周娟娟， 楊俊梅， 高凱杰， 楊俊文

近年來，多重耐藥細(xì)菌的檢出率在兒科臨床中日益增多[1-2]，給抗感染治療帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，這使得監(jiān)測臨床分離菌的分布和耐藥性變遷顯得尤為重要。為兒科臨床合理使用抗菌藥物及醫(yī)院感染控制工作提供理論依據(jù)，現(xiàn)將河南省兒童醫(yī)院2018年分離細(xì)菌的分布和耐藥性監(jiān)測結(jié)果報(bào)道如 下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌種來源 收集2018年河南省兒童醫(yī)院所有臨床分離的菌株，共計(jì)8 825株，對(duì)同一患者分離的重復(fù)菌株只采用首次分離菌。

1.1.2 儀器與試劑 基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜儀（MALDI-TOF MS）及配套的試劑盒靶板購自德國Bruker 公司和美國Sigma公司； Phoenix 100 全自動(dòng)微生物鑒定藥敏儀及其配套藥敏卡（陰性桿菌藥敏卡型號(hào)為：NMIC/ID-4，陽性球菌藥敏卡型號(hào)：PMIC/ID-55，鏈球菌藥敏卡型號(hào)：SMIC/ ID-2）、全自動(dòng)血培養(yǎng)儀均購于美國 BD公司。哥倫比亞瓊脂、伊紅亞甲藍(lán)瓊脂、麥康凱瓊脂、Mueller-Hinton瓊脂、5%脫纖維羊血MH瓊脂、流感嗜血桿菌屬培養(yǎng)基（HTM）加SR0158營養(yǎng)補(bǔ)充劑等實(shí)驗(yàn)中所用到的培養(yǎng)基和藥敏紙片均為英國OXOID公司商品；藥敏測試盒為美國BD公司產(chǎn)品；青霉素、萬古霉素和美羅培南E試驗(yàn)條為鄭州安圖公司商品。

1.2 方法

1.2.1 菌種鑒定和藥敏試驗(yàn) 采用MALDI-TOF MS鑒定菌種，Phoenix 100 全自動(dòng)微生物鑒定藥敏儀和紙片擴(kuò)散法相結(jié)合進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版規(guī)定和各儀器相關(guān)操作說明書進(jìn)行相關(guān)操作。革蘭陰性菌（除嗜血桿菌屬外）、葡萄球菌屬和腸球菌屬采用Phoenix 100 全自動(dòng)微生物鑒定藥敏儀；嗜血桿菌屬等苛養(yǎng)菌采用紙片擴(kuò)散法；鏈球菌屬除青霉素和美羅培南采用E試驗(yàn)法外，其余抗菌藥物采用自動(dòng)化儀器（BD Phoenix 100系統(tǒng)）。金黃色葡菌球菌ATCC 25923（紙片法）和ATCC 29213、糞腸球菌ATCC 29212、肺炎鏈球菌 ATCC 49619 、大腸埃希菌 ATCC 25922、銅綠假單胞菌 ATCC 27853、肺炎克雷伯菌 ATCC 700603和流感嗜血桿菌 ATCC 49247為質(zhì)控菌株。質(zhì)譜儀的質(zhì)控品為IVD BTS溶液。按2018年CLSI推薦的藥敏試驗(yàn)方法及折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，判讀藥敏結(jié)果[3]。凝固酶陰性葡萄球菌和草綠色鏈球菌只收集血液、腦脊液和其他無菌體液標(biāo)本的菌株。

1.2.2 β內(nèi)酰胺酶檢測 使用頭孢硝噻吩試驗(yàn)檢測流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌中β內(nèi)酰胺酶。超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）的檢測使用 CLSI 推薦的微量肉湯稀釋法和酶抑制劑增強(qiáng)試驗(yàn)進(jìn)行篩選和確證大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBL的菌株。

1.2.3 不敏感革蘭陽性菌的檢測 對(duì)萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺不敏感的革蘭陽性菌，采用相應(yīng)的E試驗(yàn)條測定最低抑菌濃度（MIC）值。

1.2.4 碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌（CRE）的定義[4]對(duì)亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細(xì)菌。

1.2.5 數(shù)據(jù)分析 使用 WHONET 5.6 軟件和2018年CLSI的折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌及其分布

2018年我院共分離到病原菌8 825株，其中革蘭陰性菌5 958株，占67.5%，革蘭陽性菌2 867株，占32.5%；排在前五位的為嗜血桿菌屬、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、克雷伯菌屬和金黃色葡萄球菌。革蘭陰性菌中，占前三位的為嗜血桿菌屬、大腸埃希菌、克雷伯菌屬；革蘭陽性菌中，占前三位的為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌。見表1。8 825株細(xì)菌在各類標(biāo)本中的分布為呼吸道分泌物70.2%，眼分泌物9.3%，血液、骨髓4.8%，膿液4.7%，糞便2.0%，尿液1.9%，腦脊液、腹水、胸水和關(guān)節(jié)液等無菌體液2.9%，其他標(biāo)本4.2%。呼吸道標(biāo)本中檢出率前三位的細(xì)菌為嗜血桿菌屬32.0%，肺炎鏈球菌15.0%，克雷伯菌屬8.2%；眼分泌物標(biāo)本中檢出前三位的細(xì)菌為嗜血桿菌屬27.0%，肺炎鏈球菌26.0%，金黃色葡萄球菌12.0%；血液、骨髓標(biāo)本前三位為凝固酶陰性葡萄球菌50.0%，克雷伯菌屬8.3%，大腸埃希菌7.0%；腦脊液、腹水、胸水和關(guān)節(jié)液等無菌體液標(biāo)本中大腸埃希菌27.0%，腸球菌屬14.0%，克雷伯菌屬7.4%。

表1 8 825 株細(xì)菌的分布Table 1 Distribution of 8 825 bacterial strains by species

2.2 常見革蘭陽性菌對(duì)抗菌藥物的敏感性

2.2.1 鏈球菌屬 2018年共分離肺炎鏈球菌1 448株，其中腦膜炎株占0.8%（11株），非腦膜炎株占99.2%（1 437株）。在肺炎鏈球菌中，4株腦膜炎株和2株非腦膜炎株對(duì)青霉素不敏感；1 437株非腦膜炎株對(duì)頭孢噻肟和美羅培南的耐藥率低（＜10%）；對(duì)紅霉素、克林霉素、四環(huán)素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的敏感率較低。分離自血液或腦脊液等無菌體液標(biāo)本中的草綠色鏈球菌共53株，其中約50%菌株對(duì)青霉素不敏感。分離的30株β溶血鏈球菌中24株為化膿鏈球菌，6株無乳鏈球菌，均對(duì)青霉素敏感。未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素和利奈唑胺不敏感的鏈球菌屬。見表 2。

2.2.2 葡萄球菌屬 金黃色葡萄球菌680株，其中MRSA占36.6%（249株）；凝固酶陰性葡萄球菌285株，其中MRCNS占77.5%（221株）。MRSA對(duì)紅霉素、克林霉素和四環(huán)素的耐藥率要高于MSSA；而對(duì)慶大霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率略低于MSSA。對(duì)于分離自無菌體液標(biāo)本的凝固酶陰性葡萄球菌，MRCNS對(duì)所測試的抗菌藥物的耐藥率均高于MSCNS。未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素和利奈唑胺不敏感的葡萄球菌。見表3。

2.2.3 腸球菌屬 142株腸球菌屬中屎腸球菌占64.8%（92株），糞腸球菌占23.9%（34株），其他腸球菌占11.3%（16株）。屎腸球菌對(duì)大部分抗菌藥物的耐藥率要高于糞腸球菌，對(duì)四環(huán)素的耐藥率要低于糞腸球菌（68.5%對(duì)82.4%）。未檢出對(duì)利奈唑胺和萬古霉素不敏感的腸球菌。見表 4。

2.3 常見革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的敏感性

2.3.1 嗜血桿菌屬 2 119株流感嗜血桿菌中β內(nèi)酰胺酶陽性率為58.0%（1 229株）； 380株副流感嗜血桿菌中β內(nèi)酰胺酶陽性率為60.3%（229株）。流感嗜血桿菌和副流感嗜血桿菌對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率較高，均＞80%，對(duì)頭孢他啶、頭孢噻肟的耐藥率較低，均＜2%，對(duì)氯霉素的耐藥率均＜10%。副流感嗜血桿菌對(duì)阿奇霉素的不敏感率（42.3%）略高于流感嗜血桿菌的不敏感率（36.4%）。未發(fā)現(xiàn)對(duì)美羅培南不敏感的嗜血桿菌。見表5。

2.3.2 腸桿菌科 787株大腸埃希菌中產(chǎn)ESBL菌株占66.6%（524株）。642株肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBL的菌株占72.0%（462株）。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL菌株對(duì)青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類的耐藥率均明顯高于非產(chǎn)ESBL株，見表6。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對(duì)美羅培南、亞胺培南的耐藥率為43.1%、43.2%和4.5%、4.2%；腸桿菌屬細(xì)菌對(duì)美羅培南、亞胺培南耐藥率為8.0%、4.0%；沙門菌屬對(duì)美羅培南、亞胺培南耐藥率均為0.8%。肺炎克雷伯菌對(duì)阿莫西林-克拉維酸和氨芐西林-舒巴坦的耐藥率均＞50%；肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟的耐藥率要高于大腸埃希菌、腸桿菌屬和沙門菌屬；大腸埃希菌對(duì)阿莫西林-克拉維酸和哌拉西林-他唑巴坦耐藥率分別為19.2%和11.8%。見表7。

2.3.3 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 145株銅綠假單胞菌對(duì)美羅培南、亞胺培南耐藥率分別為21.2%、19.6%，對(duì)其他抗菌藥物耐藥率低。309株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率均為54.0%，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率高，均＞50%。見表8。

表 2 鏈球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Streptococcus species to antimicrobial agents（%）

表3 葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents（%）

3 討論

本次監(jiān)測顯示，我院革蘭陰性菌的檢出率（67.5%）要高于革蘭陽性菌（32.5%）。嗜血桿菌屬、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、克雷伯菌屬和金黃色葡萄球菌為本院的優(yōu)勢分離菌株，與2009－2015年北京兒童醫(yī)院兒科臨床分離情況不太一致，北京兒童醫(yī)院的優(yōu)勢分離菌株為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、克雷伯菌屬和假單胞菌屬[2]。這表明同類型醫(yī)院不同地區(qū)之間病原菌的組成存在差異[5]，各地區(qū)的耐藥情況需獨(dú)立監(jiān)測，醫(yī)院感染控制和經(jīng)驗(yàn)性抗感染策略也需根據(jù)本地區(qū)的數(shù)據(jù)作出相應(yīng)的調(diào)整。

不同標(biāo)本分離的優(yōu)勢菌株不一樣，了解不同標(biāo)本的常見致病菌，可以為兒科臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥提供依據(jù)。分離株主要來源于呼吸道標(biāo)本，其次是眼分泌物標(biāo)本和血、腦脊液等無菌體液標(biāo)本，表明呼吸系統(tǒng)感染在兒童細(xì)菌感染性疾病中占重要比例，流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌為兒童呼吸道感染的主要致病菌[2，6]。在兒童眼分泌物標(biāo)本中細(xì)菌檢出率較高，流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌為優(yōu)勢病原菌，在其他的有關(guān)新生兒淚囊炎病原學(xué)的研究中肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌為主要致病菌[7-8]，而流感嗜血桿菌的檢出率較低，因此兒童眼部感染（特別是新生兒淚囊炎）需提高對(duì)流感嗜血桿菌的重視。血、骨髓等無菌體液標(biāo)本檢出病原菌的比例較低，需要加強(qiáng)無菌體液標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)來檢測兒童感染性疾病。達(dá)16.4%，尤其是在呼吸道標(biāo)本中。非腦膜炎肺炎鏈球菌對(duì)青霉素不敏感株的檢出率為0.1%， 低于國內(nèi)其他地區(qū)兒童醫(yī)院的檢出率[1-2，10]，但青霉素仍是臨床治療肺炎鏈球菌社區(qū)獲得性肺炎的有效藥物[11]。11株腦膜炎肺炎鏈球菌中有4株對(duì)青霉素耐藥，在其他研究中也出現(xiàn)了高耐藥肺炎鏈球菌[11]，因此要警惕肺炎鏈球菌侵襲性感染。肺炎鏈球菌對(duì)頭孢噻肟和美羅培南較敏感，耐藥率分別為0.4%和0.3%；對(duì)紅霉素、克林霉素、四環(huán)素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率分別為99.6%、99.5%、74.8%和81.1%，與其他地區(qū)報(bào)道的耐藥率大致接近[12]。本研究MRSA的檢出率為36.6%，與國內(nèi)報(bào)道兒童中的檢出率大致相仿[1]，且北京地區(qū)監(jiān)測到MRSA的檢出率呈上升趨勢[13]，需要引起重視。MRCNS的檢出率為77.5%，略低于北京地區(qū)的數(shù)據(jù)[2]。未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素和利奈唑胺不敏感的葡萄球菌。屎腸球菌的檢出率高于糞腸球菌，屎腸球菌的耐藥率較高，而糞腸球菌的耐藥率較 低。

表4 屎腸球菌和糞腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of E. faecalis and E. faecium to antimicrobial agents（%）

表5 嗜血桿菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of H. influenzae and H. parainfluenzae to antimicrobial agents （%）

表6 產(chǎn)與非產(chǎn)ESBL 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of ESBLs-producers and non-ESBLs-producers to antimicrobial agents（%）

表7 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents （%）

表 8 不發(fā)酵糖革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 8 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents （%）

革蘭陰性菌特別是耐藥菌感染日趨嚴(yán)重，對(duì)人類的生命健康造成巨大威脅[14-15]。流感嗜血桿菌的檢出率居首位，表明其在兒科臨床感染的地位非常重要。對(duì)于此類苛氧菌的檢出需要特別的培養(yǎng)條件：巧克力培養(yǎng)基（嗜血型）和5% CO2。

肺炎鏈球菌是兒童腦膜炎和細(xì)菌性肺炎最常見的病原菌[9]，本次監(jiān)測中肺炎鏈球菌的占比高流感嗜血桿菌β內(nèi)酰胺酶陽性率為58.0%，與2017年全國兒童流感嗜血桿菌β內(nèi)酰胺酶陽性率的水平接近[16]， 其對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑和氨芐西林的耐藥率較高，兒科臨床在治療流感嗜血桿菌感染時(shí)應(yīng)減少這兩種藥物的使用。有研究表明副流感嗜血桿菌為嬰幼兒呼吸道感染的主要病原菌[17]，本次監(jiān)測副流感嗜血桿菌β內(nèi)酰胺酶陽性率為60.3%。流感嗜血桿菌和副流感嗜血桿菌對(duì)阿莫西林-克拉維酸耐藥率為20.7%和21.8%，對(duì)氨芐西林-舒巴坦耐藥率為35.4%和41.8%，對(duì)阿奇霉素的不敏感率為36.4%和42.3%，這三種藥物仍可作為經(jīng)驗(yàn)用藥，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測。大腸埃希菌產(chǎn)ESBL菌株占66.6%，肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL菌株占72.0%，跟國內(nèi)兒科的相關(guān)研究大體一致[10]，但高于成人[14]。產(chǎn)ESBL菌株對(duì)受試藥物的耐藥率要高于非產(chǎn)ESBL的菌株。碳青霉烯類是治療產(chǎn)ESBL菌株感染的首選藥物[18]， 細(xì)菌對(duì)該類藥物的耐藥率已呈上升趨勢[19]，本次監(jiān)測中肺炎克雷伯菌對(duì)美羅培南、亞胺培南的耐藥率為43.1%、43.2%，大腸埃希菌對(duì)美羅培南、亞胺培南的耐藥率為4.5%、4.2%。在腸桿菌屬和沙門菌屬中也監(jiān)測到對(duì)美羅培南、亞胺培南耐藥的菌株，表明碳青霉烯類耐藥菌株在革蘭陰性桿菌中有播散流行的趨勢，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此類抗菌藥物的合理使用。銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌是醫(yī)院感染最常見的致病菌[2]，常引起患者的繼發(fā)性感染。鮑曼不動(dòng)桿菌中碳青霉烯類耐藥株的檢出率高于銅綠假單胞菌；銅綠假單胞菌對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率較低，臨床治療此類感染時(shí)可供選擇的抗菌藥物較多。

本研究顯示呼吸道分離菌株所占的比例較大，并且革蘭陰性菌的檢出率相對(duì)較高，應(yīng)重視革蘭陰性菌的兒童呼吸道感染。同時(shí)多重耐藥菌的形勢嚴(yán)峻，兒童腦脊液中青霉素不敏感肺炎鏈球菌的檢出率高；金黃色葡萄球菌中MRSA的檢出率高于成人；流感嗜血桿菌和副流感嗜血桿菌產(chǎn)酶率高；碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌的檢出率高于成人；在腸桿菌屬和沙門菌屬中也監(jiān)測到對(duì)碳青霉烯類耐藥的菌株。對(duì)耐藥菌株應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測和做好防控隔離措施，同時(shí)也要規(guī)范抗菌藥物的合理應(yīng) 用。