蘇 敏，劉洪江，宋書林

（湖北省宜昌市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，湖北 宜昌 443000）

腸道感染后的骶髂關(guān)節(jié)炎為脊柱關(guān)節(jié)炎重要原因之一。1993年和1998年，西班牙[1]和英國[2]各有1例藍(lán)氏賈第鞭毛蟲感染引起中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎的病例報(bào)告，但在中國既往無該病的相關(guān)報(bào)道，本例可能是我國首例藍(lán)氏賈第鞭毛蟲感染引起的中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎病例。

1 病例介紹

患者，男，30歲，電力公司職員，因“下腰部不適1年，疼痛1周”入院。1年前開始長(zhǎng)時(shí)間站立或坐位時(shí)有下腰部不適感，無其他伴隨癥狀，未予診療；1周前患者出現(xiàn)下腰部疼痛，左側(cè)為主，休息后緩解，活動(dòng)后加重，夜間痛，晨僵數(shù)分鐘，伴左側(cè)小腿酸痛，無下肢放射性疼痛、肢體麻木，無皮疹、口腔潰瘍、外周關(guān)節(jié)炎，無發(fā)熱，無腹痛，就診于宜昌市第一人民醫(yī)院門診，查骶髂關(guān)節(jié)平片提示右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，以“骶髂關(guān)節(jié)炎”收治風(fēng)濕免疫科。發(fā)病以來，患者精神、飲食尚可，大便2次/d，偶有不成形稀便1次/d，小便正常，體力無明顯減退，體質(zhì)量無明顯減輕。既往高血壓病1級(jí)，否認(rèn)其余慢性病及傳染病病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、過敏史。體格檢查：體溫36.60 ℃，脈搏97次/min，呼吸20次/min，血壓15.9/11.9 kPa，身高175 cm，體質(zhì)量105 kg，視覺模擬評(píng)分3分，神志清楚，全身皮膚及鞏膜無明顯黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。雙肺呼吸音稍粗，未聞及啰音，心率97次/min，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫。頸椎活動(dòng)無受限，枕墻距0 cm，腰椎無明顯壓痛，指地距20 cm，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.84×109/L，血小板計(jì)數(shù)367×109/L，淋巴細(xì)胞百分比8.4%，中性粒細(xì)胞百分比86.5%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.1%，尿常規(guī)正常。乙型肝炎表面抗體陽性，總膽固醇6.31 mmol/L、三酰甘油4.81 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇4.30 mmol/L，補(bǔ)體（complement，C）4 0.49 g/L，IgG、IgM、IgA、C3正常；尿酸490 μmol/L，電解質(zhì)鈣2.59 mmol/L；肌酸激酶804 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、α羥丁酸脫羧酶正常。肝功能、空腹血糖、類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體正常。白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-1、IL-2R、IL-6、IL-8、IL-10、腫瘤壞死因子α正常。人類免疫缺陷病毒抗體陰性，抗核抗體1∶100陽性，可提取核抗原譜陰性，人白細(xì)胞抗原-B27 147（參考值0～148）。糞便常規(guī)：稀便，隱血陰性，可見藍(lán)氏賈第鞭毛蟲滋養(yǎng)體及包囊，見圖1。影像學(xué)檢查：肝、膽、脾、胰、腎彩超示重度脂肪肝。骶髂關(guān)節(jié)磁共振成像兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙稍窄，關(guān)節(jié)面毛糙，關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)內(nèi)見線樣稍長(zhǎng)T1、短T2異常信號(hào)，邊界不清，右側(cè)明顯，提示兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，以右側(cè)顯著。經(jīng)仔細(xì)詢問病史后，有飲用生水、進(jìn)食生食的經(jīng)歷，偶有大便稀，經(jīng)再次復(fù)查糞便常規(guī)后仍檢測(cè)到藍(lán)氏賈第鞭毛蟲的滋養(yǎng)體和包囊。診斷和治療：中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲感染，予甲硝唑0.4 g 3/d殺蟲治療10 d及塞來昔布0.2 g 1/d口服后疼痛明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查糞便未見藍(lán)氏賈第鞭毛蟲滋養(yǎng)體及包囊，停塞來昔布1周后腰背痛無反復(fù)。

圖1 本例患者糞便常規(guī)鏡檢及骶髂關(guān)節(jié)磁共振成像

2 討論

藍(lán)氏賈第鞭毛蟲已被列為世界上危害人類健康的10種主要寄生蟲之一。近年來由于旅游業(yè)的發(fā)展，在旅游者中發(fā)病率較高，故又稱旅游者腹瀉。在我國，藍(lán)氏賈第鞭毛蟲感染率較低，對(duì)我國南方部分地區(qū)農(nóng)村人口的調(diào)查結(jié)果顯示，人群藍(lán)氏賈第鞭毛蟲感染率為1.20%，總體處于較低水平[3]。

藍(lán)氏賈第鞭毛蟲包括滋養(yǎng)體和包囊2個(gè)階段。滋養(yǎng)體為營養(yǎng)繁殖階段，包囊為傳播階段。寄生于宿主體內(nèi)的藍(lán)氏賈第鞭毛蟲最終以包囊形態(tài)隨糞便排出體外。因此，感染了藍(lán)氏賈第鞭毛蟲的人和動(dòng)物為藍(lán)氏賈第鞭毛蟲病的主要傳染源。藍(lán)氏賈第鞭毛蟲包囊對(duì)人具有高度感染性，兒童、年老體弱者、吸毒人員、免疫功能缺陷[4-5]及低下者更易感染。昆蟲在某些情況下可能成為傳播媒介。藍(lán)氏賈第鞭毛蟲病的感染途徑包括飲水、食物以及人與動(dòng)物接觸，水傳播是最為主要的傳播方式之一。

除腹瀉外，藍(lán)氏賈第鞭毛蟲病以腹痛、腹瀉和黏液性糞便等臨床癥狀為主，其次還包括腹痛、脂肪痢、腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱、食欲不振，長(zhǎng)期感染會(huì)造成營養(yǎng)不良、貧血。蟲體偶爾也可寄生于患者膽道，導(dǎo)致肝膽道的感染，如膽囊炎。但多數(shù)情況下，該病患者為無癥狀帶蟲者。

人體被藍(lán)氏賈第鞭毛蟲感染后會(huì)誘發(fā)宿主免疫反應(yīng)，導(dǎo)致反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎[6-7]，包括外周關(guān)節(jié)炎及中軸關(guān)節(jié)炎。有的患者可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)膜炎和視網(wǎng)膜出血[8]。關(guān)節(jié)炎發(fā)病率低，但在兒童中多見[9]。感染與關(guān)節(jié)炎癥狀出現(xiàn)之間的間隔為2～4周，以下肢大關(guān)節(jié)如膝、踝關(guān)節(jié)多見[10]，骶髂關(guān)節(jié)炎發(fā)生率極低[1-2]。

盡管早在1999年，就在藍(lán)氏賈第鞭毛蟲感染者的關(guān)節(jié)中分離出耶爾森菌特異性16S核糖體RNA[11]，但我們關(guān)于藍(lán)氏賈第鞭毛蟲引起關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制知之甚少[12]。藍(lán)氏賈第鞭毛蟲感染所致反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎已被歸類為與人白細(xì)胞抗原-B27相關(guān)脊柱關(guān)節(jié)炎，但因其不能被證實(shí)與人白細(xì)胞抗原-B27相關(guān)[10]藍(lán)氏賈第鞭毛蟲感染不適合歸入經(jīng)典的脊柱關(guān)節(jié)炎。有研究結(jié)果顯示，藍(lán)氏賈第鞭毛蟲的細(xì)胞骨架蛋白、蟲體分泌物和L-精氨酸代謝、表面抗原以及抗原轉(zhuǎn)換[13]參與了藍(lán)氏賈第鞭毛蟲導(dǎo)致的人體發(fā)病，而在體外實(shí)驗(yàn)中，來自藍(lán)氏賈第鞭毛蟲的微泡可被人未成熟樹突細(xì)胞捕獲，導(dǎo)致人樹突細(xì)胞的激活和同種異體刺激增加，從而在體外干擾宿主-病原體反應(yīng)[14]。這些都與其致病性密切相關(guān)[15]。

本例患者有進(jìn)食生食、生水經(jīng)歷，大便次數(shù)正常，偶有不成形便，無明顯水樣便，該性狀大便持續(xù)數(shù)年，下腰部不適1年，疼痛感1周，骶髂關(guān)節(jié)磁共振檢查明確提示骶髂關(guān)節(jié)炎，人白細(xì)胞抗原-B27陰性，無銀屑病，無家族史，無其他結(jié)締組織病證據(jù)，且2次糞便常規(guī)檢測(cè)見藍(lán)氏賈第鞭毛蟲滋養(yǎng)體及包囊，甲硝唑殺蟲治療后下腰痛明顯好轉(zhuǎn)，支持賈第蟲感染誘發(fā)中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎，也提示對(duì)于脊柱關(guān)節(jié)炎需仔細(xì)進(jìn)行鑒別診斷。