安濤，胡奉環(huán)

作者單位：1 100037 北京,中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 冠心病診治中心

1 病例

患者男性，47歲，主因“間斷胸痛2年，加重4月”于2017年11月13日入院。患者既往高血壓、高脂血癥病史。2016年4月就診我院，行冠脈動脈（冠脈）造影術，術中可見：左主干中段斑塊，前降支遠段80%狹窄，第一對角支70%狹窄，回旋支、右冠脈無明顯狹窄（圖1A）?？紤]為前降支遠端病變，管徑較細，且為患者保留必要時的后續(xù)治療機會，故選用藥物涂層球囊（DCB）的治療。首先選用cutting Balloon 2.75×6 mm對前降支病變處預擴張（12atm×10 s），后予SeQuent please2.5×30 mm藥物涂層球囊（12atm×60 s）治療（圖1B），術后局部可見NHLIB A型夾層。術后規(guī)律服用拜阿司匹林（100 mg 1/d）、氯吡格雷（75 mg 1/d）雙重抗血小板治療，氯吡格雷服用滿1年后停藥。2017年7月患者再次出現(xiàn)胸痛，于當年11月15日就診我院，冠脈造影示前降支遠段見動脈瘤形成（6.10×3.57 mm），伴瘤體開口95%狹窄，瘤體遠段節(jié)段性狹窄90%（圖2A）；右冠近段斑塊、遠段斑塊，回旋支未見異常。SPRINTER 2.0×20 mm球囊于前降支遠段病變處預擴張（12atm×10 s），置入Resolute Integrity 2.5×30 mm支架1枚，NC TREK 2.75×15 mm予后擴張（16atm×10 s），術后復查造影，結果滿意（圖2B）。

圖1 2016年患者冠脈造影和經皮冠脈腔內成形術

圖2 2017年患者冠脈造影和經皮冠脈腔內成形術

2 討論

冠脈瘤（CAA）是指冠脈局部或彌漫性擴張，其直徑超過了相鄰正常冠脈的1.5～2倍[1]。根據(jù)病變范圍CAA可分四型：I型，2支以上血管彌漫性擴張；Ⅱ型，單支血管彌漫性擴張，合并另一支血管局限性擴張；Ⅲ型，一支血管彌漫性擴張；Ⅳ型，一支血管局限性和（或）節(jié)段性擴張[2]，本病例符合IV型病變特點。既往研究報道，經皮冠脈腔內血管成形術后CAA的發(fā)生率約為3.9%[3]，金屬裸支架與藥物洗脫支架置入術后CAA的發(fā)生率大致相同，約0.6%～1.9%[4,5]。藥物涂層球囊相關CAA的發(fā)病情況少有報道，2013年Annette Fengler等[6]對380例紫杉醇涂層球囊治療后的患者隨訪4個月發(fā)現(xiàn)CAA的發(fā)病率約為0.8%。

常規(guī)介入治療后CAA的形成機制尚未明了，目前研究顯示其可能與冠脈介入過程中夾層形成、遠期支架貼壁不良、過敏反應、感染及炎癥反應等有關。而DCB引起CAA的可能機制如下：①DCB釋放藥物時，局部藥物濃度是藥物洗脫支架釋放時的100倍。高藥物濃度可通過上調促凋亡因子更有效的抑制內膜增生，促進血管良性重構。但如果血管內皮細胞過度凋亡可引起血管壁變薄、血管瘤形成，嚴重時可出現(xiàn)破裂[7]。②與血管壁的機械損傷有關。DCB需貼壁擴張時間較長，可導致血管內膜及中層平滑肌撕裂形成夾層，當血管壁的愈合功能不良時，CAA就會形成。Slota等報道存在夾層的患者中，CAA的發(fā)生率高于無夾層患者（8.9%vs. 4.7%）[8]。③球囊形狀不能與血管曲度完全匹配，導致DCB釋放的藥物在血管壁分布不均，使血管愈合反應呈現(xiàn)不均一性的特點，最終可導致CAA形成。多數(shù)情況下，上述三種因素可能同時存在。在該病例中球囊預擴張后病變處可見NHLBI A型夾層，可能同時在其他兩種因素的共同作用下，導致CAA形成。

在手術過程中該患者應用了切割球囊，有研究報道切割球囊也可導致CAA的形成[9]。其形成機制為切割球囊的微型金屬刀片可引起血管壁內膜和中層平滑肌割裂傷，導致血管正常結構破壞，有發(fā)展為CAA的可能。而該患者在切割球囊擴張后應用了DCB，導致血管壁愈合功能欠佳，進一步增加了發(fā)生CAA的概率。

隨著冠脈介入治療技術的進步，近年來發(fā)現(xiàn)的CAA常合并不同程度冠脈狹窄，尤其合并嚴重狹窄，處理風險較大[10]。但因CAA發(fā)病率低，其治療方法尚缺乏臨床研究支持。目前臨床常用治療方法有外科手術、藥物治療、介入治療（帶膜支架為主）等。因該患者造影結果示CAA開口及遠端均有重度狹窄，病變血管較長，且病變分布區(qū)域有多支分支血管，如選用帶膜支架會增加支架內血栓的風險，且易導致局部分支血管閉塞，經權衡利弊后采用藥物洗脫支架，術后CAA直徑減至5.63×3.16 mm?；颊咝g后常規(guī)雙聯(lián)抗血小板治療。

該患者因經濟原因未能完善腔內影像學檢查是本病例的缺點，但是從冠脈造影圖像也可診斷CAA。CAA發(fā)生率低，多見于個案報道，DCB引起的CAA更是少有報道。該病例結果顯示DCB治療可導致CAA的發(fā)生。