老年前列腺增生合并巨大膀胱結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)分析

我國前列腺增生癥(BPH)發(fā)病率逐年增加[1]，同時(shí)部分合并膀胱結(jié)石，嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量。此類病人多為60歲以上老年人，病人身體條件相對較差，對手術(shù)承受能力較差。前列腺增生合并膀胱結(jié)石治療常用手術(shù)方法有經(jīng)尿道輸尿鏡膀胱結(jié)石碎石取石術(shù)+前列腺等離子電切鏡經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)(PKEP)[2]+膀胱切開取石術(shù)等，對于合并巨大的膀胱結(jié)石(直徑>4 cm)，以往認(rèn)為經(jīng)尿道膀胱碎石時(shí)間較長，容易損傷膀胱黏膜等[3]，碎石清石后再行前列腺手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，所以大部分選擇膀胱切開取石或分次手術(shù)。我院應(yīng)用F20大通道腎鏡聯(lián)合等離子電切鏡外鞘經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術(shù)+PKEP取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2015年10月至2018年10月前列腺增生合并巨大膀胱結(jié)石(直徑>4 cm)病人45例，根據(jù)不同手術(shù)方式分為2組。A組23例行F20大通道腎鏡聯(lián)合等離子電切鏡外鞘經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術(shù)+PKEP，B組22例行PKEP+恥骨上膀胱切開取石術(shù)。2組合并癥、前列腺質(zhì)量(公式：長×寬×高×0．52×1.05)、術(shù)前剩余尿量(PVR)、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量評分(QOL)等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。所有病人術(shù)前均合并不同程度尿路感染，術(shù)前均嚴(yán)格控制尿路感染，調(diào)控血糖、血壓至耐受手術(shù)水平。

1.2 手術(shù)方法 病人均采用硬膜外麻醉，麻醉成功后取截石位，均由經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)熟練醫(yī)師操作，應(yīng)用英國佳樂公司等離子電切鏡直視下經(jīng)尿道邊觀察邊進(jìn)入膀胱，A組進(jìn)入膀胱后退出電切操作器械，留置電切鏡外鞘，應(yīng)用wolf F20腎鏡，連接水泵，用生理鹽水持續(xù)沖洗，沿電切鏡外鞘進(jìn)入，助手用電切鏡外鞘抵住膀胱結(jié)石，連接第四代EMSA氣壓彈道碎石系統(tǒng)碎石，一邊碎石一邊沖水，碎石在水壓下從電切鏡鞘沖出,碎石一段時(shí)間后退出腎鏡,應(yīng)用電切鏡Ellic吸引器抽吸，反復(fù)操作使碎石全部沖出或吸出。檢查膀胱內(nèi)已無結(jié)石殘留即退出腎鏡，再置入電切鏡，在精阜近端6點(diǎn)位置用電切環(huán)切開黏膜，外鞘推動(dòng)中葉，見到外科包膜后將中葉逆行推剝到膀胱頸處，電切環(huán)再由膀胱頸處收割式切除中葉，同樣方法切除右葉、中葉。最后修整創(chuàng)面充分止血，術(shù)畢用Ellic沖洗器負(fù)壓吸出全部的組織碎塊，送病檢。B組病人進(jìn)入膀胱后即用上述方法剜除前列腺，退出電切鏡留置F24三腔導(dǎo)尿管，改為平臥位取恥骨聯(lián)合上方約5～8 cm長切口，分別切開皮膚及各層，切開膀胱前壁，取出膀胱結(jié)石及前列腺組織，檢查無結(jié)石及前列腺殘留，放置膀胱造瘺管，用2個(gè)0吸收線連續(xù)全層縫合膀胱，放置恥骨后引流管，逐步關(guān)閉各層，術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗。

表1 2 組一般臨床資料比較

1.3 評價(jià)指標(biāo) 觀察2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中情況、術(shù)后恢復(fù)情況、住院時(shí)間、術(shù)后3個(gè)月尿道狹窄、PVR、IPSS評分、QOL評分等，并進(jìn)行比較分析。

2 結(jié)果

2組病人術(shù)中術(shù)后均無心腦血管事件發(fā)生，術(shù)后復(fù)查示膀胱結(jié)石均取凈，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查均無尿道狹窄、尿失禁發(fā)生。B組中有5例因出現(xiàn)不同程度的切口愈合不良，較長時(shí)間換藥清理，切口才慢慢愈合。

2.1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 A組手術(shù)時(shí)間較B組長，術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間和切口愈合不良例數(shù)均少于B組，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2 組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 A組術(shù)后住院時(shí)間明顯短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月，2組IPSS分別為(6.0±0.9)分、(6.0±0.8)分，均較滿意；2組間PVR和QOL評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2 組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

老年男性前列腺增生因下尿路梗阻、尿路感染等因素約10%病人合并膀胱結(jié)石[4-5],因此類病人年齡均60歲以上,絕大部分合并高血壓、DM及其他心腦血管疾病,身體條件差,手術(shù)耐受力差,故手術(shù)時(shí)間不宜過長還要盡量微創(chuàng),在治療前列腺增生合并直徑小于3 cm的膀胱結(jié)石, 采用經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石后再行PKEP、恥骨上小切口膀胱切開取石聯(lián)合PKEP或經(jīng)尿道Peel-away 鞘輸尿管鏡碎石后再行PKEP[6]，均可取得較好效果。但治療前列腺增生合并巨大(直徑>4 cm)膀胱結(jié)石時(shí)往往比較棘手，以往常需先行膀胱切開取石術(shù)待手術(shù)恢復(fù)近1個(gè)月左右再行前列腺手術(shù)，這樣病人往往治療時(shí)間較長，并發(fā)癥多，給病人帶來較大的痛苦[7]。近年來隨著PKEP技術(shù)的成熟，大部分人也采用PKEP聯(lián)合膀胱切開取石方法，但因?yàn)榻Y(jié)石較大，手術(shù)切口也需較大，此類病人年紀(jì)較大，多數(shù)病人合并DM、高血壓、心腦血管疾病等，巨大膀胱結(jié)石往往合并尿路感染，老年人皮下脂肪較多容易脂肪液化等因素，均可造成膀胱壁及皮膚切口愈合不良，甚至尿漏切口不愈合等惡劣后果。單純切口愈合不良，則需較長時(shí)間換藥，清理切口等，住院時(shí)間大大延長，一旦出現(xiàn)膀胱壁不愈合、尿漏切口全部裂開情況，需較長時(shí)間換藥清洗傷口，甚至二期縫合，這給病人帶來身體的極大痛苦，極大增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如果通過簡單行經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石，因結(jié)石巨大碎石取石時(shí)間過長，病人麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過大，我們通過總結(jié)發(fā)現(xiàn)應(yīng)用大通道腎鏡聯(lián)合等離電切鏡外鞘經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術(shù)[6]+PKEP對此類病人有較好的療效。電切鏡外鞘通道為26F[9]，我們用腎鏡連接水泵沖水進(jìn)水量大，沖水可迅速從電切鏡外鞘通道流出避免膀胱壓力過高產(chǎn)生危險(xiǎn)，同時(shí)可使碎石快速?zèng)_出， F20大通道腎鏡沖水量大，視野清晰， 應(yīng)用粗桿氣壓彈道碎石，用電切鏡外鞘抵住結(jié)石，結(jié)石無跑動(dòng)，碎石效率高，擊碎碎石即從電切鏡外鞘沖出，很好地避免碎石損傷膀胱黏膜及碎石碎片使沖洗液混濁干擾視野，如果有較多碎石堆積也可退出腎鏡用Ellick沖洗器吸出，大大減少碎石、清石時(shí)間，碎石清石時(shí)間控制在120 min內(nèi)，清理結(jié)石后再行PKEP，術(shù)中退出腎鏡置入電切操作器械即可行前列腺剜除術(shù)，無需更換太多設(shè)備，節(jié)約時(shí)間，手術(shù)更安全。因本手術(shù)無手術(shù)切口，病人住院時(shí)間較短、術(shù)后恢復(fù)較快，病人舒適度較好，術(shù)后治療效果好，出現(xiàn)并發(fā)癥極少,此方法尤其對身體條件較差的老年男性病人療效好,安全性高,值得推廣。