宋麗萍 伍翠云 程小兵 梁有峰 汪曉艷 楊 曼 程小丹

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的治療手段之一，近年來(lái)行PCI術(shù)患者逐年增多，PCI術(shù)后需長(zhǎng)期服藥及生活方式干預(yù)，患者的依從性可影響PCI術(shù)后出現(xiàn)再狹窄、支架內(nèi)血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。目前，關(guān)于延續(xù)性護(hù)理對(duì)冠脈介入術(shù)后用藥依從性、情緒影響的報(bào)道較多，但對(duì)患者術(shù)后中短期再發(fā)不良心血管事件是否有影響卻鮮有報(bào)道。本研究對(duì)2017年3月至2018年9月在合肥市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科行PCI術(shù)的患者100例分別實(shí)施常規(guī)護(hù)理方法和延續(xù)性護(hù)理，用兩組患者不良心血管事件的發(fā)生率來(lái)評(píng)價(jià)延續(xù)性護(hù)理對(duì)冠心病患者介入治療術(shù)后中短期再發(fā)不良心血管事件的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2018年9月合肥市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的冠心病并行PCI術(shù)患者100例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各50例。對(duì)照組有3例流失，最終納入研究為47例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心??；②入院后行PCI治療的患者；③PCI術(shù)后1年內(nèi)有固定住址，有通訊工具可實(shí)施延續(xù)性護(hù)理者，能夠建立完善的隨訪記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后因故不能服用抗血小板治療藥物者；②合并嚴(yán)重其他終末期疾病者；③認(rèn)知、語(yǔ)言功能障礙者。兩組患者在年齡、性別、合并高血壓及糖尿病等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較[例(%)]

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 按常規(guī)護(hù)理方法進(jìn)行：患者出院前責(zé)任護(hù)士執(zhí)行常規(guī)出院指導(dǎo)，包括心理護(hù)理、用藥護(hù)理、誘因預(yù)防、飲食護(hù)理、休息與活動(dòng)指導(dǎo)等健康教育知識(shí)。出院后1周內(nèi)完成1次電話隨訪，就患者的用藥情況、生活方式等給予指導(dǎo)。患者自主門(mén)診隨訪，病區(qū)不再主動(dòng)給予出院后延續(xù)性干預(yù)護(hù)理措施相關(guān)指導(dǎo)措施，但追蹤其1年內(nèi)是否按時(shí)門(mén)診隨訪及居家康復(fù)情況。

1.2.2 觀察組 觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施延續(xù)性干預(yù)護(hù)理措施：(1)成立延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)，由病區(qū)專(zhuān)科業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的責(zé)任護(hù)士和門(mén)診醫(yī)生負(fù)責(zé)。(2)建立患者個(gè)人隨訪檔案，包括①PCI術(shù)后患者出院前準(zhǔn)備調(diào)查表，該表記錄患者的個(gè)人信息、血管造影及支架植入、出院帶藥、居家生活等情況，結(jié)合出院前左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)和心理狀態(tài)做出的危險(xiǎn)分層；②抑郁自評(píng)表(self-rating depression scale，SDS)和焦慮自評(píng)表(self-rating anxiety scale,SAS)，用以評(píng)價(jià)患者的心理狀態(tài)；③PCI術(shù)后I期康復(fù)記錄表，該表記錄患者術(shù)后進(jìn)行I期運(yùn)動(dòng)康復(fù)的完成情況；④出院小結(jié)；⑤PCI術(shù)后患者延續(xù)性護(hù)理干預(yù)登記表，該表是實(shí)施延續(xù)性護(hù)理措施的總記錄表，包括服藥依從性、心理、飲食、作息和睡眠、II期運(yùn)動(dòng)康復(fù)、不適癥狀、門(mén)診隨訪、血壓及血糖監(jiān)測(cè)等八個(gè)方面的情況。(3)隨訪與指導(dǎo)：隨訪前，從患者的隨訪檔案資料中充分獲取患者的病情信息，在不同時(shí)間從患者的服藥依從性、康復(fù)運(yùn)動(dòng)、心理、飲食、作息和睡眠、胸悶等不適癥狀、血壓及血糖監(jiān)測(cè)、門(mén)診隨訪結(jié)果8個(gè)方面進(jìn)行指導(dǎo)并記錄。針對(duì)性的強(qiáng)化指導(dǎo)患者進(jìn)行II期運(yùn)動(dòng)康復(fù)，督促患者定期復(fù)查心超、動(dòng)態(tài)心電圖、血脂、血糖、血常規(guī)等，根據(jù)患者的服藥效果進(jìn)行個(gè)性化的劑量和種類(lèi)調(diào)整。在季節(jié)變化、節(jié)假日等心血管病高發(fā)期及有穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作的重點(diǎn)患者中加強(qiáng)隨訪與指導(dǎo)。通過(guò)追蹤、干預(yù)患者的院外遵醫(yī)行為、督促患者知曉心血管疾病健康教育相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)建立科學(xué)的生活方式，加強(qiáng)對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素的控制。(4)每例患者的隨訪時(shí)間跨度≥1年。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定工具

1.3.1 觀察指標(biāo) 以臨床發(fā)生支架內(nèi)再狹窄、不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死、惡性心律失常等不良心血管事件為本研究終點(diǎn)事件。通過(guò)電話詢問(wèn)和調(diào)查再入院病案的方法，統(tǒng)計(jì)本研究中兩組患者PCI術(shù)后1年內(nèi)不良心血管事件的發(fā)生情況及再入院情況。

1.3.2 患者心肌梗死后生活質(zhì)量問(wèn)卷[2]該表包括癥狀、信心、自尊、情感、活動(dòng)受限度等5個(gè)方面的內(nèi)容，共計(jì)26項(xiàng)，每項(xiàng)設(shè)立5個(gè)答案，對(duì)應(yīng)的得分是1～7分，得分越高表示生命質(zhì)量越好。兩組患者統(tǒng)一在出院后1年內(nèi)在同一時(shí)間段進(jìn)行測(cè)評(píng)，分析兩組患者生活質(zhì)量的差異。

1.3.3 患者滿意度調(diào)查表 該表為自行設(shè)計(jì)出院患者滿意度調(diào)查表，內(nèi)容涉及健康教育、人文關(guān)懷等評(píng)價(jià)內(nèi)容，共10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目設(shè)立滿意、較滿意、基本滿意、不滿意4個(gè)答案，對(duì)應(yīng)得分為5、3、1、0分，得分越高說(shuō)明滿意度越好。該調(diào)查表通過(guò)我院6位高級(jí)職稱(chēng)護(hù)理專(zhuān)家評(píng)議，效度指數(shù)是0.85，維度信度>0.75。兩組患者統(tǒng)一在出院后1年內(nèi)的同一時(shí)間段用該表進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 不良心血管事件發(fā)生情況比較 觀察組不穩(wěn)定型心絞痛和再入院發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組不良心血管事件和再入院情況比較[例(%)]

注：*為Fisher確切概率法，#為校正χ2檢驗(yàn)

2.2 生活質(zhì)量和滿意度比較 兩組患者出院1年內(nèi)生活質(zhì)量和滿意度調(diào)查比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度比較分)

3 討論

冠狀動(dòng)脈支架植入憑借創(chuàng)傷小、適用范圍廣、見(jiàn)效快及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，成為診治冠心病及提高患者生活質(zhì)量的重要方法。但由于醫(yī)患之間醫(yī)療知識(shí)的不對(duì)等性，患者的自我效能會(huì)大大削弱，從而導(dǎo)致自我照護(hù)行為存在不科學(xué)性，不利于病情的轉(zhuǎn)歸。研究[3]表明，PCI術(shù)后1年內(nèi)再發(fā)不良心血管事件與機(jī)體對(duì)藥物的代謝、血糖控制水平、血壓及血脂的管理、精神狀態(tài)等因素有關(guān)。延續(xù)性護(hù)理是指通過(guò)綜合有效的護(hù)理干預(yù)，使患者在不同醫(yī)療環(huán)境中受到連續(xù)性和協(xié)作性照顧[4]。本研究通過(guò)對(duì)冠心病行PCI術(shù)患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，減少了冠脈介入術(shù)后不良心血管事件再發(fā)生率，提高了患者的生活質(zhì)量及就診滿意度。

3.1 延續(xù)性護(hù)理能降低患者PCI術(shù)后1年內(nèi)不良心血管事件總發(fā)生率 延續(xù)性護(hù)理可采取多種形式對(duì)患者的資料進(jìn)行掌握，比如電話隨訪、上門(mén)家訪等，從而能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者在康復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，使患者能夠了解護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，從而能?chē)?yán)格遵醫(yī)囑，這樣有利于增強(qiáng)治療的有效性，并降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組不穩(wěn)定型心絞痛和再入院發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，提示通過(guò)定期電話隨訪或家庭訪視追蹤患者服藥后是否存在乏力等癥狀，可指導(dǎo)門(mén)診及時(shí)調(diào)整劑量，以達(dá)到患者的最大耐受劑量，保障預(yù)后療效的最大收益。隨訪中追蹤患者血糖、血壓控制水平，對(duì)血糖、血壓波動(dòng)較大或控制不理想的患者，要求其門(mén)診隨訪，以隨時(shí)調(diào)整用藥劑量。通過(guò)電話回訪指導(dǎo)患者進(jìn)行II期運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉，可鍛煉患者的耐受力及心肺功能；督促患者建立科學(xué)的作息時(shí)間，可糾正患者熬夜等不良作息習(xí)慣。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)以上延續(xù)性干預(yù)措施，患者在降低不穩(wěn)定性心絞痛等不良事件的發(fā)生上能夠獲益，繼而也對(duì)降低再入院率起到了積極有效的作用，這與胡小亮等[5]、李萌玫等[6]相關(guān)研究一致。

3.2 延續(xù)性護(hù)理可提高 PCI術(shù)后患者的生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度 相關(guān)研究[7]表明，雖然PCI是治療冠心病最有效的方法，但由于手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后長(zhǎng)期服藥等因素，部分患者易出現(xiàn)負(fù)面情緒，從而影響其預(yù)后；延續(xù)護(hù)理小組通過(guò)進(jìn)行有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，根據(jù)患者的性格特點(diǎn)和心理狀況指導(dǎo)其進(jìn)行心理調(diào)節(jié)，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，消除了患者焦慮、抑郁等不良情緒，減少了由于心理因素造成的不良心血管事件。本研究結(jié)果與周巖等[8]等報(bào)道的延續(xù)性護(hù)理可提高冠心病患者生活質(zhì)量基本一致。

3.3 延續(xù)性護(hù)理對(duì)護(hù)士提出了更高的要求 本研究成立了PCI術(shù)后延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)，對(duì)于PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)、飲食共識(shí)、藥效觀察等新理念和方法進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，全部護(hù)理人員均能夠熟練掌握心臟康復(fù)相關(guān)護(hù)理知識(shí)，強(qiáng)化了對(duì)冠心病基礎(chǔ)理論知識(shí)的掌握，并能規(guī)范完成PCI術(shù)后患者I期康復(fù)指導(dǎo)護(hù)理工作。2名延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員對(duì)于出院后的PCI患者能夠?qū)嵤?zhuān)業(yè)的II期心臟康復(fù)指導(dǎo)及相關(guān)二級(jí)預(yù)防指導(dǎo)，達(dá)到了預(yù)期的效果。

綜上所述，延續(xù)性護(hù)理工作從心臟康復(fù)指導(dǎo)、藥效追蹤評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)因素檢測(cè)等方面進(jìn)行持續(xù)隨訪指導(dǎo)，本研究通過(guò)延續(xù)性護(hù)理干預(yù)措施，降低了患者不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生率和因不良事件導(dǎo)致的再入院發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。