梁峰，胡大一，方全，沈珠軍

作者單位：1 102600 北京,首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院心內(nèi)科;2 100044 北京,北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心;3 100730 北京,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科

近幾十年來由于再灌注治療尤其直接經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）的普及應(yīng)用，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者院內(nèi)死亡率從心血管重癥監(jiān)護(hù)病房年代之前的30%以上降為4%～12%，注冊(cè)研究STEMI 1年死亡率約10%[1]。STEMI診治的臨床實(shí)踐中，非常重要的是識(shí)別可能發(fā)生的并發(fā)癥，以及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)測(cè)預(yù)后，警示醫(yī)生可能發(fā)生不良事件，以便制定更積極的策略。本文全面綜述STEMI患者相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和治療指導(dǎo)。

1 急性期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及治療選擇

1.1 依據(jù)獲益-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估選擇再灌注策略STEMI再灌注治療始終追求的目標(biāo)為早期、完全、持續(xù)心外膜血管再通以及微血管灌注恢復(fù)，以降低死亡率、再梗死、縮小梗死范圍以及改善左室功能，是STEMI患者治療的基石[2,3]。目前院前急救的任務(wù)包括識(shí)別不適宜溶栓患者直接送可行PCI的醫(yī)院行直接PCI；STEMI缺血癥狀持續(xù)≤12 h，非高危及高危患者（心源性休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及室性心律失常，以及廣泛ST段抬高、新發(fā)左束支阻滯、既往心肌梗死、Killip心功能2級(jí)以上、左室射血分?jǐn)?shù)≤35%）應(yīng)立即行直接PCI，如果直接PCI不能迅速進(jìn)行（STEMI診斷到直接PCI導(dǎo)絲通過預(yù)期＞120 min）就地溶栓治療后，盡快轉(zhuǎn)院行冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影及PCI。纖溶治療失?。?0～90 min時(shí)ST段下移＜50%）后即刻或只要出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、電不穩(wěn)定、或缺血惡化則隨時(shí)適宜實(shí)施補(bǔ)救PCI（ⅠA）[1]；再發(fā)缺血或證據(jù)顯示成功纖溶治療后再閉塞的患者，適宜冠脈造影以及如果需要進(jìn)行PCI（ⅠB）[1]；若纖溶治療成功，從纖溶治療起至冠脈造影的間隔時(shí)間為2～24 h。無(wú)ST段抬高，疑似持續(xù)缺血癥狀提示心肌梗死的患者，至少合并如下一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)適宜直接PCI：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克、藥物難治性反復(fù)或持續(xù)性胸痛、威脅生命的心律失?；蛐呐K驟停、心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥、急性心力衰竭、反復(fù)ST段和T波動(dòng)態(tài)變化尤其間斷性ST段抬高（ⅠC）[1]。對(duì)癥狀持續(xù)＞12 h患者，并伴有持續(xù)缺血的臨床和（或）心電圖證據(jù)，以及心力衰竭、休克或惡性心律失常征象，遵循直接PCI策略；癥狀發(fā)作后就診較晚的患者（12～48 h），應(yīng)考慮常規(guī)直接PCI策略。急性心肌梗死（AMI）事件后幾天就診的患者，只有出現(xiàn)反復(fù)心絞痛或明確的殘留缺血以及大面積心肌分布區(qū)無(wú)創(chuàng)影像檢查顯示存活心肌，此時(shí)如果梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）閉塞可考慮再血管化治療[1]。如IRA不能行PCI，持續(xù)缺血和大面積心肌處于危險(xiǎn)狀態(tài)的患者，應(yīng)考慮CABG（ⅡaC）。心肌梗死后穩(wěn)定的患者常規(guī)晚期對(duì)閉塞IRA進(jìn)行PCI，較單純藥物治療無(wú)更多獲益；這些患者可按慢性完全閉塞病變患者處理。而非IRA血管重建的時(shí)機(jī)，非IRA的生理學(xué)評(píng)價(jià)，血管內(nèi)影像指導(dǎo)的直接PCI及改進(jìn)的血栓抽吸技術(shù)在高危患者作用需進(jìn)一步研究明確[4]。

1.2 STEMI合并心源性休克患者的急性期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2017年歐洲指南推薦，心力衰竭或休克的患者，如果適宜推薦行急診冠脈造影和PCI（ⅠA）[1]；心源性休克患者如果冠脈解剖不適合PCI或PCI失敗，推薦急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）（ⅠB）。2018年歐洲血運(yùn)重建指南強(qiáng)調(diào)，心源性休克和院外心臟驟停的高?；颊?，是快速救治PCI最大獲益者[5]。合并休克但無(wú)院外心臟驟停的患者，首次醫(yī)療接觸后60～180 min內(nèi)，PCI每延遲10 min，死亡率額外增加3.3%；院外心臟驟停而無(wú)休克者，PCI每延遲10 min，死亡率額外增加1.3%；而穩(wěn)定的患者則死亡率只額外增加0.3%。急性STEMI合并心源性休克時(shí)，有3個(gè)主要治療目標(biāo)。首先須行輔助循環(huán)支持，以維持足夠的平均動(dòng)脈壓和全身器官灌注；其次減輕心室負(fù)荷，降低心肌耗氧量；三是開通閉塞冠脈以便增加心肌灌注。心肌血液供需比正向轉(zhuǎn)換的凈效果是進(jìn)一步減輕心肌缺血和損傷的總負(fù)荷。除血管重建外，合理使用急性機(jī)械循環(huán)支持可實(shí)現(xiàn)上述三個(gè)目標(biāo)[6]。而機(jī)械并發(fā)癥是致命性的，需及時(shí)檢查和治療。突發(fā)低血壓、胸痛復(fù)發(fā)、新出現(xiàn)心臟雜音提示二尖瓣反流或室間隔穿孔；肺淤血以及頸靜脈充盈，應(yīng)引起疑似診斷。當(dāng)疑似機(jī)械并發(fā)癥時(shí)，需立即行超聲心動(dòng)圖檢查。2017年歐洲指南推薦：由于機(jī)械并發(fā)癥導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克的患者，應(yīng)考慮主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵（IABP）置入（ⅡaC）；可以考慮正性肌力藥物或血管收縮藥物穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)（ⅡbC）；頑固性休克患者，考慮短期機(jī)械輔助循環(huán)支持（ⅡbC）；心源性休克患者不適宜常規(guī)IABP置入（ⅢB）；也不推薦直接PCI同期常規(guī)非IRA病變血管重建（ⅢA）。

目前AMI合并心源性休克患者院內(nèi)死亡率仍然極高，既使早期進(jìn)行PCI死亡率接近50%[7]。心源性休克的嚴(yán)重性和臨床預(yù)后相關(guān)性差，需要一種急性期準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)分層，便于治療決策選擇如高級(jí)別治療，尤其積極的機(jī)械輔助裝置。IABP-SHOCKⅡ評(píng)分系統(tǒng)[8]基于IABP-SHOCK Ⅱ試驗(yàn)預(yù)測(cè)AMI合并心源性休克30 d死亡率，6項(xiàng)參數(shù)確定為獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素，年齡＞73歲計(jì)1分，卒中史計(jì)2分，就診時(shí)血糖＞10.6 mmol/L（191 mg/dl）計(jì)1分，血清肌酐＞132.6μmol/l（1.5 mg/dl）計(jì)1分，動(dòng)脈血乳酸水平＞5 mmol/L計(jì)2分，PCI后TIMI血流＜3級(jí)計(jì)2分，共計(jì)9分。IABP-SHOCKⅡ積分從低危0～2分，中危3～4分，到高危5～9分；30 d死亡率從23.8%、49.2%到76.6%；受試者工作特征曲線下面積（AUC）為0.74。IABP-SHOCK Ⅱ注冊(cè)人群驗(yàn)證模式的AUC為0.79，CardShock試驗(yàn)人群驗(yàn)證模式的AUC為0.73。IABPSHOCK Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)適宜于日常臨床實(shí)踐，能夠依據(jù)短期死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，有利于臨床決策制定。

1.3 STEMI患者住院期或30 d風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式STEMI所有患者應(yīng)及早進(jìn)行評(píng)估短期風(fēng)險(xiǎn)，包括心肌損傷的面積，成功再灌注，以及發(fā)生事件的高危臨床指標(biāo)如高齡、心率快、低血壓、Killip心功能分級(jí)＞I級(jí)、前壁心肌梗死、既往心肌梗死、初始血清肌酐升高、心力衰竭史、外周動(dòng)脈疾病。風(fēng)險(xiǎn)分層對(duì)合適的決策制定非常重要，如是否需轉(zhuǎn)運(yùn)至三甲醫(yī)療中心，治療策略強(qiáng)度，住院期限以及應(yīng)進(jìn)行何種藥物和介入治療。依據(jù)再灌注治療前急性期容易識(shí)別的指標(biāo)，開發(fā)了多種積分系統(tǒng)，而過去多種PCI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模式不能代表現(xiàn)代臨床實(shí)踐[9]。STEMI患者推薦GRACE和TIMI評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整。以及近期開發(fā)的適宜于現(xiàn)代人群ACTION Registry-GWTG模式[10]和適宜于亞洲人群的CAMI評(píng)分系統(tǒng)[11]。

GRACE院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)是日常臨床實(shí)踐中基于非選擇性急性冠脈綜合征（ACS）患者11 389例，建立簡(jiǎn)單模式評(píng)估住院死亡風(fēng)險(xiǎn)[12]。用于明確哪些因素可預(yù)測(cè)研究人群的風(fēng)險(xiǎn)及校正風(fēng)險(xiǎn)因素差異進(jìn)行非隨機(jī)研究比較；開發(fā)簡(jiǎn)單模式能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)所有ACS個(gè)體患者住院死亡率。GRACE具體評(píng)分方法如表1，八項(xiàng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素可解釋89.9%預(yù)后信息，建模數(shù)據(jù)庫(kù)的C統(tǒng)計(jì)量為0.83，兩個(gè)驗(yàn)證數(shù)據(jù)庫(kù)的C統(tǒng)計(jì)量分別為0.84和0.79。Grace評(píng)分從≤60分增加到≥250分，住院死亡率從≤0.2%逐步升高到≥52%；其中Killip分級(jí)是最強(qiáng)的預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)因素，Killip分級(jí)每升高1級(jí)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。對(duì)STEMI患者，如果GRACE評(píng)分49～125分，則患者住院死亡風(fēng)險(xiǎn)＜2%，為低危風(fēng)險(xiǎn)；評(píng)分126～154分，住院死亡風(fēng)險(xiǎn)為2%～5%，為中危風(fēng)險(xiǎn)；評(píng)分155～319分，住院死亡風(fēng)險(xiǎn)＞5%，為高危風(fēng)險(xiǎn)。GRACE評(píng)分未包含的某些因素可提供進(jìn)一步預(yù)后和長(zhǎng)期信息；故GRACE評(píng)分的簡(jiǎn)單和易用性抵消了其完整性和準(zhǔn)確性。盡管沒有模式性能比較的共識(shí)，但GRACE評(píng)分判別意義及擬合優(yōu)度的小幅下降可能反映臨床價(jià)值的下降。雖然就診時(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有價(jià)值，但理想的是依據(jù)患者臨床過程進(jìn)行動(dòng)態(tài)反復(fù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。GRACE評(píng)分2.0將肌鈣蛋白納入評(píng)分系統(tǒng)。

TIMI評(píng)分系統(tǒng)[13]是基于STEMI適合溶栓就診的14 114例患者（InTIME Ⅱ試驗(yàn)），用于預(yù)測(cè)30 d死亡率的簡(jiǎn)單風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)。由10項(xiàng)基線參數(shù)組成，能夠提供多變量模型97%的預(yù)測(cè)力。包括：年齡65～74歲2分，＞75歲計(jì)3分；糖尿病、高血壓史或心絞痛史計(jì)1分；收縮壓＜100 mmHg計(jì)3分；心率＞100 次/min計(jì)2分；Killip分級(jí)Ⅱ-Ⅳ級(jí)計(jì)2分；體重＜67 kg計(jì)1分；前壁STEMI或左束支阻滯（LBBB）計(jì)1分；治療時(shí)間延遲＞4 h計(jì)1分；最高計(jì)14分。隨著積分增加，死亡率逐漸上升，積分從0～＞8分每增加1分，30 d死亡率分別為0.8%、1.6%、2.2%、4.4%、7.3%、12.4%、16.1%、23.4%、26.8%、到35.9%（P＜0.0001）。簡(jiǎn)單的TIMI風(fēng)險(xiǎn)積分模式捕捉大多數(shù)預(yù)后信息，可床旁預(yù)測(cè)死亡率，識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者針對(duì)性給予積極措施以改善預(yù)后，C統(tǒng)計(jì)量0.779；其他試驗(yàn)的驗(yàn)?zāi)統(tǒng)計(jì)量0.746。對(duì)溶栓適應(yīng)證的患者可能更適合。

由于現(xiàn)代心肌梗死人群臨床特征發(fā)生變化，新型檢查和治療的使用使AMI的診斷和預(yù)后不同于過去，需要開發(fā)適合現(xiàn)代人群的預(yù)測(cè)模式。ACTION Registry-GWTG模式[10]為基于2012年1月至2013年12月現(xiàn)代人群共24 3440例急性心肌梗死患者，預(yù)測(cè)住院死亡率，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層以及用于質(zhì)量改進(jìn)以利于日常臨床治療。ACTION Registry-GWTG具體評(píng)分方法如表2，其中肌酐清除率使用Cockcroft-Gault公式計(jì)算，基線肌鈣蛋白比定義為基線肌鈣蛋白檢查值除以該實(shí)驗(yàn)室正常上限值。積分從最低危的＜30，低危為30～39分、中危40～49分、高危50～59分、極高危＞59分，住院死亡率分別為0.4%、1.7%、5.5%、18.5%、49.5%。C統(tǒng)計(jì)量為0.88。該模式可能更適用于行PCI醫(yī)院的患者。

表1 GRACE院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表

表2 ACTION Registry-GWTG評(píng)分表

由于亞洲人群龐大，急性冠脈綜合征死亡率占據(jù)世界一半，因此開發(fā)適宜于亞洲人群的現(xiàn)代預(yù)測(cè)模式具有重要意義，近期阜外醫(yī)院團(tuán)隊(duì)基于2013年1月至2014年9月CAMI注冊(cè)研究23 417例急性心肌梗死患者開發(fā)了CAMI評(píng)分系統(tǒng)，預(yù)測(cè)急性心肌梗死住院死亡率[11]，16項(xiàng)參數(shù)確立為獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，具體評(píng)分方法如表3。建模人群的AUC為0.83，驗(yàn)證模式人群的AUC為0.84。用于預(yù)測(cè)中國(guó)人現(xiàn)代急性心肌梗死患者的住院死亡率。積分從低危0～93，中危94～117，到高?！?18；建模和驗(yàn)?zāi)５淖≡核劳雎史謩e為1.12%和0.79%，3.47%和3.24%，到14.70%和13.66%。用于就診時(shí)快速風(fēng)險(xiǎn)分層和選擇最佳治療，但未包含某些輔助檢查如肌鈣蛋白和左室射血分?jǐn)?shù)。

2 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)測(cè)模式

出血并發(fā)癥為STEMI和PCI患者隨后死亡率的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，其風(fēng)險(xiǎn)等同于或高于心肌梗死本身，同時(shí)嚴(yán)重出血也使住院時(shí)間延長(zhǎng)。目前降低出血并發(fā)癥的策略包括使用新型抗栓藥物減低出血可能，避免藥物過量，以及識(shí)別處于嚴(yán)重出血事件風(fēng)險(xiǎn)患者。由于新型強(qiáng)效抗血小板和抗凝藥物的臨床使用，可能增加出血并發(fā)癥，因此識(shí)別處于出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者尤為重要。開發(fā)簡(jiǎn)單的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式可規(guī)范治療標(biāo)準(zhǔn)及改善預(yù)后。目前常使用的模式包括CRUSADE、ACUITY-HORIZONS-AMI和ACTION Registry-GWTG，由于CRUSADE模式基于非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）人群開發(fā)故本文不再敘述。SWEDEHEART是最新發(fā)表的出血預(yù)測(cè)模式。

ACUITY/HORIZONS-AMI 出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模式是基于ACUITY和HORIZONS-AMI試驗(yàn)17 421例ACS患者[14]，用于預(yù)測(cè)ACS患者非冠脈旁路移植術(shù)（non-CABG）相關(guān)的30 d嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。6項(xiàng)基線因素和1項(xiàng)治療相關(guān)因素確定為預(yù)測(cè)因素，具體評(píng)分方法如表4。積分從0分每增加5分直到40分，30d non-CABG嚴(yán)重出血發(fā)生率為0.9%、1.6%、2.8%、4.7%、7.9%、12.9%、20.4%、30.7%、到43.5%，C統(tǒng)計(jì)量為0.74。積分從低危＜10分，中危10～14分，高危15～19分，到極高?！?0分；使用肝素和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（GPI）組30d non-CABG嚴(yán)重出血事件為1.9%，3.3%，6.9%、12.4%；而比伐盧定組分別為0.7%、2.0%、3.7%、8.4%。嚴(yán)重出血為死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。嚴(yán)重出血定義為顱內(nèi)出血，眼內(nèi)出血，穿刺部位出血需要干預(yù)，血紅蛋白下降≥4 g/dl但無(wú)明顯出血源，血紅蛋白下降≥3 g/dl且可發(fā)現(xiàn)明顯出血源，出血需要再次手術(shù)或輸注血液成分。不包括局部血腫和CABG相關(guān)出血。貧血定義為紅細(xì)胞壓積男性＜39%，女性＜36%。

新型ACTION Registry-GWTG出血評(píng)估模式是基于2012年1月1日至2013年12月31日ACTION Registry-GWTG試驗(yàn)真實(shí)世界數(shù)據(jù)共241 484例AMI患者[15]，開發(fā)AMI人群住院期嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)模式。8項(xiàng)獨(dú)立的因素與嚴(yán)重出血發(fā)生率相關(guān)，具體計(jì)分方法如表5，建模和驗(yàn)?zāi)統(tǒng)計(jì)量均為0.74。驗(yàn)?zāi)Ｈ巳旱姆e分從極低危≤15分，低危16～20分，中危21～25分，高危26～30分，到極高危＞30分；嚴(yán)重出血發(fā)生率從2.2%、5.1%、10.1%、16.3%、25.2%。ACTION Registry-GWTG出血評(píng)估模式有助于臨床決策制定以及醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)，盡管有助于急性期決策制定，但對(duì)長(zhǎng)期出血評(píng)價(jià)也可提供重要信息。院內(nèi)嚴(yán)重出血定義為，腦出血；明確或疑似腹膜后出血；基線血紅蛋白≥9 g/dl患者需輸注紅細(xì)胞；疑似出血事件患者血紅蛋白＜9 g/dl需輸注紅細(xì)胞（出血事件定義為，血紅蛋白下降≥3 g/dl，或出血部位需介入或手術(shù)干預(yù)逆轉(zhuǎn)或終止出血或糾正出血，如手術(shù)探查或修補(bǔ)動(dòng)脈切口部位，球囊封閉動(dòng)脈破損，胃腸出血進(jìn)行內(nèi)鏡下電灼止血）；或血紅蛋白絕對(duì)下降≥4 g/dl（基線值減去最低值）。進(jìn)行CABG患者，如符合上述標(biāo)準(zhǔn)并排除CABG相關(guān)的輸血，歸為嚴(yán)重出血事件。

表3 CAMI評(píng)分表

SWEDEHEART出血預(yù)測(cè)模式是基于2009～2014年瑞典全國(guó)SWEDEHEART注冊(cè)試驗(yàn)97 597例心肌梗死患者，預(yù)測(cè)患者住院期間嚴(yán)重出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。5項(xiàng)預(yù)測(cè)因素為血紅蛋白、年齡、性別、血清肌酐和C反應(yīng)蛋白，具體積分方法及出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)如圖1，或網(wǎng)站（http://m.medsci.cn/scale/show.do?id=f46e2398d5），整體建模C統(tǒng)計(jì)量為0.80，出血預(yù)測(cè)性能優(yōu)于CRUSADE和ACTION Registry-GWTG評(píng)估模式，可能更適合于瑞典心肌梗死人群。嚴(yán)重出血定義為致命性出血、腦出血、出血需要手術(shù)或輸血干預(yù)[16]。

表4 ACUITY/HORIZONS-AMI 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表

表5 新型ACTION Registry-GWTG出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表

圖1 SWEDEHEART積分列線圖

3 心肌梗死后心力衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)

心肌梗死（MI）后心力衰竭（HF）導(dǎo)致成功血管重建后晚期死亡率大幅增加，梗死范圍及微血管阻塞是心力衰竭的重要預(yù)測(cè)因素，對(duì)HF發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)患者治療性干預(yù)預(yù)防HF發(fā)生具有重要價(jià)值。雖然多種臨床、造影、生理學(xué)、影像和生物標(biāo)記物方法被推薦進(jìn)行MI后HF發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)分層，但幾乎未應(yīng)用于臨床實(shí)踐。新型影像和冠脈生理學(xué)結(jié)合的方法，不僅可預(yù)測(cè)預(yù)后，也對(duì)于揭示各種不同亞組患者HF的機(jī)制帶來希望[17]。

臨床方面，梗死面積是下游HF和預(yù)后的主要影響因素。入院時(shí)HF的預(yù)測(cè)因素為基礎(chǔ)左室功能（如既往MI）、冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重性的臨床因素（如糖尿?。┘皬V泛的心肌梗死的特征（如前壁部位梗死、再灌注治療延遲）[18]。HORIZONS-AMI人群2年新發(fā)HF的預(yù)測(cè)因素為MI史[比值比（OR）=1.81]、射血分?jǐn)?shù)（每降低10%，OR=1.35）、女性（OR=1.34）以及胰島素治療的糖尿?。∣R=1.68）[19]。CARE和VALIANT研究MI幸存者，晚發(fā)HF的預(yù)測(cè)因素為年齡、糖尿病、腎功能衰竭、MI后左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和MI時(shí)Killip分級(jí)≥2。GRACE評(píng)分最初是為急性冠脈綜合征風(fēng)險(xiǎn)分層開發(fā)的，但目前顯示可預(yù)測(cè)STEMI后晚發(fā)HF事件發(fā)生。

冠脈造影方面，多支冠脈病變、介入后TIMI血流≤2級(jí)、冠脈微血管灌注異常、無(wú)復(fù)流、介入術(shù)中血栓事件（IPTE）、左室舒張末壓力升高均與死亡和嚴(yán)重不良心臟事件(MACE)有關(guān)[20,21]。冠脈生理學(xué)指標(biāo)在HF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分層的最佳指標(biāo)有待研究確立；如微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）、充血的微血管阻力（HMR）、冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備（CFR）、冠脈零流量壓（Pzf）、冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）[17]。

超聲心動(dòng)圖指標(biāo)中的射血分?jǐn)?shù)、左室容量、室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)、E/E’比率以及右室功能提供心肌梗死后的預(yù)后情況。最近縱向和環(huán)向應(yīng)變率顯示預(yù)測(cè)死亡和HF住院；縱向應(yīng)變率增強(qiáng)全因死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值超越臨床指標(biāo)、LVEF和室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)[22]。心臟核磁（CMR）提供組織和功能特征的多種補(bǔ)充，包括處于風(fēng)險(xiǎn)心肌范圍的定量、梗死面積、心肌挽救指數(shù)、微血管阻塞（MVO）、出血、異質(zhì)性、瘢痕、不良重構(gòu)。多種指標(biāo)可獨(dú)立預(yù)測(cè)預(yù)后，包括CMR確定的梗死面積、心肌挽救指數(shù)、微血管阻塞程度[23]。18氟脫氧葡萄糖（118 F-FDG）核磁共振成像（MRI）代謝融合顯像可能進(jìn)一步提供心肌損傷和修復(fù)的特征[24]。FDG信號(hào)仍為梗死面積和心功能的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）對(duì)理解體內(nèi)愈合反應(yīng)的生物學(xué)異質(zhì)性方面具有巨大的潛力。

心臟生物標(biāo)記物如肌鈣蛋白和腦鈉肽也可預(yù)測(cè)長(zhǎng)期預(yù)后。最近研究顯示傳統(tǒng)生物標(biāo)記物的系列聯(lián)合檢測(cè)可預(yù)測(cè)左室重構(gòu)（AUC=0.85）。生物標(biāo)記物可定義處于HF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的特定生物群體而使用新型藥物針對(duì)性治療。這些可能包括炎癥、持續(xù)纖維化或基質(zhì)重塑的生物標(biāo)記物。有研究強(qiáng)調(diào)對(duì)HF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)檢測(cè)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的潛在價(jià)值。有許多新型生物標(biāo)記物預(yù)測(cè)隨后HF，包括細(xì)胞粘合素C、髓過氧化物酶、細(xì)胞因子、基質(zhì)金屬蛋白酶和生長(zhǎng)因子[25]；其他因子包括和肽素，可溶性生長(zhǎng)刺激表達(dá)基因2蛋白（sST2），血清生長(zhǎng)分化因子-15（GDF-15）。2017年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）以及美國(guó)心力衰竭學(xué)會(huì)（HFSA）心力衰竭管理指南更新推薦[26]，處于HF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者，以利鈉肽為基礎(chǔ)的篩選后進(jìn)行團(tuán)隊(duì)干預(yù)，包括指南導(dǎo)向治療，可有效預(yù)防左室功能障礙（收縮性或舒張性）或新發(fā)HF的發(fā)生（ⅡaB-R）。

4 長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及相關(guān)治療

所有STEMI患者也應(yīng)在出院前評(píng)估長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)，包括LVEF，冠脈病變嚴(yán)重性及冠脈血管重建的完全性，殘留心肌缺血，住院期間并發(fā)癥的發(fā)生，以及代謝性疾病風(fēng)險(xiǎn)的水平，包括總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、空腹三酰甘油、血糖和腎功能。未獲得成功再灌注的患者早期并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高。這些患者應(yīng)評(píng)價(jià)殘留缺血，如果適宜應(yīng)評(píng)估心肌存活。由于事件的風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)間而降低，故宜早期評(píng)估[1]。多種PCI長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模式不適宜現(xiàn)代臨床實(shí)踐，如PAMI、CADILLAC、APEX-AMI、Washington PCI、Mayo PCI risk score 2010等，需要開發(fā)新的模式適應(yīng)現(xiàn)代患者人群[9]。而常用的模式如GRACE可預(yù)測(cè)6個(gè)月[27,28]、1年、3年（www.outcomes.org/grace）[29]和5年死亡率[30]，TIMI評(píng)分系統(tǒng)可預(yù)測(cè)6個(gè)月和1年死亡率[13]。

GRACE 6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)基于1999年4月1日至2002年3月31日GRACE注冊(cè)研究完成6個(gè)月隨訪的15 007例（87.5%完成）患者[28]，開發(fā)ACS患者出院后6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式；并用該注冊(cè)研究2002年4月1日至2003年12月31日入組的7638例患者進(jìn)行模式驗(yàn)證。9項(xiàng)獨(dú)立的因素為預(yù)測(cè)參數(shù)，具體計(jì)分方法如表6，對(duì)STEMI患者建模和驗(yàn)?zāi)統(tǒng)計(jì)量分別為0.71和0.76。對(duì)STEMI患者，從低危27～99分，中危100～127，高危128～263分；6個(gè)月死亡率從＜4.5%、4.5%～11%、＞11%。對(duì)現(xiàn)代STEMI患者人群驗(yàn)證[31]，低危27～99分，中危100～127，高危128～263分；6個(gè)月死亡率從0.57%，2.74%，至8.55%，AUC為0.902。GRACE 6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模式可用于STEMI患者，具有良好的分辨力，簡(jiǎn)單實(shí)用。

TIMI評(píng)分系統(tǒng)不僅可預(yù)測(cè)30 d死亡率，而且可預(yù)測(cè)6個(gè)月和1年死亡率，C統(tǒng)計(jì)量分別為0.773和0.765。對(duì)30 d存活者1年死亡率的預(yù)測(cè)仍具有良好的判別力，C統(tǒng)計(jì)量為0.725；積分從0到＞8分每增加1分，1年死亡率分別為1.0%、1.0%、1.8%、3.0%、4.2%、6.7%、7.7%、12.1%、16.3%、17.2%（P＜0.0001）。該模式未包含缺血誘發(fā)試驗(yàn)信息，左室功能評(píng)價(jià)，冠脈造影及心臟標(biāo)記物和ST段回落等預(yù)后指標(biāo)，TIMI評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)單適用，可捕捉到主要預(yù)后信息[13]。

4.1 心源性猝死的評(píng)估及干預(yù)STEMI發(fā)病48 h內(nèi)的室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)（VT/VF）應(yīng)盡早實(shí)施PCI、優(yōu)化缺血心肌再灌注治療、防止缺血進(jìn)展及由此導(dǎo)致的心衰和心源性休克均非常重要。常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查，明確左室功能和機(jī)械并發(fā)癥，靜脈或口服β-受體阻滯劑，應(yīng)用胺碘酮或利多卡因、電復(fù)律，進(jìn)行冠脈造影及相應(yīng)處理，糾正電解質(zhì)紊亂，電風(fēng)暴藥物難以控制考慮導(dǎo)管消融，深度鎮(zhèn)靜，不能行導(dǎo)管消融者行超速抑制，口服β-受體阻滯劑預(yù)防室性心律失常。

AMI發(fā)病48 h后，40 d內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性VT或VF，與心肌缺血進(jìn)展和再梗死無(wú)關(guān)，如果無(wú)引起VT的可糾正的其他原因，可植入埋藏式復(fù)律除顫器（ICD）。AMI發(fā)病48 h后，40 d內(nèi)發(fā)生多形性VT或VF，如血運(yùn)重建不完全，且在本次AMI前已存在左心室功能障礙、LVEF降低，考慮植入ICD。AMI發(fā)病48 h后，在血運(yùn)重建和最佳藥物治療的基礎(chǔ)上，如仍反復(fù)發(fā)生VT/VF或電風(fēng)暴，可經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療。AMI發(fā)病48h后，40 d內(nèi)發(fā)生持續(xù)性VT，采用導(dǎo)管消融治療VT。AMI發(fā)病40 d內(nèi)，出現(xiàn)持續(xù)性VT，如與心肌缺血有關(guān)，應(yīng)針對(duì)缺血采取綜合治療以改善心肌缺血[32]。

心肌梗死后長(zhǎng)期按冠心病二級(jí)預(yù)防治療對(duì)降低總死亡率和心源性猝死（SCD）均十分重要。LVEF≤40%的患者，推薦完全血管重建聯(lián)合最佳藥物治療后6～12周重新檢測(cè)LVEF，以評(píng)價(jià)ICD一級(jí)預(yù)防的潛在需求。梗死范圍及微血管阻塞是STEMI幸存者長(zhǎng)期死亡率和心力衰竭的預(yù)測(cè)因素。STEMI后≥40 d或血運(yùn)重建90 d后ICD治療的適應(yīng)證依據(jù)LVEF和NYHA心功能分級(jí)。如LVEF仍≤0.35且NYHAⅡ或Ⅲ級(jí)，或無(wú)論癥狀如何但LVEF≤0.30，推薦ICD治療[1,2]。STEMI晚期、恢復(fù)期心臟再同步治療（CRT）的適應(yīng)證包括殘留左心室功能不全、NYHA心功能分級(jí)、QRS間期和LBBB形態(tài)。

表6 GRACE出院后6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表

2018年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）暈厥診斷和治療指南建議[33]：由于室上性心動(dòng)過速（SVT）或VT導(dǎo)致暈厥的患者，適宜導(dǎo)管消融預(yù)防暈厥再發(fā)（ⅠB）；由于VT和LVEF≤35%導(dǎo)致暈厥的患者，宜ICD治療（ⅠA）；既往心肌梗死合并暈厥患者，當(dāng)電生理檢查誘發(fā)VT 時(shí)宜ICD治療（ⅠC）；有癥狀性心力衰竭（NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ級(jí)）及優(yōu)化治療≥3個(gè)月后LVEF≤35%，預(yù)計(jì)良好狀態(tài)生存1年患者，推薦ICD治療降低SCD（ⅠA）；既往心肌梗死合并不明原因暈厥患者，可誘發(fā)持續(xù)性單形性VT建議按室性心律失常指南治療（ⅠB）。既往心肌梗死而LVEF保留的患者，出現(xiàn)可誘發(fā)的持續(xù)性單形性VT強(qiáng)烈預(yù)示暈厥的原因；而可誘發(fā)的VF認(rèn)為非特異性表現(xiàn)；無(wú)誘發(fā)的室性心律失常確定為心律失常性暈厥低危組。

4.2 殘余心肌功能的評(píng)估僅處理了IRA病變的多支血管病變患者，或晚期就診的STEMI患者，評(píng)價(jià)殘余心肌缺血或心肌存活可能獲益。心肌梗死急性事件后幾天就診的患者，出現(xiàn)反復(fù)心絞痛或明確心肌缺血，以及大面積區(qū)域心肌存活，可有助于確定閉塞IRA的計(jì)劃血管重建策略，盡管證據(jù)有爭(zhēng)議[1]。多支血管病變患者非IRA病變應(yīng)在出院前進(jìn)行處理，即完全血管重建治療。但未解決的爭(zhēng)議將是指導(dǎo)PCI的最佳標(biāo)準(zhǔn)（冠脈造影、FFR、斑塊易損性評(píng)價(jià)），如適宜則完全血管重建的最佳時(shí)機(jī)（直接PCI同期或分期，包括住院期間分期處理與出院后分期處理）。

檢查殘余心肌缺血和心肌存活的最佳影像技術(shù)[超聲心動(dòng)圖、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)化斷層顯像（SPECT）、CMR或PET]和時(shí)機(jī)無(wú)法判斷，但也取決于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的可用性和經(jīng)驗(yàn)。得到最好驗(yàn)證和廣泛使用的檢查為負(fù)荷超聲心動(dòng)圖和SPECT（都與運(yùn)動(dòng)和藥物負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)合），但PET和CMR同樣適宜。心肌梗死后患者，超聲心動(dòng)圖檢查殘留心肌缺血具有挑戰(zhàn)性，由于已存在的室壁運(yùn)動(dòng)異常。晚期釓增強(qiáng)心臟磁共振（LGE-CMR）顯像對(duì)評(píng)價(jià)透壁心肌瘢痕組織具有較高診斷準(zhǔn)確性。但檢查心肌存活的性能和預(yù)測(cè)室壁運(yùn)動(dòng)恢復(fù)并不優(yōu)于其他影像檢查。對(duì)缺血性左室功能障礙的患者，LGE-CMR出現(xiàn)功能障礙的存活心肌是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

最近發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)室壁變薄及有限瘢痕負(fù)荷時(shí)，血管重建后收縮改善及室壁變薄緩解，強(qiáng)調(diào)除室壁厚度外心肌存活的重要性及心肌血管重建改善預(yù)后。PET也是高分辨率的技術(shù)，但由于其價(jià)格和獲得性而使應(yīng)用受限。一項(xiàng)隨機(jī)PET顯像臨床試驗(yàn)顯示，存在大量功能障礙但存活心肌的患者可能受益于心肌血管重建治療，以及顯示局部和整體收縮功能、癥狀、活動(dòng)耐量和長(zhǎng)期預(yù)后改善。心肌存活和血管重建后生存改善的相關(guān)性也得到薈萃分析證實(shí)[1]。

4.3 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分指導(dǎo)的左主干和多支血管病變的處理策略STEMI多支血管病變患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，擇期完成非梗死相關(guān)動(dòng)脈的PCI，也可考慮直接PCI同期完成非IRA的PCI。2018年歐洲血運(yùn)重建指南對(duì)慢性心力衰竭和左室功能障礙患者推薦[5]：多支血管病變同時(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可接受的患者，CABG推薦為首選的血管重建策略選擇（ⅠB）。單支或雙支冠脈病變的患者，當(dāng)PCI可獲得完全血管重建時(shí)，應(yīng)考慮為CABG的替代治療（ⅡaC）。三支病變的患者，依據(jù)患者冠脈解剖、血管重建預(yù)期完全化、糖尿病及伴發(fā)病的評(píng)估，PCI應(yīng)行心臟團(tuán)隊(duì)決策（ⅡaC）。NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)、巨大左心室壁瘤、巨大左室血栓形成、或室壁瘤為心律失常起源的患者，應(yīng)考慮CABG中同時(shí)行左室壁瘤切除（ⅡaC）。

風(fēng)險(xiǎn)-獲益評(píng)估是對(duì)患者進(jìn)行血運(yùn)重建治療決策的基礎(chǔ)。運(yùn)用危險(xiǎn)評(píng)分可以預(yù)測(cè)心肌血運(yùn)重建手術(shù)病死率或術(shù)后主要不良心腦血管事件（MACCE）發(fā)生率，指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，從而為選擇適宜的血運(yùn)重建策略提供參考。常用的危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)包括SYNTAX評(píng)分[34]和SYNTAXⅡ評(píng)分系統(tǒng)[35]，歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)Ⅱ（EuroSCOREⅡ）[36]，美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（STS）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分[37]。

對(duì)左主干和（或）前降支近段病變、三支病變的患者，CABG還是PCI仍有爭(zhēng)議，建議對(duì)上述患者，根據(jù)SYNTAX評(píng)分和SYNTAX Ⅱ評(píng)分評(píng)估中、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的血運(yùn)重建策略。SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)[34]對(duì)冠脈病變數(shù)量、功能影響、位置和復(fù)雜性11項(xiàng)特點(diǎn)進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，預(yù)測(cè)因素包括冠狀動(dòng)脈分布優(yōu)勢(shì)類型、狹窄部位、是否完全閉塞、三叉病變、雙分叉病變、主動(dòng)脈相關(guān)開口病變、嚴(yán)重扭曲、病變長(zhǎng)度＞20 mm、嚴(yán)重鈣化、血栓、彌漫病變/小血管病變。SYNTAX具體評(píng)分方法見文獻(xiàn)，于www.syntaxscore.com網(wǎng)站計(jì)算積分。依據(jù)SYNTAX積分歐洲指南推薦，CABG對(duì)所有左主干病變均為ⅠA推薦；而PCI對(duì)左主干病變SYNTAX評(píng)分≤22分患者為ⅠA推薦，左主干病變SYNTAX評(píng)分23～32為ⅡaA推薦，左主干病變SYNTAX評(píng)分＞32為ⅢB推薦。CABG對(duì)所有三支病變患者均為ⅠA推薦；而PCI對(duì)三支病變SYNTAX評(píng)分≤22無(wú)糖尿病者為ⅠA推薦而合并糖尿病者為ⅡbA，三支病變SYNTAX評(píng)分＞22患者PCI為ⅢA推薦[5]。SYNTAX評(píng)分不適宜于既往心臟手術(shù)，合并嚴(yán)重疾病，虛弱，或不能活動(dòng)而禁忌CABG等預(yù)計(jì)死亡率高的患者。SYNTAXⅡ評(píng)分包括8項(xiàng)預(yù)測(cè)因素：SYNTAX積分、年齡、肌酐清除率、LVEF、無(wú)保護(hù)左主干病變、周圍血管疾病、女性、慢性阻塞性肺部。SYNTAXⅡ具體評(píng)分方法見文獻(xiàn)，于www.syntaxscore.com網(wǎng)站分別計(jì)算CABG和PCI積分，預(yù)測(cè)患者行CABG或PCI各自四年死亡率[35]。雖然文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)SYNTAXⅡ較SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)更好預(yù)測(cè)左主干和復(fù)雜三支病變血運(yùn)重建的遠(yuǎn)期死亡率；但中國(guó)指南推薦SYNTAXⅡ評(píng)價(jià)CABG和PCI策略均為ⅡaB，而SYNTAX評(píng)分對(duì)指導(dǎo)CABG和PCI策略均為ⅠB[4]。

EuroSCORE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)18項(xiàng)預(yù)測(cè)因素包括年齡、性別、腎功能損傷、外周動(dòng)脈疾病、嚴(yán)重活動(dòng)障礙、既往心臟手術(shù)史、慢性肺臟疾病、活動(dòng)性心內(nèi)膜炎、術(shù)前狀態(tài)差、正在應(yīng)用胰島素治療的糖尿病、紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)、加拿大心血管病學(xué)學(xué)會(huì)心絞痛分級(jí)、左室功能、近期心肌梗死、肺動(dòng)脈高壓、緊急外科手術(shù)、是否為單純CABG和胸主動(dòng)脈手術(shù)。EuroSCORE Ⅱ具體評(píng)分見文獻(xiàn)，于www.EuroSCORE.org網(wǎng)站預(yù)測(cè)心臟術(shù)后死亡率，AUC為0.8095[36]。STS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)是基于美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)美國(guó)成人心臟外科數(shù)據(jù)庫(kù)單純行CABG成人患者建立，眾多預(yù)測(cè)變量篩選用于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，預(yù)測(cè)手術(shù)死亡率和其他8項(xiàng)預(yù)后終點(diǎn)（http://riskcalc.sts.org）。在驗(yàn)?zāi)Ｈ巳褐校A(yù)測(cè)手術(shù)死亡率的C統(tǒng)計(jì)量為0.812，其他終點(diǎn)的C統(tǒng)計(jì)量從再次手術(shù)的0.653到腎功能衰竭的0.793[37]，2018年歐洲血運(yùn)重建指南推薦，STS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)用于評(píng)價(jià)CABG后住院或30 d死亡率，以及住院期間的發(fā)病率（ⅠB），推薦力度強(qiáng)于EuroSCOREⅡ評(píng)分系統(tǒng)（ⅡbB）[5,38]。

4.4 藥物治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)及應(yīng)對(duì)措施STEMI患者急性期后幸存者處于心血管事件發(fā)生極高危狀態(tài)，需要長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防治療和風(fēng)險(xiǎn)因素控制，以改善患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后。有關(guān)長(zhǎng)期干預(yù)治療不詳細(xì)闡述，僅敘述治療中相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。

4.4.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指導(dǎo)雙聯(lián)抗血小板治療STEMI患者無(wú)論是否接受早期再灌注治療，盡早和充分使用快速、強(qiáng)效的抗血小板藥物治療可改善臨床預(yù)后。對(duì)于血栓事件風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高的ACS患者，如糖尿病、慢性腎臟病（CKD）及復(fù)雜冠脈病變等，抗血小板治療首選替格瑞洛（負(fù)荷劑量180 mg，維持劑量90 mg 2/d)與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用至少12個(gè)月。對(duì)于≥75歲高齡患者，鑒于其出血風(fēng)險(xiǎn)高，使用替格瑞洛時(shí)需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于已知CYP2C19中間代謝型、慢代謝型的患者，或血小板功能檢測(cè)提示有殘余高反應(yīng)者，如無(wú)出血高危因素，在進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇替格瑞洛。出血高?；颊?，如近期創(chuàng)傷/手術(shù)、凝血功能障礙、活動(dòng)性或近期胃腸道出血、有活動(dòng)性病理性出血、顱內(nèi)出血病史或中-重度肝損害的患者禁用替格瑞洛[39]。

冠脈支架術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）期間最常發(fā)生不良事件是自發(fā)性出血，隨著新型強(qiáng)效抗栓藥物的臨床使用出血事件進(jìn)一步增加。PRECISE-DAPT評(píng)分系統(tǒng)專門預(yù)測(cè)DAPT（主要阿司匹林和氯吡格雷）出血事件，可改善風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)及有助于DAPT決策。5項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)DAPT患者出院后出血風(fēng)險(xiǎn)，年齡、肌酐清除率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、出血史，具體積分見圖2（或網(wǎng)站www.precisedaptscore.com/predapt/webcalculator.html）；總積分從0～100分。出院后出血指首次有創(chuàng)性介入后7 d或以后發(fā)生的出血，建模的C統(tǒng)計(jì)量0.73。心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）標(biāo)準(zhǔn)的大出血：顱內(nèi)出血或臨床可見出血（包括影像學(xué)診斷），伴血紅蛋白濃度下降≥5 g/dl；TIMI小出血：臨床可見出血（包括影像學(xué)診斷），伴血紅蛋白濃度下降3～5 g/dL。依據(jù)PRECISEDAPT積分高低分為極低危（≤10分）、低危（11～17分）、中危（18～24分）和高危（≥25分）， 從極低危到高?；颊逿IMI大出血或小出血發(fā)生率明顯增加。PRECISE-DAPT積分≥25分可能獲益于短期的DAPT如＜12個(gè)月（3～6個(gè)月）；PRECISE-DAPT積分＜25分可能獲益于接受標(biāo)準(zhǔn)12個(gè)月DAPT或12個(gè)月以上的DAPT，而并不發(fā)生嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)。該模式不適宜于有口服抗凝適應(yīng)證的患者[40]。

DAPT評(píng)分系統(tǒng)[41]是基于2009年8月至2014年5月DAPT隨機(jī)研究的11 648例患者，開發(fā)一種臨床工具識(shí)別PCI術(shù)1年后持續(xù)噻吩吡啶類藥物治療獲益或有害患者。9項(xiàng)因素可預(yù)測(cè)PCI后12～30個(gè)月缺血（支架血栓或心肌梗死）和出血風(fēng)險(xiǎn)（GUSTO中重度出血），年齡≥75歲計(jì)-2分，65-＜75歲計(jì)-1分，＜65歲計(jì)0分；當(dāng)前吸煙計(jì)1分；糖尿病計(jì)1分；就診時(shí)心肌梗死計(jì)1分；既往PCI或心肌梗死史計(jì)1分；紫杉醇支架計(jì)1分；支架直徑＜3 mm計(jì)1分；充血性心力衰竭或LVEF＜30%計(jì)2分；靜脈移植血管PCI計(jì)2分?？偡e分從-2至+10分。預(yù)測(cè)缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)建模的C統(tǒng)計(jì)量分別為0.70和0.68，驗(yàn)?zāi)５腃統(tǒng)計(jì)量均為0.64。DAPT積分≥2分，延長(zhǎng)雙聯(lián)抗血小板治療至30月，可降低缺血事件，而出血事件無(wú)明顯增加；DAPT積分＜2分延長(zhǎng)雙聯(lián)抗血小板治療30個(gè)月，缺血事件無(wú)明顯降低，而出血事件顯著增加。

圖1 PRECISE-DAPT積分列線圖

最近GLASSY研究顯示，PCI后阿司匹林與替格瑞洛聯(lián)合1個(gè)月，隨后替格瑞洛單藥使用23個(gè)月方案不劣于傳統(tǒng)抗血小板治療方案。STOPDAPT-2研究[42]顯示PCI后阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療1月，其后氯吡格雷單藥治療，1年時(shí)較傳統(tǒng)治療組降低出血事件風(fēng)險(xiǎn)，不增加缺血事件。SMARTCHOICE[43]發(fā)現(xiàn)PCI后阿司匹林聯(lián)合一種P2Y12抑制劑（氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷）3個(gè)月，之后P2Y12抑制劑單藥使用，不良心血管事件與傳統(tǒng)治療方案無(wú)差異，但短期雙聯(lián)抗血小板治療組出血事件降低。三項(xiàng)研究均為最新一代支架及STEMI患者入組數(shù)量有限，雖然這些結(jié)果不能簡(jiǎn)單推廣至所有STEMI置入藥物支架患者，尚需更多研究論證，但部分患者雙聯(lián)抗血小板治療的療程有望縮短，關(guān)鍵是缺血事件風(fēng)險(xiǎn)和出血事件風(fēng)險(xiǎn)及二者間的平衡是確定抗血小板治療方案的重要依據(jù)，如果血栓事件風(fēng)險(xiǎn)很高而出血風(fēng)險(xiǎn)很低，則雙聯(lián)抗血小板治療延長(zhǎng)至1年以上或許更多獲益。

2019年歐洲慢性冠脈綜合征診治指南推薦[44]，對(duì)缺血事件高危而無(wú)出血高危特征的患者，應(yīng)考慮阿司匹林加用另一種抗栓藥物（包括氯吡格雷75 mg 1/d；普拉格雷10 mg 1/d，如體重＜60 kg或年齡＞75歲則為5 mg 1/d；利伐沙班2.5 mg 2/d；替格瑞洛60 mg 2/d）作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防治療（ⅡaA）；對(duì)至少合并一項(xiàng)中等增加缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)因素而無(wú)出血高危特征的患者，可考慮阿司匹林加用另一種抗栓藥物作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防治療（ⅡbA）。缺血事件高危風(fēng)險(xiǎn)特征為：彌漫多支冠脈病變合并至少一項(xiàng)如下因素：藥物治療的糖尿病、復(fù)發(fā)性心肌梗死、外周動(dòng)脈疾?。≒AD）、CKD者估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）為15～59 ml/min/1.73 m2。中危缺血事件風(fēng)險(xiǎn)特征為合并至少一項(xiàng)下列因素：多支或彌漫冠脈病變、藥物治療的糖尿病、復(fù)發(fā)性心肌梗死、PAD、HF或CKD者eGFR為15～59 ml/min/1.73 m2。出血高危風(fēng)險(xiǎn)為：腦出血或缺血性卒中史、其他顱內(nèi)疾病史、近期胃腸出血或可能由于胃腸出血導(dǎo)致的貧血、其他胃腸疾病導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加、肝功能衰竭、出血素質(zhì)或凝血功能障礙疾病、高齡或虛弱、腎功能衰竭需透析或eGFR＜15 ml/min/1.73 m2。

4.4.2 合并非瓣膜病房顫患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和抗栓治療指導(dǎo)高達(dá)21%的STEMI患有房顫。房顫可能既往存在，首次檢出或新發(fā)。房顫具有血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)長(zhǎng)期口服抗凝藥物（OAC）治療。STEMI急性期明確新發(fā)房顫患者，應(yīng)依據(jù)CHA2DS2-VASc積分長(zhǎng)期口服抗凝治療，同時(shí)考慮聯(lián)合抗栓治療（ⅡaC）[1]。2018美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)關(guān)于房顫抗栓治療指南和專家組報(bào)道[45]，對(duì)非瓣膜病房顫合并CHA2DS2-VASc一項(xiàng)非性別風(fēng)險(xiǎn)因素患者，建議口服抗凝治療優(yōu)于不治療、單純阿司匹林、或阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷。對(duì)腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)的患者（如男性CHA2DS2-VASc≥2分或女性≥3分）推薦口服抗凝治療優(yōu)于不治療、單純阿司匹林、或阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷；并建議使用新型口服抗凝藥物。故STEMI合并房顫患者應(yīng)行抗凝治療。注意每次就診時(shí)糾正出血風(fēng)險(xiǎn)因素，HAS-BLED用于評(píng)價(jià)出血風(fēng)險(xiǎn)，重視≥3分的高出血風(fēng)險(xiǎn)患者并密切隨訪，防止出血事件。

具有抗凝適應(yīng)證的房顫患者合并ACS，同時(shí)接受PCI或支架的抗栓治療，2018年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)關(guān)于房顫抗栓治療指南和專家組報(bào)道推薦[45]。如果ACS或支架血栓風(fēng)險(xiǎn)高，出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低（HAS-BLED積分0-2分），建議三聯(lián)抗栓治療6個(gè)月，隨后OAC聯(lián)合一種抗血小板藥物（最好氯吡格雷）的雙聯(lián)抗栓治療至12個(gè)月。如果出血風(fēng)險(xiǎn)高（HASBLED積分≥3分），建議三聯(lián)抗栓治療1～3個(gè)月，隨后OAC加一種抗血小板藥物（最好氯吡格雷）的雙聯(lián)抗栓治療至12個(gè)月。如果出血風(fēng)險(xiǎn)很高，而血栓風(fēng)險(xiǎn)低，建議OAC加一種抗血小板藥物（最好為氯吡格雷）雙聯(lián)抗栓治療6～9個(gè)月，隨后可OAC單藥治療。12個(gè)月后所有患者可OAC單藥治療。AUGUSTUS研究[46]為阿哌沙班對(duì)華法林和阿司匹林對(duì)安慰劑的2×2因子隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，結(jié)果表明近期ACS或支架置入合并房顫患者阿哌沙班聯(lián)合氯吡格雷治療6個(gè)月能明顯降低出血風(fēng)險(xiǎn)，但不增加血栓事件。出血風(fēng)險(xiǎn)很高的患者可能包括HAS-BLED≥3分合并近期急性出血事件患者；高血栓風(fēng)險(xiǎn)可能包括左主干支架，或多支PCI或支架等患者。歐洲指南推薦男性患者CHA2DS2-VASc≥1分，女性≥2分，卒中預(yù)防可能獲益，同時(shí)抗栓藥物類型和持續(xù)時(shí)間的具體決策應(yīng)依據(jù)臨床情況和患者特征（如擇期PCI或ACS，冠脈疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)因素，冠脈事件，出血風(fēng)險(xiǎn)），以及可能結(jié)合患者意愿[47]。目前證據(jù)支持新型口服抗凝藥聯(lián)合一種P2Y12抑制劑的雙聯(lián)抗栓治療為房顫患者PCI后的首選方案；通常應(yīng)避免使用傳統(tǒng)的三聯(lián)抗栓治療，即VKA聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林加一種P2Y12抑制劑）。

慢性冠脈綜合征合并房顫患者，PCI無(wú)并發(fā)癥，如果支架血栓風(fēng)險(xiǎn)低或出血風(fēng)險(xiǎn)考慮強(qiáng)于支架血栓風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)論支架類型如何均考慮早期（≤1周）停用阿司匹林，隨后持續(xù)口服抗凝藥和氯吡格雷雙聯(lián)抗栓治療；對(duì)支架血栓風(fēng)險(xiǎn)中或高?；颊?，無(wú)論支架類型如何，可口服抗凝藥聯(lián)合替格瑞洛或普拉格雷雙聯(lián)抗栓治療替代口服抗凝藥、阿司匹林和氯吡格雷的三聯(lián)抗栓治療[44]。不推薦使用替格瑞洛或普拉格雷聯(lián)合阿司匹林和口服抗凝藥物的三聯(lián)抗栓治療（Ⅲ C）。

CHA2DS2-VASc評(píng)分在世界范圍用于房顫卒中和血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)分層，也用于房顫合并冠心病支架治療的患者。充血性心力衰竭或左室收縮功能障礙計(jì)1分，高血壓計(jì)1分，年齡≥75歲計(jì)2分，糖尿病計(jì)1分，卒中或短暫腦缺血發(fā)作（TIA）或血栓栓塞癥計(jì)2分，血管疾病（既往心肌梗死、外周動(dòng)脈疾病或主動(dòng)脈斑塊）計(jì)1分，年齡65～74歲計(jì)1分，性別（女性）計(jì)1分，共9分。隨積分增加栓塞發(fā)生率升高，C統(tǒng)計(jì)量0.606。從0分到最高9分，1年的血栓栓塞發(fā)生率分別為0%、1.3%、2.2%、3.2%、4.0%、6.7%、9.8%、9.6%、12.5%和15.2%。高血壓為血壓持續(xù)高于140/90 mmHg或藥物治療的高血壓。缺血性卒中定義為突發(fā)局灶性神經(jīng)功能缺損，由神經(jīng)科醫(yī)生診斷、持續(xù)＞24 h并由缺血導(dǎo)致。TIA為突發(fā)局灶性神經(jīng)功能缺損，由神經(jīng)科醫(yī)生診斷、持續(xù)＜24 h。外周血管栓塞為腦部、心臟、眼部和肺臟外的血栓栓塞癥。肺栓塞由主管醫(yī)生診斷。血栓栓塞事件標(biāo)準(zhǔn)定義為缺血性卒中，外周血管栓塞或肺栓塞[48]。

HAS-BLED是基于2003～2004年歐洲心臟調(diào)查（EHS）5333例房顫患者，開發(fā)一種適用性風(fēng)險(xiǎn)模式預(yù)測(cè)真實(shí)世界房顫患者1年嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)（包括大出血和出血性卒中）。未控制高血壓，收縮壓＞160 mmHg計(jì)1分；腎功能異常計(jì)1分，為慢性腎透析、腎移植或血清肌酐≥200 μmol/L；肝功異常計(jì)1分，為慢性肝?。ㄈ绺斡不?、或生化檢查肝功明顯異常（如膽紅素＞正常上限2倍，相關(guān)的天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶或丙氨酸轉(zhuǎn)移酶或堿性磷酸酶升高＞正常上限3倍等）；卒中計(jì)1分，卒中史，尤其腔隙性卒中；出血史或出血性素質(zhì)計(jì)1分；國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）不穩(wěn)定[如，治療目標(biāo)范圍時(shí)間（TTR）＜60%]計(jì)1分；年齡＞65歲計(jì)1分；聯(lián)合使用藥物如抗血小板藥物、非甾體抗炎藥物（NSAIDs）計(jì)1分；過渡飲酒（每周飲酒≥8個(gè)單位）計(jì)1分；共9分。隨著積分升高1年大出血發(fā)生率增加，建模C統(tǒng)計(jì)量為0.72；單純抗血小板人群C統(tǒng)計(jì)量為0.91。1年出血率，0分為0%，1分為1%，2分為2%，3～4分為6%，5～6分為16%，沒有患者評(píng)分達(dá)到＞6分。大出血定義為出血需要住院和（或）導(dǎo)致血紅蛋白降低＞2 g/L和（或）需要輸血，但非出血性卒中。出血性卒中定義為突發(fā)局灶性神經(jīng)功能缺損，由神經(jīng)科醫(yī)生診斷、持續(xù)＞24 h并由出血導(dǎo)致[49]。

近日一項(xiàng)丹麥的國(guó)家級(jí)注冊(cè)研究納入了272 315例平均年齡75歲的房顫患者，總隨訪時(shí)間達(dá)1 373 131例·年。研究發(fā)現(xiàn)雙聯(lián)抗血小板治療、維生素K拮抗劑加一種抗血小板藥物的雙聯(lián)治療和新型口服抗凝藥物加一種抗血小板藥物的雙聯(lián)治療的出血風(fēng)險(xiǎn)分別是單聯(lián)維生素K拮抗劑的1.13、1.82和1.28倍；而三聯(lián)治療中，維生素K拮抗劑和雙聯(lián)抗血小板治療的出血風(fēng)險(xiǎn)是單聯(lián)維生素K拮抗劑的3.73倍（95%CI：3.23～4.31），新型口服抗凝藥物和雙聯(lián)抗血小板治療為2.28倍（95%CI：1.67～3.12）。亞組分析結(jié)果顯示，三聯(lián)抗栓治療的患者中，出血風(fēng)險(xiǎn)最高的患者為年齡＞90歲（IR 22.8/100 人·年）或CHA2DS2-VASc評(píng)分＞6分（IR 17.6/100 人·年）或既往有大出血事件病史（IR 17.5/100人·年）的患者[50]。

4.4.3 高胃腸出血風(fēng)險(xiǎn)者的用藥指導(dǎo)胃腸出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，推薦一種質(zhì)子泵抑制劑（PPI）聯(lián)合DAPT（ⅠB）；如胃腸出血史，抗凝治療，慢性非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素使用者，以及≥2項(xiàng)或更多下列因素者：年齡≥65歲、消化不良、胃食管反流性疾病、幽門螺桿菌感染、慢性酗酒[1]。2019年歐洲慢性冠脈綜合征診治指南推薦，服用阿司匹林單藥、雙聯(lián)抗血小板藥物、或口服抗凝藥單藥治療的患者，如處于胃腸出血高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，推薦同時(shí)使用一種PPI。

4.4.4 血脂管理相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和指導(dǎo)用藥膽固醇管理的臨床獲益除取決于LDL-C降低的程度外，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)越高的患者獲益越明顯。2018年AHA/ACC膽固醇臨床實(shí)踐管理指南強(qiáng)調(diào)[51]風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，個(gè)體化治療。對(duì)臨床明確診斷為ASCVD患者，應(yīng)使用高強(qiáng)度或最大耐受量他汀治療；LDL-C降低越明顯隨后風(fēng)險(xiǎn)降低越大；使用最大耐受量他汀使LDL-C水平降低≥50%。對(duì)既往多次嚴(yán)重ASCVD事件或既往1次嚴(yán)重ASCVD事件合并多項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)因素的最高危患者，最大耐受量他汀治療時(shí)仍然LDL-C≥70mg/dl（1.8 mmol/L）則他汀治療基礎(chǔ)上加用依折麥布是合理的；最大耐受量他汀和依折麥布治療時(shí)LDL-C仍≥70 mg/dl（1.8 mmol/L），加用一種前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶9（PCSK9）抑制劑是合理的。嚴(yán)重ASCVD事件包括：近12個(gè)月ACS，既往心肌梗死史（非近12個(gè)月ACS），缺血性卒中史，有癥狀的外周動(dòng)脈疾?。韧g歇性跛行合并踝肱指數(shù)＜0.85，或既往外周動(dòng)脈血管重建治療或截肢）。高風(fēng)險(xiǎn)因素包括：年齡≥65歲，雜合子家族性高膽固醇血癥，主要ASCVD事件外的CABG或PCI史，糖尿病，高血壓，慢性腎臟?。╡GFR 15～59 ml/min/1.73 m2），目前吸煙，既使使用最大耐受量他汀和依折麥布治療LDL-C持續(xù)≥100 mg/dl（≥2.6 mmol/L），充血性心力衰竭史。缺血性心臟病導(dǎo)致射血分?jǐn)?shù)降低心衰（HFrEF）患者未使用他汀治療，預(yù)計(jì)有合適的壽命（3～5年），考慮啟動(dòng)中等強(qiáng)度他汀治療以降低ASCVD事件的發(fā)生率。

2019年歐洲血脂異常管理指南推薦[52]，對(duì)極高危患者的二級(jí)預(yù)防，推薦LDL-C從基線降低≥50%以及LDL-C靶目標(biāo)＜1.4 mmol/L（＜55 mg/dl）；ASCVD患者，在服用最大耐受量他汀期間的2年內(nèi)發(fā)生第二次血管事件（不需與第一次事件相同），考慮LDL-C靶目標(biāo)＜1.0 mmol/L（＜40 mg/dl）。該文檔極高?；颊甙ㄏ铝谢颊撸杭韧鵄CS（心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛），穩(wěn)定型心絞痛，冠脈血管重建術(shù)（PCI、CABG、其他動(dòng)脈血管重建術(shù)），卒中，TIA，周圍血管疾病或家族性高膽固醇血癥合并ASCVD。而未控制的高血壓和血管脆弱患者更低的LDL-C腦出血風(fēng)險(xiǎn)似乎增加。

5 結(jié)語(yǔ)

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指導(dǎo)的STEMI治療，有利于選擇最佳的治療方案，降低死亡率，改善預(yù)后；但風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需動(dòng)態(tài)進(jìn)行，不斷糾正風(fēng)險(xiǎn)因素及評(píng)估，以達(dá)到最佳預(yù)后。同時(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式不可能包含患者的所有風(fēng)險(xiǎn)信息，需結(jié)合臨床并在治療時(shí)結(jié)合患者意愿，必要時(shí)需多學(xué)科共同決策。