī)范化的內(nèi)窺鏡取圖。因內(nèi)窺鏡教學相對滯后，因此，老一輩對內(nèi)窺鏡的內(nèi)鏡下取圖存在隨意性，甚至存在有病變則取，無病變則棄的思想，或全程大量取圖。以上這兩種極端都是不可取的，正確的取圖方式應該是有規(guī)律的、系統(tǒng)的，以上消化道內(nèi)窺鏡檢查為例，從口腔開始檢查就應該按“程序性”取圖，特殊部位取圖、病變?nèi)D、病變不同狀態(tài)下取圖，從而保證診斷的一致性。

四、內(nèi)窺鏡操作前準備

內(nèi)窺鏡操作前準備包括以下三方面。

1.用物準備，包括內(nèi)窺鏡系統(tǒng)、內(nèi)鏡圖文報告系統(tǒng)、搶救藥品及設備等。

2.掌握內(nèi)窺鏡檢查之適應癥、禁忌癥。對于掌握內(nèi)窺鏡檢查適應癥可以提高內(nèi)鏡檢查陽性率，掌握禁忌癥可避免內(nèi)窺鏡檢查過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥甚至危及患者生命的重大醫(yī)療事故。懂得適時放棄。

3.根據(jù)不同的檢查部位及目的，使用不同的藥物。

五、一對一理論結(jié)合實際技能培訓

因為消化內(nèi)窺鏡檢查特殊性，若在有條件的醫(yī)療單位，可先在熟悉內(nèi)鏡操作基礎上進行模型練習，模型練習需要有專人現(xiàn)場指導，詳細講解各個部位的內(nèi)窺鏡進鏡手法、注意事項及觀察要點，避免自我接觸內(nèi)鏡后養(yǎng)成胡亂操作的弊端。

模型操作熟練后方可進行實際操作，實際操作可選麻醉患者。操作時指導教師必須一對一現(xiàn)場指導，進修生必須聽從指導教師指導。訓練時，可分步進行，以上消化道內(nèi)窺鏡檢查為例，對初學者通常有6個進鏡難點部位，因此建議指導教師對每個進鏡難點部分再次詳細講解進鏡手法及注意事項，應避免在開始教學時就讓進修生從頭至尾操作，建議分步驟分階段進行，比如給予每個難點部位一定數(shù)量操作，待操作順利后進行下一部位操作，直至最后完整完成內(nèi)窺鏡操作檢查。因內(nèi)窺鏡操作又分上消化道內(nèi)窺鏡檢查及下消化道內(nèi)窺鏡檢查，在此筆者不建議初學者進行下消化道內(nèi)窺鏡檢查，進行下消化道內(nèi)窺鏡檢查時筆者認為以400例熟練操作上消化道內(nèi)窺鏡檢查后方可，因該操作數(shù)無理論支持，有待更多的操作數(shù)據(jù)作支撐。

六、內(nèi)窺鏡操作中的人文素養(yǎng)

在內(nèi)鏡中心進行上、下內(nèi)窺鏡操作，醫(yī)學人文素養(yǎng)表現(xiàn)尤為重要。一般對于內(nèi)窺鏡操作，只要進修學員虛心學習、仔細操作，指導教師細心指導，內(nèi)鏡操作技能都會有較大提升，但是在內(nèi)窺鏡操作前后所表示出的醫(yī)學人文素養(yǎng)不是數(shù)天可養(yǎng)成的。因此我們作為內(nèi)窺鏡指導教師要以身作則，起到言傳身教的作用。教師的一言一行，對患者的態(tài)度、對工作的態(tài)度都會直接或間接影響到學生醫(yī)德的形成。具備良好的溝通能力、耐心的傾聽、細致的檢查才是培養(yǎng)德藝雙馨的醫(yī)師之路，才能降低醫(yī)患矛盾，促進醫(yī)患關系和諧。

綜上所述，消化系統(tǒng)內(nèi)窺鏡檢查是消化內(nèi)科醫(yī)師必須掌握的臨床基本技能，因內(nèi)窺鏡操作檢查有一定風險，在帶教過程中，指導教師必須全程監(jiān)督，真正做到手把手，放手不放眼，全面提高臨床內(nèi)窺鏡教學質(zhì)量，避免內(nèi)窺鏡教學過程中的一切危險因素，做到理論在前，操作在后;理論聯(lián)系實踐，理論指導實踐;做到專業(yè)與人文相結(jié)合，全面提高消化內(nèi)科進修生的理論、實踐及醫(yī)學人文等綜合能力。當然，在內(nèi)窺鏡教學操作過程中一定會出現(xiàn)各種各樣的問題，需要進一步探索與總結(jié)，不斷積累經(jīng)驗，使內(nèi)窺鏡教學安全、有效，不斷培養(yǎng)優(yōu)秀的內(nèi)窺鏡醫(yī)師，推動內(nèi)窺鏡技術(shù)的傳承與發(fā)展。

參考文獻：

[1]姜威.萎縮性胃炎的相關因素及內(nèi)鏡與病理診斷比較的臨床意義[J].健康大視野，2019（13）：27.

[2]鄧亮.研究生胃鏡教學中的思考[J].繼續(xù)醫(yī)學教育，2018，32（12）：56-58.

[3]馬謙，冉文.鋇餐與胃鏡在上消化道疾病檢查中的對比分析[J].甘肅醫(yī)藥，2015（7）：538-539.

[4]楊克祥.胃鏡診治上消化道出血和異物328例分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2004，7（10）：951.

[5]王小谷，黃贊松.成人型電子胃鏡檢查74例患兒臨床分析[J].右江民族醫(yī)學院學報，2002，24（6）：865-866.

[6]蔡明琰，蔡賢黎，周平紅，等.虛擬胃鏡技術(shù)在?？漆t(yī)師臨床實踐技能考試中應用的多中心實證研究[J].中華胃腸外科雜志，2019，22（10）：972-976.

[7]朱蓉，方興國，王海波，等.基層醫(yī)院進修醫(yī)師電子胃鏡教學研究[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2018，34（14）：2242-2244.

[8]周巧直，呂富靖，王擁軍，等.階梯式消化內(nèi)鏡模擬訓練在上消化道內(nèi)鏡初級培訓中的應用[J].中華醫(yī)學教育探索雜志，2016，15（6）：585-588，589.

[9]白楊，智發(fā)朝，劉思德，等.內(nèi)鏡仿真模擬系統(tǒng)用于內(nèi)鏡醫(yī)師初學者胃鏡培訓的研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28（8）：456-458.

[10]袁志芳.長春地區(qū)3000例上消化道疾病胃鏡分析[D].長春：吉林大學，2004.

[11]山惠明.圖文工作站在電子胃鏡檢查中的應用[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2004，7（4）：383.

[12]初春梅，李國良，呂雪麗.圖文工作站在電子胃鏡檢查中的應用[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2007，2（2）：117-118.

[13]黃世安，于巍.奧林巴斯CV-260圖像處理裝置結(jié)構(gòu)組成與故障排除[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2019，40（6）：105-107.

[14]施初明.電子內(nèi)窺鏡多鏡子轉(zhuǎn)換適配器的設計[A].中華醫(yī)學會醫(yī)學工程學分會第十五次全國學術(shù)年會論文集[C]，2015：485.

[15]郭良，荀魯川，余亞梅.購置電子內(nèi)窺鏡的決策參考[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2000，21（5）：33-34.

◎編輯 武生智