張 慧， 沈 芳， 周 聰， 徐茂鎖， 劉亞雋

隨著臨床抗菌藥物的廣泛應用，細菌耐藥率不斷上升，出現(xiàn)了多重耐藥菌甚至廣泛耐藥（XDR）菌，這給臨床的抗感染治療帶來了極大的挑戰(zhàn)。動態(tài)監(jiān)測臨床分離菌的構(gòu)成及耐藥情況，可以給臨床制定科學合理的抗菌藥物使用方案提供依據(jù)?，F(xiàn)將2016－2018年上海市第五人民醫(yī)院細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 收集2016年1月－2018年12月我院患者的臨床分離菌株，剔除同一患者相同部位的重復菌株，對于凝固酶陰性葡萄球菌和草綠色鏈球菌，只收集血液、腦脊液及其他無菌體液培養(yǎng)陽性的菌株，共計7 995株。

1.1.2 儀器和試劑 使用法國生物梅里埃公司的VITEK 2-Compact檢測系統(tǒng)，配套藥敏測試卡為革蘭陰性菌藥敏測試卡（GN13）、革蘭陽性菌藥敏測試卡（GP67）和肺炎鏈球菌藥敏測試卡（GP68）。部分補充抗菌藥物紙片擴散法的藥敏試驗和酶抑制劑增強確證試驗所用抗菌藥物紙片均來自北京天壇公司，藥敏試驗MH培養(yǎng)基和5%脫纖維羊血培養(yǎng)基為上海伊華公司產(chǎn)品，HTM培養(yǎng)基為上?？片敿喂井a(chǎn)品。頭孢硝噻吩紙片為英國OXOID公司產(chǎn)品。E試驗條為鄭州安圖生物工程股份有限公司產(chǎn)品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗 參照CLSI推薦的藥敏試驗的規(guī)范[1]，采用自動化儀器進行，并按上海市耐藥監(jiān)測網(wǎng)技術(shù)方案的要求補充米諾環(huán)素、磷霉素、美羅培南、哌拉西林、頭孢哌酮和頭孢哌酮-舒巴坦等抗菌藥物的紙片擴散法。草綠色鏈球菌、β溶血鏈球菌和流感嗜血桿菌藥敏試驗采用紙片擴散法進行。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 29213和ATCC 25923（紙片法），大腸埃希菌ATCC 25922，銅綠假單胞菌ATCC 27853，糞腸球菌ATCC 29212，肺炎鏈球菌ATCC 49619，流感嗜血桿菌ATCC 49247等。

1.2.2 β內(nèi)酰胺酶檢測 采用頭孢硝噻吩紙片定性檢測流感嗜血桿菌中產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的菌株。按CLSI推薦的酶抑制劑增強確證試驗檢測大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBL菌株。

1.2.3 克林霉素誘導耐藥試驗（D試驗） 按照CLSI 2018年推薦的紅霉素和克林霉素聯(lián)合紙片法檢測葡萄球菌屬和β溶血鏈球菌中對紅霉素耐藥、對克林霉素中介或敏感的菌株。

1.2.4 青霉素不敏感肺炎鏈球菌（PNSP）檢測 經(jīng)苯唑西林紙片（1 μg/片）測定抑菌圈直徑 ≤19 mm的肺炎鏈球菌則需要用青霉素E試驗條測定其MIC，按照CLSI 2018 年非腦膜炎肺炎鏈球菌標準，分別判定為青霉素敏感、中介或耐藥肺炎鏈球菌（PSSP、PISP、PRSP）。

1.2.5 耐萬古霉素腸球菌（VRE）檢測 對儀器法測定萬古霉素為不敏感的菌株進行菌種復核，并用萬古霉素E試驗條測定確認MIC值。

1.2.6 特殊耐藥菌株定義 XDR菌株為對除多黏菌素和替加環(huán)素之外的其他抗菌藥物全耐藥者[2]。碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌（CRE）定義為對美羅培南、亞胺培南或厄他培南中任一抗菌藥物耐藥者[2]。

1.2.7 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析 采用WHONET 5.6和SPSS 22.0軟件對實驗結(jié)果進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 細菌分布

2016－2018年共收集臨床非重復分離菌7 995株，其中革蘭陰性桿菌5 737株（71.8%），革蘭陽性球菌2 258株（28.2%）。7 995株中腸肝菌科細菌3 328株（41.6%），其中最多見者依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌和奇異變形桿菌；不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌2 119株，其中最多見者依次為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌和伯克霍爾德菌屬；革蘭陽性菌中最多見者依次為腸球菌屬、金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。主要臨床分離菌分布見表 1。標本來源為呼吸道占47.2%、尿液26.3%、傷口膿液9.1%、血液6.6%、腦脊液等無菌體液5.5%、生殖道分泌物2.1%、糞便0.4%和其他標本（靜脈導管、引流液和組織等）2.8%。

表1 主要臨床分離菌分布Table 1 Distribution of the clinical isolates during the period from 2016 through 2018

2.2 革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.2.1 葡萄球菌屬 2016－2018年MRSA 的3年檢出率分別為33.2%、39.6%和41.5%，兒童MRSA檢出率高于成人（43.4% 對21.9%）；MRCNS 3年檢出率分別為67.7%、74.0%和79.4%。MRSA和MRCNS對大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率高于甲氧西林敏感株（MSSA和MSCNS）。MRSA對慶大霉素、左氧氟沙星、紅霉素和克林霉素的耐藥率3年間有下降趨勢（P＜0.05）；MRSA對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率1.4%～5.6%，顯著低于MRCNS的耐藥率37.8%～54.0%（P＜0.01）。見表2、表3。3年間金黃色葡萄球菌D試驗陽性檢出率依次為81.1%（60/74）、86.2%（50/58）和83.7%（36/43）。未檢出耐萬古霉素和利奈唑胺的葡萄球菌。

2.2.2 腸球菌屬 736株腸球菌中屎腸球菌占55.4%，糞腸球菌占39.5%，其他占5.0%。未發(fā)現(xiàn)利奈唑胺耐藥的腸球菌；VRE的檢出率為0.5%（4/736），均為屎腸球菌且經(jīng)萬古霉素E試驗方法復核，3株MIC值為32 mg/L，1株為48 mg/L。屎腸球菌對氨芐西林、左氧氟沙星和呋喃妥因的耐藥率顯著高于糞腸球菌（P＜0.01）；屎腸球菌對四環(huán)素的耐藥率低于糞腸球菌，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表4。

2.2.3 鏈球菌屬 121株β溶血鏈球菌中80.2%（97/121）為無乳鏈球菌，該菌D試驗陽性檢出率為26.7%（4/15）。分離自血液或腦脊液等其他無菌體液的草綠色鏈球菌79株，未發(fā)現(xiàn)對青霉素耐藥的菌株。分離自呼吸道的肺炎鏈球菌119株中PNSP占8.4%，PSSP為91.6%；PNSP對測試抗菌藥物的耐藥率高于PSSP。草綠色鏈球菌和無乳鏈球菌對紅霉素和克林霉素的耐藥率均近40%或以上，其余各組鏈球菌對該兩藥的耐藥率可達80%以上。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的鏈球菌。見表5。

2.3 革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感 率

2.3.1 腸桿菌科細菌 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBL菌株分別占766株（54.4%）、363株（27.1%）和51株（44.7%）。大腸埃希菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率均為1.3%，對頭孢曲松、環(huán)丙沙星、氨芐西林和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均高于50%；分離自尿液的大腸埃希菌對磷霉素的敏感率為93.0%?？死撞鷮賹啺放嗄虾兔懒_培南的耐藥率分別從2016年的17.8%和18.0%上升至2018年的33.7%和34.0%。腸桿菌科細菌（克雷伯菌屬除外）對碳青霉烯類、阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦耐藥率較低，均≤8.6%。見表6。

表2 金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of MRSA and MSSA strains to antimicrobial agents by year（%）

表3 凝固酶陰性葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of MRCNS and MSCNS strains to antimicrobial agents by year（%）

表4 屎腸球菌和糞腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of E. faecium and E. faecalis to antimicrobial agents by year（%）

表4（續(xù)）Table 4（continued）（%）

表5 鏈球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of Streptococcus isolates to antimicrobial agents（%）

表6 腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents（%）

表6（續(xù)）Table 6（continued）（%）

2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 3年間XDR銅綠假單胞菌（XDR-PA）和鮑曼不動桿菌（XDRAB）的檢出率分別為2.3%（18/792）和15.9%（150/942）。792株銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為19.5%和19.6%，對多黏菌素B的耐藥率為0.4%，對所測試的兩種酶抑制劑復合制劑、慶大霉素、阿米卡星和頭孢吡肟的耐藥率＜10%。鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮-舒巴坦和米諾環(huán)素的耐藥率較低（ 30.4%和19.5%），對其他大多數(shù)測試藥物的耐藥率接近或超過60%。嗜麥芽窄食單胞菌對測試抗菌藥物的敏感率≥90.5%。洋蔥伯克霍爾德菌對美羅培南、頭孢他啶、左氧氟沙星、米諾環(huán)素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的敏感率為85.7%～95.2%。見表7。

2.3.3 其他革蘭陰性菌 133株流感嗜血桿菌均分離自呼吸道標本，其中兒童95株，成人38株。兒童和成人的流感嗜血桿菌中β內(nèi)酰胺酶的檢出率分別為48.4%和34.2%；兒童分離株對氨芐西林、氨芐西林-舒巴坦和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率高于成人，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。流感嗜血桿菌對頭孢噻肟、美羅培南和左氧氟沙星敏感率≥92.0%；對阿奇霉素近30%為不敏感菌株。見表8。分離自呼吸道的卡他莫拉菌共133株，兒童和成人分別為98株和35株，β內(nèi)酰胺酶檢出率為98.5%（131/133）。

2.3.4 CRE 2016－2018年CRE的檢出率依次為7.8%（92/1 180）、11.8%（125/1 060）和14.5%（157/1 083）。分離出CRE菌株的科室主要集中在急診觀察室（30.2%）、ICU（22.7%）、呼吸內(nèi)科（11.0%）、神經(jīng)外科（9.6%）和老年科（7.0%）等23個科室。CRE中以肺炎克雷伯菌為主，占90.9%（340/374），大腸埃希菌4.8%（18/374），弗勞地枸櫞酸桿菌1.9%（7/374）。340株碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌（CRKP）對青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、喹諾酮類、哌拉西林-他唑巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率均超過90%，但對阿米卡星和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率相對較低，分別為57.6%和39.1%，對多黏菌素的耐藥率為1.8%。

表8 流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 8 Susceptibility of Haemophilus influenzae isolates to antimicrobial agents（%）

3 討論

本組資料顯示，2016－2018年本院臨床分離菌中革蘭陰性桿菌占比大于革蘭陽性球菌，與2017 年 CHINET監(jiān)測報道一致[3]；大腸埃希菌占分離菌首位，其次為克雷伯菌屬、不動桿菌屬、銅綠假單胞菌、腸球菌屬、金黃色葡萄球菌等。臨床分離菌中以呼吸道和尿液標本為主，其次為傷口膿液和血液等，與劉艷君等[4]報道一致。金黃色葡萄球菌占分離菌第6位， MRSA檢出率由2016年的33.2%上升至2018年的41.5%，高于2017 年 CHINET 監(jiān)測結(jié)果[3]；兒童MRSA檢出率高于成人，應引起重視。MRCNS的檢出率由67.7%升至79.4%，略低于2017 年CHINET監(jiān)測結(jié)果[3]。MRSA對甲氧芐啶-磺胺甲唑的敏感率＞93%，與 MRSA不同的是MRCNS對甲氧芐啶-磺胺甲唑的敏感率＜58%，提示臨床對治療耐甲氧西林葡萄球菌感染要區(qū)別對待[5]。對耐甲氧西林葡萄球菌感染的重癥患者，利奈唑胺和萬古霉素仍然是首選。屎腸球菌對氨芐西林、左氧氟沙星、呋喃妥因的耐藥率明顯高于糞腸球菌，而對四環(huán)素的耐藥率低于糞腸球菌，與其他相關(guān)報道一致[6]，提示臨床懷疑腸球菌感染時要將細菌鑒定至種，并且盡早根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物。檢出4株對萬古霉素耐藥的屎腸球菌，均分離自ICU的尿液標本，提示臨床要加強流行病學調(diào)研，防止院內(nèi)傳 播。

本次監(jiān)測資料顯示克雷伯菌屬占分離菌第2位，以肺炎克雷伯菌為主。2018年克雷伯菌屬對亞胺培南和美羅培南的耐藥率已達33.7%和34.0%，高于2005－2014年CHINET報道結(jié)果[7]。肺炎克雷伯菌可在呼吸道、腸道定植，因其高侵襲力可引起肝臟、血流、肺部、泌尿系統(tǒng)和腹腔等多部位感染，這提示臨床應積極開展對高危患者的主動篩查，同時加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生，徹底消毒病床及醫(yī)療器械，并對CRKP感染患者進行單間隔離、集中安置或分組護理[8]，降低耐藥菌株院內(nèi)傳播的風險。CRE主要耐藥機制是產(chǎn)碳青霉烯酶，以KPC和NDM1型金屬酶多見[3]。CRE菌株的科室分布主要集中在急診觀察室、ICU、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科和老年科；標本分布以呼吸道標本最多，其次為尿液標本；CRE中以肺炎克雷伯菌所占比例為最高。CRKP菌株對大部分常用抗菌藥物高度耐藥，因此實驗室應開展如替加環(huán)素、頭孢他啶-阿維巴坦等有效藥物的藥敏試驗以供臨床選擇[9]。CRE多為XDR菌株，抗菌藥物單藥治療的療效往往并不滿意，需聯(lián)合用藥[10]。

不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中以銅綠假單胞菌、 鮑曼不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌為主。銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率為19.5%，監(jiān)測結(jié)果顯示，其耐藥機制主要為非產(chǎn)酶機制，包括膜孔蛋白 OprD的丟失及細菌基因突變導致的多藥泵出機制如MexA-MexB-OprM的高表達[11]。鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為63.4%和63.7%，對大多常用抗菌藥物的耐藥率也接近或高于60%，與張輝等[12]報道相似，而對頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率為30.4%，臨床可以根據(jù)藥敏試驗結(jié)果作為聯(lián)合用藥治療選擇。XDR-AB菌株占其分離菌的15.9%，90.2%來源于ICU的呼吸道標本，這提示可能與患者長期住院，大劑量使用廣譜抗菌藥物和各種侵襲性操作頻繁有關(guān)。

此次監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示流感嗜血桿菌兒童和成人株氨芐西林耐藥率為49.5%和34.2%。文獻報道流感嗜血桿菌對氨芐西林的主要耐藥機制是產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶水解β內(nèi)酰胺類抗生素，常見的酶包括TEM-1型和 ROB-1型2種，絕大多數(shù)為TEM-1型[13]。流感嗜血桿菌兒童分離株對阿奇霉素不敏感率為31.9%，與王春等[14]報道一致，相關(guān)機制有待進一步研究。

綜上所述，目前我院細菌耐藥情況嚴峻，尤其是CRE和XDR-AB菌株，應繼續(xù)做好細菌耐藥性監(jiān)測工作，為臨床抗感染治療及對病原體的耐藥性評估提供科學依據(jù)，同時應加強院內(nèi)感染防控，防止耐藥菌的擴散和暴發(fā)流行。