張圣林　馬紅梅　劉華　魏現(xiàn)娟　李彥　張新明

[摘要]目的探討預(yù)防性末端回腸造口術(shù)后應(yīng)用腸舒湯保留灌腸治療曠置性結(jié)腸炎的臨床效果。

方法 2015年5月—2017年10月，選擇在我科行預(yù)防性末端回腸造口術(shù)的病人56例，隨機(jī)分為2組。行末端回腸造口閉合術(shù)前，對(duì)照組23例病人以溫生理鹽水保留灌腸，觀察組33例病人以腸舒湯保留灌腸，每天1次，治療1周。分別于保留灌腸治療前后，用電子結(jié)腸鏡檢查曠置結(jié)腸的黏膜改變;比較兩組病人末端回腸造口閉合術(shù)后腸道功能恢復(fù)情況。

結(jié)果保留灌腸治療1周后，觀察組病人紅斑腫脹、濾泡增生及潰瘍糜爛等結(jié)腸炎癥表現(xiàn)較對(duì)照組明顯改善，差異有顯著性（χ2=5.63～31.48，P<0.05）。觀察組病人較對(duì)照組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣排便時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短（t=7.19～12.49，P<0.05），腸梗阻的發(fā)生率明顯降低（χ2=4.65，P<0.05）。

結(jié)論腸舒湯保留灌腸治療曠置性結(jié)腸炎，可以促進(jìn)腸黏膜的損傷修復(fù)和潰瘍組織的愈合，促進(jìn)末端回腸造口閉合術(shù)后病人腸道功能的恢復(fù)，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]結(jié)腸炎;腸舒湯;中草藥;灌腸;治療結(jié)果

[中圖分類(lèi)號(hào)]R574.62

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]2096-5532（2020）01-0080-04

預(yù)防性末端回腸造口術(shù)是普外科常見(jiàn)的臨時(shí)性手術(shù)措施，多應(yīng)用于癌性結(jié)直腸梗阻及低位直腸癌保肛手術(shù)中，可降低手術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率[1]。回腸造口術(shù)后，腸道內(nèi)容物轉(zhuǎn)向分流，曠置結(jié)腸會(huì)出現(xiàn)不同程度的廢用性萎縮及炎癥表現(xiàn)，即曠置性結(jié)腸炎[2]?；啬c造口閉合手術(shù)前對(duì)曠置結(jié)腸進(jìn)行中藥保留灌腸等臨床干預(yù)，可以促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，緩解曠置結(jié)腸的廢用性萎縮，促進(jìn)病情恢復(fù)及降低手術(shù)并發(fā)癥[3]。本研究以自擬腸舒湯保留灌腸，觀察其對(duì)曠置性結(jié)腸炎的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2015年5月—2017年10月，選擇在我科行預(yù)防性末端回腸造口術(shù)的病人56例，按照簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為2組。對(duì)照組23例病人，男14例，女9例;年齡38～84歲，平均59.5歲;癌性結(jié)直腸梗阻16例，低位直腸癌7例。觀察組33例病人，男20例，女13例;年齡40～83歲，平均57.1歲;癌性結(jié)直腸梗阻23例，低位直腸癌10例。兩組性別、年齡、疾病種類(lèi)等一般資料差異均無(wú)顯著性（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人均知情同意。

1.2治療方法

兩組病人均于6個(gè)月后行末端回腸造口閉合術(shù)。觀察組病人術(shù)前給予自擬腸舒湯保留灌腸，每天1次，治療1周。腸舒湯藥物組成：炒枳實(shí)12g，厚樸9g，木香9g，大黃6g，炒蒼術(shù)12g，焦山楂12g，甘草6g，桂枝9g，柴胡9g，三棱9g，莪術(shù)9g，炙黃芪15g，烏藥9g。制法如下：上藥加水200mL，煮沸后文火煎煮20min，過(guò)濾藥液，為第1煎;再次加水200mL，同法煎煮得藥液為第2煎;合并2次所得藥液約200mL，待溫度為40℃左右時(shí)行保留灌腸。用法：囑病人灌腸前排空大小便，取左側(cè)臥位，兩膝屈曲，置墊枕抬高臀部約10cm;將中藥腸舒湯200mL裝入灌腸袋，懸掛于液面距肛門(mén)30～50cm的高度，肛管用石蠟油潤(rùn)滑后插入直腸10～15cm，調(diào)節(jié)滴速每分鐘50～60滴;灌腸結(jié)束后，將肛管輕輕拔出，囑病人依次取膝胸位、平臥位及右側(cè)臥位等體位，盡量使藥液均勻分布于結(jié)腸，3h后自行活動(dòng)或排便[4]。對(duì)照組以溫生理鹽水同法進(jìn)行灌腸治療。

1.3觀察指標(biāo)

分別于保留灌腸治療前及灌腸治療1周后，采用PENTAXEC38-i10M型電子結(jié)腸鏡經(jīng)肛門(mén)進(jìn)鏡檢查兩組病人曠置結(jié)腸黏膜改變，檢查前不進(jìn)行清潔灌腸等腸道準(zhǔn)備，觀察結(jié)腸黏膜有無(wú)紅斑腫脹、濾泡增生、糜爛潰瘍及炎性息肉等表現(xiàn)[5]。

兩組病人于結(jié)腸鏡檢查后行末端回腸造口閉合術(shù)，術(shù)前不留置胃管，術(shù)后給予禁飲食、補(bǔ)液、預(yù)防感染等常規(guī)治療。術(shù)后12h可少量飲水，如果病人耐受良好則進(jìn)流質(zhì)飲食，24h后進(jìn)半流質(zhì)飲食。記錄并比較兩組病人的術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣排便時(shí)間、住院時(shí)間及腸梗阻的發(fā)生率。術(shù)后進(jìn)食是指進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食后無(wú)腹脹、惡心、嘔吐等不適，腸梗阻是指無(wú)法耐受飲食超過(guò)72h或需要重新禁食或胃腸減壓。出院標(biāo)準(zhǔn)：耐受半流質(zhì)飲食，肛門(mén)排氣排便，體溫和切口愈合正常，可下床活動(dòng)，無(wú)其他影響出院的不適。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以[AKx-D]±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有顯著性。

2結(jié)果

2.1兩組結(jié)腸鏡下表現(xiàn)比較

預(yù)防性末端回腸造口術(shù)后6個(gè)月，兩組病人的曠置結(jié)腸黏膜均呈現(xiàn)炎性改變。保留灌腸治療前，兩組病人結(jié)腸鏡下結(jié)腸黏膜炎癥表現(xiàn)差異無(wú)顯著性（P>0.05）。對(duì)照組病人以生理鹽水保留灌腸治療1周后，結(jié)腸黏膜炎癥表現(xiàn)無(wú)明顯改變（P>0.05）。觀察組病人以腸舒湯保留灌腸治療1周后，結(jié)腸黏膜炎癥表現(xiàn)明顯改善（χ2=6.58～36.54，P<0.05）。保留灌腸治療1周后，觀察組病人紅斑腫脹、濾泡增生及潰瘍糜爛等結(jié)腸黏膜炎癥表現(xiàn)與對(duì)照組比較差異有顯著性（χ2=5.63～31.48，P<0.05），兩組炎性息肉比較差異無(wú)顯著性（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組術(shù)后腸道功能恢復(fù)情況比較

與對(duì)照組相比較，觀察組病人的術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣排便時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短（t=7.19～12.49，P<0.05），腸梗阻的發(fā)生率明顯降低（χ2=4.65，P<0.05）。見(jiàn)表2。

3討論

預(yù)防性末端回腸造口術(shù)是結(jié)直腸手術(shù)中將距離回盲部約20cm的末端回腸從右下腹壁切口處提出腹腔，并與腹壁固定在一起，回腸雙腔造口作為暫時(shí)性人工肛門(mén)，使腸內(nèi)容物不能進(jìn)入遠(yuǎn)端大腸，保持遠(yuǎn)端大腸吻合口區(qū)域相對(duì)清潔，以促進(jìn)吻合口愈合、降低吻合口漏的發(fā)生率及漏后的再手術(shù)率，常應(yīng)用于癌性結(jié)直腸梗阻及低位直腸癌保肛手術(shù)中[6]。末端回腸造口閉合術(shù)一般在造口術(shù)后3～6個(gè)月進(jìn)行，期間不進(jìn)行曠置結(jié)腸的臨床干預(yù)，常發(fā)生不同程度的曠置性結(jié)腸炎，腸鏡下表現(xiàn)為結(jié)腸黏膜上密集分布的紅斑腫脹、點(diǎn)灶潰瘍或片狀糜爛，黏膜質(zhì)脆易出血，伴有炎性濾泡增生，腸壁血管網(wǎng)絡(luò)模糊不清，部分腸管有散在炎性息肉[7]，電子結(jié)腸鏡檢查容易導(dǎo)致腸穿孔[8];臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重感等[9]。

曠置性結(jié)腸炎的病因尚不明確，但腸內(nèi)容物轉(zhuǎn)流導(dǎo)致結(jié)腸黏膜營(yíng)養(yǎng)缺失是其發(fā)生非特異性炎癥的主要原因[10]。結(jié)腸內(nèi)含有大量細(xì)菌，其中以厭氧類(lèi)桿菌（包括厭氧乳酸桿菌和梭狀芽孢桿菌）數(shù)量最多，這些細(xì)菌分解腸內(nèi)容物中殘留營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，產(chǎn)生維生素B復(fù)合物、維生素K及乳酸、乙酸、丙酸等短鏈脂肪酸（SCFA），以供給機(jī)體需要。曠置結(jié)腸內(nèi)無(wú)食物殘?jiān)瑢?dǎo)致菌群失調(diào)和黏膜細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)缺乏，從而引起曠置結(jié)腸的廢用性萎縮和結(jié)腸炎表現(xiàn)[11-12]。

曠置性結(jié)腸炎在中醫(yī)古籍中沒(méi)有記載，應(yīng)屬于“泄瀉”、“休息痢”、“腸風(fēng)”、“腸澼”等范疇。曠置性結(jié)腸炎的病機(jī)根本在脾，多在脾胃功能失健的基礎(chǔ)上濕熱蘊(yùn)結(jié)腸道[13]，或寒濕化熱客于腸腑，正氣虛衰，氣機(jī)不暢，通降不利，血行瘀滯，肉腐血敗，瘀阻腸絡(luò)成內(nèi)瘍[14]。曠置性結(jié)腸炎的基本病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，寒熱錯(cuò)雜，基本病理因素有濕熱、氣滯、血瘀、痰濁等，濕熱為主要致病因素，使病情纏綿難愈。曠置性結(jié)腸炎會(huì)出現(xiàn)不同程度的結(jié)腸廢用性萎縮及炎癥表現(xiàn)，結(jié)腸鏡下表現(xiàn)為腸管萎縮、紅斑腫脹、濾泡增生、潰瘍糜爛及炎性息肉等[15]。

曠置性結(jié)腸炎的臨床干預(yù)目的主要為：①刺激腸道蠕動(dòng)，維持腸道傳輸功能[16];②促進(jìn)腸道血液循環(huán)，改善腸黏膜營(yíng)養(yǎng)狀況;③擴(kuò)張腸道，排出殘留腸內(nèi)容物，保持腸道通暢[17];④通過(guò)局部用藥，使藥物直接作用于結(jié)腸黏膜，減輕炎癥及水腫，控制感染，修復(fù)潰瘍[18]。中醫(yī)治療曠置性結(jié)腸炎以補(bǔ)氣健脾化濕、行氣止痛為治本之法，清熱解毒、活血化瘀、消積導(dǎo)滯為治標(biāo)之用，辨證施治。病人行結(jié)直腸外科手術(shù)后，血虛氣弱，五臟失養(yǎng)，大腸傳導(dǎo)失司，血行瘀滯，瘀久易化熱;脾虛水濕運(yùn)化不利，濕滯痰生，濕熱互結(jié)于大腸，氣機(jī)不暢，氣血失調(diào)[19]。自擬灌腸中藥腸舒湯的功用以補(bǔ)氣健脾、行氣止痛、燥濕化瘀、調(diào)理氣血為主。黃芪味甘微溫，入脾肺經(jīng)，補(bǔ)益脾肺之氣[20]，《本草備要》云其炙用“補(bǔ)中，益元?dú)?，溫三焦，壯脾胃”，脾健則助運(yùn)化水濕，且有形之血生于無(wú)形之氣，氣旺血生，補(bǔ)氣生血，濡養(yǎng)失養(yǎng)之大腸，使脈道充盈，氣旺血行則瘀去痛止;《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主癰疽，久敗瘡，排膿止痛”。蒼術(shù)苦溫，燥濕以祛濕濁，辛香健脾以和脾胃[21]，與黃芪共用，補(bǔ)氣燥濕以健脾，兩者重用為君。桂枝辛散溫通，溫陽(yáng)化氣以行水，具有溫通經(jīng)脈，散寒止痛之效，善治寒凝血滯諸痛癥。有研究表明，桂枝醇提取物對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎球菌、炭疽桿菌、霍亂弧菌等均有抑制作用[22];桂皮醛還能促進(jìn)胃腸平滑肌蠕動(dòng)，增強(qiáng)消化功能[23]。枳實(shí)辛行苦降，長(zhǎng)于破滯氣、行痰濕、消積滯、除痞塞，為脾胃氣分之藥;能行氣化痰以消痞，破氣除滿(mǎn)而止痛;用量較大意在復(fù)大腸傳導(dǎo)之司，強(qiáng)消積導(dǎo)滯之效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，枳實(shí)能緩解腸道痙攣，增加胃腸收縮節(jié)律，有抑制血栓形成、改善微循環(huán)及抗?jié)兊淖饔肹24]。山楂入肝經(jīng)，功善消食化積，炒至表面焦褐色、內(nèi)部黃褐色，為中藥焦山楂，氣清香，味酸，微澀，功擅行氣散瘀止痛[25]。木香乃“三焦氣分之藥，能升降諸氣”，其辛能行、苦能泄、溫能通，芳香氣烈，能通理三焦，尤善行大腸之氣滯，為行氣調(diào)中止痛之佳品。烏藥氣雄性溫，無(wú)處不達(dá)，能宣肺氣，暢心氣，調(diào)中氣，行腸氣，故能調(diào)三焦之氣而散寒止痛，善治寒凝氣滯臟腑諸痛。桂枝、炒枳實(shí)、焦山楂、木香、烏藥同為臣藥，共奏行氣導(dǎo)滯、化瘀止痛之效。厚樸、柴胡、大黃、三棱、莪術(shù)共為佐藥。厚樸下氣寬中，消積導(dǎo)滯。柴胡辛行苦泄，性善條達(dá)肝氣，疏肝解郁，行氣止痛;其有效成分柴胡皂苷能促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)功能而發(fā)揮抗炎作用，還具有興奮腸平滑肌、抑制胃酸分泌、抗?jié)?、抑制胰蛋白酶及提高免疫功能等作用[26]。且柴胡可升舉脾胃清陽(yáng)之氣，與厚樸同用，二藥一升一降，調(diào)暢氣機(jī)，復(fù)肺宣發(fā)肅降之功，助肺通調(diào)水道之力。大黃有較強(qiáng)的瀉下作用，蕩滌腸胃，推陳致新，導(dǎo)濕瀉熱，可致濕熱下行，佐助枳實(shí)、厚樸消積導(dǎo)滯;其性寒，又可防過(guò)多辛溫藥物助瘀化熱，使寒熱平調(diào)[27]。莪術(shù)辛散苦泄溫通，既入血分，又入氣分，能破血行氣，其揮發(fā)油劑能抑制多種致病菌的生長(zhǎng)，有抗炎、抗?jié)兊茸饔肹28]。三棱常與莪術(shù)相須為用，共為佐藥。甘草為使，補(bǔ)益和中，且治大黃之寒毒，調(diào)諸辛溫苦藥。上方諸藥合用，辛開(kāi)苦降，補(bǔ)氣健脾，行氣止痛，燥濕化瘀，使氣機(jī)通達(dá)，腸道舒暢。腸舒湯配伍特點(diǎn)：補(bǔ)氣健脾，行化兼施，辛溫苦降并用。

本研究以自擬腸舒湯對(duì)預(yù)防性末端回腸造口術(shù)后的曠置結(jié)腸進(jìn)行保留灌腸，結(jié)果表明，腸舒湯保留灌腸可使萎縮的結(jié)直腸腸管明顯擴(kuò)張，紅斑腫脹及濾泡增生等結(jié)腸炎癥表現(xiàn)明顯改善，潰瘍糜爛創(chuàng)面不同程度地縮小或消失。而兩組病人的炎性息肉比較差異無(wú)顯著性，可能原因?yàn)檠仔韵⑷獾牟±硐诉^(guò)程較長(zhǎng)[29]，短期中藥保留灌腸治療效果不明顯。觀察組病人保留灌腸后行末端回腸造口閉合術(shù)，其術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣排便時(shí)間和住院時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短，腸梗阻的發(fā)生率則明顯降低，表明腸舒湯保留灌腸促進(jìn)了腸道功能恢復(fù)。

腸舒湯保留灌腸治療曠置性結(jié)腸炎，高濃度藥物直接作用于病灶，腸黏膜吸收藥物快速，可迅速改善腸黏膜微循環(huán)，增強(qiáng)腸上皮細(xì)胞的再生能力，促進(jìn)腸黏膜的損傷修復(fù)，促進(jìn)末端回腸造口閉合術(shù)后病人腸道功能的恢復(fù)，降低術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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（本文編輯 馬偉平）