任延燕，呂欽諭，楊偉麗，王 振

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海 200030

早年創(chuàng)傷與精神疾病關(guān)系密切。據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，童年期負(fù)性事件，如父母中一方患有精神疾病、虐待及忽視等都是精神疾病較強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子[1]。國(guó)內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，早年創(chuàng)傷經(jīng)歷與抑郁癥密切相關(guān)；并且，早年情感虐待經(jīng)歷與自殺傾向有關(guān)，可能增加自殺風(fēng)險(xiǎn)[2]。同樣，早年創(chuàng)傷也是精神分裂癥患者出現(xiàn)幻覺（包括幻聽、性幻覺等）和妄想的危險(xiǎn)因素[3]。國(guó)外有研究顯示，早年創(chuàng)傷中性虐待和情感虐待與精神分裂癥的陽性癥狀呈正相關(guān)[4]，童年期忽視與陽性癥狀并無關(guān)聯(lián)[5]。早年創(chuàng)傷也與陰性癥狀相關(guān)，有學(xué)者認(rèn)為兩者呈正相關(guān)[6]，也有研究結(jié)果顯示兩者呈負(fù)相關(guān)關(guān)系[7]，這可能與創(chuàng)傷類型不同有關(guān)?？梢?，不同的早年創(chuàng)傷經(jīng)歷和精神分裂癥的相關(guān)性尚存在爭(zhēng)議，精神疾病不同癥狀的發(fā)生、發(fā)展可能與不同類型的早年創(chuàng)傷經(jīng)歷密切相關(guān)。如能明確兩者的關(guān)系，可在疾病早期判斷癥狀的發(fā)生、發(fā)展情況，盡早給予有效的干預(yù)措施。網(wǎng)絡(luò)分析是將放入網(wǎng)絡(luò)里的內(nèi)容關(guān)聯(lián)化，目前在早年創(chuàng)傷和疾病癥狀領(lǐng)域的應(yīng)用較少。該分析針對(duì)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部相互作用探索內(nèi)部各節(jié)點(diǎn)之間的聯(lián)系，可為揭示疾病病因提供新的思路。

本研究擬采用Pearson 相關(guān)性分析和網(wǎng)絡(luò)分析的方法探討普通創(chuàng)傷（general trauma，GT）、軀體虐待（physical abuse，PA）、情感虐待（emotional abuse，EA）和性相關(guān)事件（sexual abuse，SA）4 個(gè)維度與精神分裂癥不同癥狀的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

招募2019 年3 月—8 月在上海市精神衛(wèi)生中心就診的門診及住院精神分裂癥患者124 例，其中包括首發(fā)和復(fù)發(fā)精神分裂癥患者。在取得患者和/或家屬的知情同意后，在疾病發(fā)作期能夠配合評(píng)估的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行臨床訪談以采集本研究所需資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合《美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第5 版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5，DSM-5）精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；男女不限，年齡>18 周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的器質(zhì)性精神障礙；乙醇、藥物或其他精神活性物質(zhì)所致的精神障礙和雙相障礙。本研究已通過上海市精神衛(wèi)生中心倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（審批號(hào)：2019-57）。

1.2 方法

1.2.1 早年創(chuàng)傷問卷簡(jiǎn)表（Early Trauma Inventory Short Form，ETI-SF） ETI-SF 由Bremner 等[8]制定，具有較好的信效度[9]。該量表采用0 ～1 級(jí)的2 級(jí)評(píng)分法，0 為否，1 為是；自測(cè)詢問內(nèi)容均為18 歲以前所發(fā)生的事件，共有27 個(gè)條目，其中包括GT（11 項(xiàng)）、PA（5 項(xiàng)）、EA（5項(xiàng)）、SA（6 項(xiàng)），單個(gè)維度評(píng)分為該亞量表各項(xiàng)得分總和。

1.2.2 陽性和陰性癥狀量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS） 陽性癥狀亞量表包含P1“妄想”～P7“敵對(duì)性”共7 個(gè)子條目；陰性癥狀亞量表包含N1“情感遲鈍”～N7“刻板思維”共7 個(gè)子條目；一般精神癥狀亞量表包含G1“關(guān)注身體健康”～G16“主動(dòng)回避社交”共16個(gè)子條目。由2 名接受過PANSS 培訓(xùn)的精神科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，2 名醫(yī)師一致性組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC 值）>0.8。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Pearson 相關(guān)分析，其中4 個(gè)不同維度的創(chuàng)傷評(píng)分為自變量，PANSS 3 個(gè)亞量表得分以及各項(xiàng)題目得分為因變量。|r|<0.2 為弱相關(guān)，0.2 ≤|r|<0.4 為 低 度 相 關(guān)，0.4 ≤|r|<0.7 為 中 度 相 關(guān)，|r|≥0.7 為高度相關(guān)。同時(shí)，使用R（3.6.1 版）軟件構(gòu)建高斯圖模型（Gaussian graphical model，GGM），分析不同維度的創(chuàng)傷和PANSS 3 個(gè)亞量表得分以及各項(xiàng)子條目的網(wǎng)絡(luò)連接。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)資料

共收集精神分裂癥患者124 例，其中男性68 例（54.8%）， 女 性56 例（45.2%）；年 齡16 ～30 歲 者51 例（41.0%），31 ～60 歲 者42 例（34.0%），>60 歲 者31 例（25.0%）；7 例（5.5%）為小學(xué)及以下學(xué)歷，47 例（38.0%）為初中學(xué)歷，29 例（23.4%）為高中學(xué)歷，41 例（33.1%）為大學(xué)及以上學(xué)歷。ETI-SF 和PANSS 各亞量表得分及總分見表1。

表1 ETI-SF 和PANSS 各亞量表得分（±s）Tab 1 Scores of subscales of ETI-SF and PANSS (±s)

表1 ETI-SF 和PANSS 各亞量表得分（±s）Tab 1 Scores of subscales of ETI-SF and PANSS (±s)

Item Value ETI-SF GT 1.71±2.15 PA 1.33±1.56 EA 1.54±1.85 SA 0.42±0.85 Total 5.00±5.07 PANSS Positive symptom 12.35±5.00 Negative symptom 18.83±6.71 General symptom 31.03±7.61 Total 62.24±14.21

2.2 早年創(chuàng)傷4 個(gè)維度與PANSS 亞量表評(píng)分的相關(guān)性

Pearson 分析結(jié)果顯示，在精神分裂癥患者GT、PA、 EA 和SA 4 個(gè) 維 度 中，PA（r=0.29，P=0.000） 和EA（r=0.21，P=0.024）與陽性癥狀呈低度正相關(guān)（表2）。

女孩畢業(yè)后，這條連接兩所大學(xué)的窄街拆遷了，煎餅攤被挪到了更偏的地方，很難找。但根深蒂固的記憶幫了女孩，她一路尋一路問：要找那家鏊子有80厘米的煎餅攤，門口，攤煎餅的人放著好幾盆茉莉花和珠珠花。對(duì)了，就是那個(gè)既攤棕色煎餅又?jǐn)偯S煎餅的老徐煎餅檔。

表2 早年創(chuàng)傷不同維度與PANSS 亞量表評(píng)分的相關(guān)性Tab 2 Correlation between scores of childhood trauma dimensions and PANSS subscale

將早年創(chuàng)傷4 個(gè)維度分別與陽性癥狀、陰性癥狀及一般精神癥狀進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)分析。網(wǎng)絡(luò)圖中節(jié)點(diǎn)代表量表評(píng)分，均為統(tǒng)一大?。还?jié)點(diǎn)之間線條粗細(xì)代表相關(guān)性強(qiáng)弱，線條越粗則相關(guān)性越強(qiáng)；線條顏色分2 種，藍(lán)色代表正相關(guān)，橘色代表負(fù)相關(guān)。節(jié)點(diǎn)1 ～4 分別代表早年創(chuàng)傷GT、PA、EA、SA 4 個(gè)維度；節(jié)點(diǎn)5 在圖1A、B、C 中分別代表陽性癥狀、陰性癥狀及一般精神癥狀。結(jié)果顯示：節(jié)點(diǎn)2（PA）、節(jié)點(diǎn)3（EA）與節(jié)點(diǎn)5（陽性癥狀）呈較強(qiáng)的正相關(guān)（圖1A）；代表陰性癥狀的節(jié)點(diǎn)5 與節(jié)點(diǎn)1（GT）和節(jié)點(diǎn)2（PA）呈負(fù)相關(guān)（圖1B）；節(jié)點(diǎn)2（PA）、節(jié)點(diǎn)3（EA）與節(jié)點(diǎn)5（一般精神癥狀）呈正相關(guān)（圖1C）。中心性為某個(gè)節(jié)點(diǎn)與和它有直接連接的節(jié)點(diǎn)之和，數(shù)值越大說明該節(jié)點(diǎn)在網(wǎng)絡(luò)中越重要，常用度中心性（degree centrality，DC）表示。圖2 中A、B、C 分別對(duì)應(yīng)圖1 中A、B、C 網(wǎng)絡(luò)圖的DC 值，結(jié)果顯示橫坐標(biāo)DC 值均為節(jié)點(diǎn)5 最大，可見陽性癥狀、陰性癥狀和一般精神癥狀分別在各自網(wǎng)絡(luò)中有重要影響。圖1D 和圖2D 中節(jié)點(diǎn)34 的DC 值最大，表示其所代表的主動(dòng)回避社交在網(wǎng)絡(luò)中有重要影響。

圖1 早年創(chuàng)傷4 個(gè)維度與PANSS 亞量表及各條目的網(wǎng)絡(luò)分析圖Fig 1 Network analysis of childhood trauma dimensions and subscales/items of PANSS

圖2 ETI-SR 與PANSS 網(wǎng)絡(luò)分析圖的DC 值Fig 2 DC values of ETI-SR and PANSS

2.3 早年創(chuàng)傷4 個(gè)維度與PANSS 量表評(píng)分的相關(guān)性

在控制性別、年齡和學(xué)歷影響因素后，在陽性癥狀中，GT 與P4“興奮”（r=0.35，P=0.000）和P5“夸大”（r=0.25，P=0.006）呈低度正相關(guān)；PA 與P1“妄想”（r=0.28，P=0.002）、P4（r=0.28，P=0.002）、P6“猜疑/被害”（r=0.23，P=0.013）和P7“敵對(duì)性”（r=0.25，P=0.006）呈低度正相關(guān)；EA 與P1（r=0.22，P=0.016）、P5（r=0.21，P=0.022）呈低度正相關(guān)；SA 與P4（r=0.35，P=0.000）、P5（r=0.24，P=0.007）呈低度正相關(guān)（表3）。

在陰性癥狀中，只有EA 與N5“抽象思維困難”（r=0.20，P=0.035）呈低度正相關(guān)，與N7“刻板思維”（r=0.25，P=0.006）呈低度正相關(guān)（表3）。

在一般精神癥狀中，PA 與G9“不尋常思維內(nèi)容”（r=0.23，P=0.010）呈 低 度 正 相 關(guān)，EA 與G9（r=0.26，P=0.004）呈低度正相關(guān)，SA 與G7“動(dòng)作遲緩”（r=-0.22，P=0.016）呈低度負(fù)相關(guān)（表3）。

此外，將4 個(gè)維度創(chuàng)傷評(píng)分與PANSS 量表30 個(gè)子條目共計(jì)34 個(gè)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)分析，結(jié)果顯示不同維度的創(chuàng)傷只與陽性癥狀和一般精神病性癥狀的節(jié)點(diǎn)相關(guān)。節(jié)點(diǎn)2（PA）與陽性癥狀中的節(jié)點(diǎn)7（P3“幻覺性行為”）、節(jié)點(diǎn)8（P4“興奮”）呈正相關(guān)，與一般精神癥狀中的節(jié)點(diǎn)19（G1“關(guān)注身體健康”）、節(jié)點(diǎn)27（G9“不尋常思維內(nèi)容”）和節(jié)點(diǎn)29（G11“注意障礙”）呈正相關(guān)；節(jié)點(diǎn)3（EA）與陽性癥狀中的節(jié)點(diǎn)5（P1“妄想”）和節(jié)點(diǎn)10（P6“猜疑/被害”）呈正相關(guān)（圖1D）。

表3 早年創(chuàng)傷4 個(gè)維度與PANSS 量表30 項(xiàng)評(píng)分的相關(guān)性Tab 3 Correlation between four dimensions of childhood trauma and 30 items of PANSS

3 討論

有早年創(chuàng)傷經(jīng)歷者與普通人比較，患精神分裂癥的風(fēng)險(xiǎn)更高[10]；早年創(chuàng)傷可能是精神分裂癥陽性癥狀的預(yù)測(cè)因子[11-12]。因此，深入探討早年創(chuàng)傷與精神癥狀的關(guān)系，對(duì)理解精神分裂癥及促進(jìn)其防治有重要的指導(dǎo)意義。本研究結(jié)果顯示：早年創(chuàng)傷中PA 和EA 與陽性癥狀呈顯著的正相關(guān)，而GT 和EA 與陰性癥狀呈負(fù)相關(guān)；其中PA、EA和SA 均增加妄想嚴(yán)重度，PA、EA 可能導(dǎo)致猜疑被害癥狀的加重，EA 增強(qiáng)刻板思維。網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果顯示，主動(dòng)回避社交在早年創(chuàng)傷與癥狀間起重要的中介作用。

大量研究[13-14]表明，早年創(chuàng)傷與幻覺、妄想等精神癥狀存在顯著相關(guān)關(guān)系。本研究深入細(xì)化了具體創(chuàng)傷類型與幻覺和妄想癥狀的相關(guān)性，結(jié)果顯示PA、EA 與妄想和幻覺相關(guān)，SA 也與妄想顯著相關(guān)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)PA、EA 均與猜疑、被害呈較弱的正相關(guān)關(guān)系。Loewy 等[15]認(rèn)為人際交往中的創(chuàng)傷可能與猜疑、被害癥狀相關(guān)，而創(chuàng)傷人群常因性格孤僻、易激惹而造成社交摩擦和沖突，加速癥狀的發(fā)生、發(fā)展。GGM 分析中，陰性癥狀與早年創(chuàng)傷呈負(fù)相關(guān)，可能是由于早年創(chuàng)傷使大腦紋狀體多巴胺調(diào)節(jié)系統(tǒng)過度激活[16]，導(dǎo)致陽性癥狀發(fā)展的生理基礎(chǔ)加強(qiáng)，而產(chǎn)生陰性癥狀的生理基礎(chǔ)被部分代償。對(duì)于EA 與刻板思維和抽象思維困難的正相關(guān)關(guān)系，許婷婷等[17]認(rèn)為，神經(jīng)質(zhì)人格在EA 與強(qiáng)迫癥狀中起中介作用，而刻板思維與強(qiáng)迫思維異曲同工，很可能也由神經(jīng)質(zhì)人格起著中介作用，具體機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。EA 引起抽象思維困難增加，則可能由于學(xué)齡期來自同伴、教育者的嘲笑和辱罵造成自我價(jià)值感低下，使兒童羞于甚至恐懼詢問和求助，而錯(cuò)過抽象思維學(xué)習(xí)和鍛煉的機(jī)會(huì)。本研究結(jié)果驗(yàn)證了早年創(chuàng)傷是精神分裂癥的危險(xiǎn)因素，也證實(shí)了不同類型的創(chuàng)傷與不同癥狀相關(guān)的假設(shè)，提示早年創(chuàng)傷早期篩查對(duì)識(shí)別易感個(gè)體有指導(dǎo)價(jià)值。

既往研究發(fā)現(xiàn)，情緒和社會(huì)認(rèn)知功能受損是早年創(chuàng)傷與精神分裂癥的中介因素，早年創(chuàng)傷通過錯(cuò)誤的情緒認(rèn)知加工增加了精神分裂癥患者的易激惹癥狀[18]。本研究的網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果則顯示，主動(dòng)回避社交在早年創(chuàng)傷和精神癥狀間起重要的中介作用，社交退縮嚴(yán)重阻礙了人際交往的可能。相關(guān)研究[19]也表明，有創(chuàng)傷經(jīng)歷的女性，在成年期如果缺乏人際關(guān)系的社會(huì)支持，患精神分裂癥的概率是無創(chuàng)傷女性的6 倍[20]。因此，錯(cuò)誤的情緒加工和社交退縮雙重作用可能誘發(fā)精神癥狀的產(chǎn)生。不是所有經(jīng)歷了早年創(chuàng)傷的個(gè)體都會(huì)發(fā)展為精神分裂癥，其中重要的保護(hù)性因素之一是健全的社會(huì)支持系統(tǒng)。對(duì)于成人，主動(dòng)回避社交行為屏蔽了親人、朋友的支持，因此成為早年創(chuàng)傷與疾病的中介。對(duì)于兒童，虐待家庭的兒童傾向于建立不安全的依戀關(guān)系，兒童往往表現(xiàn)出焦慮和適應(yīng)能力差[19]，這與精神癥狀的產(chǎn)生密切相關(guān)。因此，早期給予鼓勵(lì)和親子互動(dòng)，改善社交能力是預(yù)防精神分裂癥發(fā)生、發(fā)展的重要措施。此外，本研究結(jié)果揭示了精神分裂癥患者早年創(chuàng)傷經(jīng)歷與癥狀的相關(guān)性，不同的創(chuàng)傷經(jīng)歷可能誘發(fā)不同精神癥狀，為病因?qū)W的研究提供了新的思路。

本研究存在局限性。首先，沒有對(duì)創(chuàng)傷的具體內(nèi)容進(jìn)行深入訪談，缺少創(chuàng)傷最早發(fā)生的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、造成痛苦的嚴(yán)重程度等信息，而這些信息可能與精神癥狀的發(fā)生存在密切的聯(lián)系；其次，本研究對(duì)早年創(chuàng)傷的評(píng)估是回顧性的，可能存在回憶偏倚。

總之，本研究結(jié)果初步闡明了早年創(chuàng)傷經(jīng)歷與精神癥狀的相關(guān)性及中介因素，對(duì)精神分裂癥發(fā)生的社會(huì)心理因素有了更深入的理解，也為疾病的早期預(yù)防提供了理論 支持。

致謝 感謝本課題組李帥標(biāo)對(duì)本研究數(shù)據(jù)分析提供的幫助。

參·考·文·獻(xiàn)

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