劉靜文， 彭玉瑩， 田寧， 伍少敏

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東佛山 528200；2.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治未病科，廣東佛山 528200）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，臨床上多以對(duì)稱性的肢體疼痛和感覺異常為首發(fā)癥狀，且下肢較上肢多見，其病理學(xué)原因主要為慢性、遠(yuǎn)端、對(duì)稱性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的纖維軸突變性消失或纖維髓鞘皺縮甚至是脫髓鞘改變[1]。據(jù)有關(guān)資料顯示，我國現(xiàn)有糖尿病患者已超過1 億，其中病程超過20 年的糖尿病患者中有周圍神經(jīng)損害的超過了50%[2-3]，給患者的日常生活以及生命健康造成影響的同時(shí)，亦加重了家庭以及社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)DPN 并采取有效的治療措施進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)而改善患者癥狀、延緩疾病進(jìn)程，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。中醫(yī)學(xué)在DNP 的治療方面經(jīng)驗(yàn)豐富，方法多樣。其中針灸對(duì)于減輕患者的肢體癥狀及體征方面具有顯著的效果[4-6]，且不良反應(yīng)較少，因此甚是受DPN 患者的青睞。本研究以62例DPN患者作為研究對(duì)象，觀察靳三針干預(yù)治療DPN 的臨床療效情況以及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象及分組選取2018年5月至2019年4月在廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的明確診斷為DPN 氣虛血瘀證的患者，共62 例。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各31例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷參照2017年《中國2型糖尿病防治指南》[7]中DPN 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷參考《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)防治指南》[8]中消渴病分期辨證標(biāo)準(zhǔn)，證屬氣虛血瘀證者。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①同時(shí)符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～80 歲；③家屬及本人知情并同意參加本研究的患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①非糖尿病后并發(fā)周圍神經(jīng)病變的患者；②已接受針灸、中藥、熏洗等可能影響本研究效應(yīng)指標(biāo)觀測(cè)的治療患者；③合并各系統(tǒng)嚴(yán)重疾病且生命體征不平穩(wěn)的患者；④妊娠、準(zhǔn)備妊娠或哺乳期婦女，以及其他不適合接受針刺治療的患者；⑤難以堅(jiān)持治療及不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)的患者。

1.5治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 所有患者均接受飲食控制、適量運(yùn)動(dòng)、控制血糖等基礎(chǔ)干預(yù)。同時(shí)，對(duì)所有患者進(jìn)行高血糖、高血脂、周圍神經(jīng)病變的健康知識(shí)教育，提供合理飲食和運(yùn)動(dòng)方案，協(xié)助患者戒煙酒，控制體質(zhì)量等。

1.5.2 對(duì)照組 在糖尿病基礎(chǔ)治療的同時(shí)給予患者營養(yǎng)神經(jīng)（口服甲鈷胺片）治療。用法：甲鈷胺片（辰欣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20051425）口服，每次0.5 mg，每日3次，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.5.3 觀察組 在糖尿病基礎(chǔ)治療的同時(shí)給予靳三針中的手/足三針進(jìn)行溫針灸治療。主穴：下肢疼痛或麻木為主者選用足三針，上肢甚者選用手三針，上下肢均有癥狀者同時(shí)選用足三針和手三針；配穴：上消證配太淵、少府，中消證配內(nèi)庭、地機(jī)，下消證配復(fù)溜、太沖，痰濕重者加中脘、豐隆，血瘀明顯者加血海、膈俞。具體操作：選用華佗牌一次性無菌毫針，足三里、三陰交直刺25～40 mm，太沖直刺15～25 mm，合谷、外關(guān)直刺15～30 mm，曲池直刺25～40 mm，以“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，不虛不實(shí)則導(dǎo)之”的原則行提插補(bǔ)瀉法。其余配穴直刺15～40 mm，行平補(bǔ)平瀉法，以局部有酸麻脹感或循經(jīng)傳導(dǎo)為佳。采用自制2 cm 圓形艾炷套置于足三針/手三針組穴的針尾，然后鋪?zhàn)枞嘉镆苑乐够鸹衣湎乱馉C傷，當(dāng)艾火熄滅時(shí)起針，每次治療時(shí)間約30 min。每周治療3 次，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候評(píng)分及療效評(píng)定 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（1）中醫(yī)證候評(píng)分：對(duì)DNP 患者的肢體疼痛、麻木等癥狀和間歇性跛行、足背動(dòng)脈搏動(dòng)以及皮膚色澤、溫度等體征按無、輕、中、重4 級(jí)分別計(jì)1、2、3、4 分，各項(xiàng)評(píng)分相加為患者的中醫(yī)證候總積分。其分?jǐn)?shù)越高，表示病情越重。（2）療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：臨床痊愈：肢體疼痛、麻木等癥狀和間歇性跛行、足背動(dòng)脈搏動(dòng)以及皮膚色澤、溫度等體征明顯好轉(zhuǎn)或消失，證候積分減少＞90%。顯效：以上癥狀、體征好轉(zhuǎn)，70% ＜證候積分減少≤90%。有效：以上癥狀、體征稍好轉(zhuǎn)，30%≤證候積分減少＜70%。無效：以上癥狀、體征無明顯好轉(zhuǎn)，甚至加重，證候積分減少＜30%。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6.2 多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)（TCSS）評(píng)分 觀察2組患者治療前后TCSS 評(píng)分的變化情況。TCSS 評(píng)分是由多倫多大學(xué)專家基于DNP 特點(diǎn)而制訂的綜合評(píng)分系統(tǒng)，其結(jié)果與神經(jīng)肌電圖檢查一致性甚高，具有簡單、全面的優(yōu)勢(shì)，是臨床公認(rèn)的判斷DNP 病情嚴(yán)重程度的可靠及準(zhǔn)確方式。TCSS 評(píng)分包括神經(jīng)癥狀（共6分）、神經(jīng)反射（共8分）和感覺功能（共5 分），總分為19 分。其分?jǐn)?shù)越高，表示病情越重。

1.6.3 生活質(zhì)量評(píng)定量表（SF-36）評(píng)分 觀察2組患者治療前后SF-36 量表中軀體疼痛（BP）評(píng)分的變化情況。

1.6.4 并發(fā)癥情況 觀察2 組患者在治療過程中的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.7統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的基線資料比較對(duì)照組31 例患者中，男18 例，女13 例；年齡44～74 歲，平均（65.48 ± 8.09）歲；糖尿病病程最短0.5 年，最長26 年，平均病程（9.82±6.11）年。觀察組31 例患者中，男16 例，女15 例；年齡49～79 歲，平均（66.77 ± 6.43）歲；糖尿病病程最短0.5 年，最長30 年，平均病程（10.92± 6.82）年。2 組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較表1 結(jié)果顯示：治療3 個(gè)月后，觀察組的總有效率為90.32%，對(duì)照組為64.52%；組間比較，觀察組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy in the two groups [n/例（p/%）]

2.3 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較表2結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組對(duì)中醫(yī)證候積分的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 2 Comparison of the scores of TCM syndrome in the two groups before and after treatment（±s，s/分）

表2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 2 Comparison of the scores of TCM syndrome in the two groups before and after treatment（±s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別對(duì)照組觀察組N/例31 31治療前8.19±5.20 8.19±4.67治療后5.61±4.49①2.62±2.55①②

2.4 2組患者治療前后TCSS評(píng)分比較表3 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的TCSS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的TCSS 評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組對(duì)TCSS 評(píng)分的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 2組患者治療前后TCSS評(píng)分比較Table 3 Comparison of the scores of TCSS in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表3 2組患者治療前后TCSS評(píng)分比較Table 3 Comparison of the scores of TCSS in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與對(duì)照組治療后比較

組別對(duì)照組觀察組N/例31 31治療前9.45±2.11 10.10±1.62治療后7.81±2.54①5.81±1.42①②

2. 5 2組患者治療前后SF-36量表的BP評(píng)分比較表4 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者SF-36 量表的BP評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者SF-36量表的BP評(píng)分均較治療前明顯提高（P＜0.05），且觀察組對(duì)SF-36量表的BP評(píng)分的提高作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表4 2組患者治療前后SF-36量表BP評(píng)分比較Table 4 Comparison of the scores of SF-36 body pain item in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表4 2組患者治療前后SF-36量表BP評(píng)分比較Table 4 Comparison of the scores of SF-36 body pain item in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與對(duì)照組治療后比較

組別對(duì)照組觀察組N/例31 31治療前20.53±5.28 24.38±9.06治療后43.65±6.70①78.90±7.79①②

3 討論

3.1病以“虛實(shí)夾雜”，治以“通補(bǔ)兼施”隨著生活方式的改變和生活水平的提高，我國糖尿病患病人數(shù)逐年遞增，DPN 的發(fā)病亦隨之呈現(xiàn)逐年增多的趨勢(shì)。針對(duì)DPN 的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要是在良好控制血脂和血糖的同時(shí)，應(yīng)用具有抗氧化、調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞代謝、營養(yǎng)神經(jīng)等作用的藥物，如α-硫辛酸、甲鈷胺、加巴噴丁等[10]，雖然有一定的作用，但均難以取得滿意的療效，且由于要求長期服藥而副作用明顯。在中醫(yī)學(xué)中，根據(jù)本病“麻、痛、涼、痿”的證候特點(diǎn)，本病可歸屬于“痹證”“痿證”“麻木”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病是由于消渴病日久，耗氣傷陰，氣虛無力行血或熱傷津血，致血行瘀滯，脈絡(luò)痹阻所致。其中醫(yī)病機(jī)有虛實(shí)之分，但多數(shù)屬于虛，其中以氣虛血瘀型是最為常見，臨床治療主要以補(bǔ)氣行血、化瘀通痹為原則。

姚祈[11]以益氣活血、化瘀通絡(luò)為法，在降糖治療的基礎(chǔ)上選用補(bǔ)氣活血的代表方劑補(bǔ)陽還五湯治療DPN 患者40 例，經(jīng)4 周治療后，其正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)速度較前明顯改善，臨床總有效率達(dá)90%。趙郴等[12]以益氣養(yǎng)陰、活血祛瘀為法自擬通痹湯治療DPN 患者48 例，經(jīng)4 周治療后，患者的肌無力、皮膚色暗、肢體麻木、肢痛、肢冷等主要癥狀及痛、溫、觸覺障礙等體征均較治療前明顯改善，臨床總有效率高達(dá)89.6%。王文艷[13]亦以益氣活血為法治療DPN 患者28 例，經(jīng)2 個(gè)療程治療后，其中22 例患者癥狀好轉(zhuǎn)甚或消失，腱反射改善甚或恢復(fù)正常，神經(jīng)傳導(dǎo)速度亦較前有所增加。林旋等[14]采用具有活血止痛功效的復(fù)方丹參滴丸治療35 例DPN 患者，經(jīng)3 個(gè)月治療后，患者的肢體血流和神經(jīng)傳導(dǎo)速度均較前明顯改善。

3.2法從理出，有是理用是法靳三針療法由全國名老中醫(yī)靳瑞教授所創(chuàng)立，其組穴精煉，力專效宏，療效顯著。靳三針原則上以三針為主，有三生萬物，生生不已，無限延續(xù)發(fā)展之意。關(guān)于靳三針實(shí)質(zhì)，靳瑞教授曾經(jīng)寫道：“靳三針療法實(shí)際是以傳統(tǒng)中醫(yī)針道思想為核心，針對(duì)時(shí)代疾病特征變化，借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的科學(xué)方法，集思廣益，諸多針灸學(xué)者共同研究開發(fā)，以實(shí)效為基礎(chǔ)，提煉總結(jié)出的一套完整、方便、有效的針灸方法?！?/p>

本研究所選主穴均來源于靳三針療法。足三針中三穴分別為足三里、三陰交和太沖穴，分布于下肢小腿的上部、中部、下部。足三里穴是足陽明經(jīng)的合穴及胃的下合穴，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“治痿者獨(dú)取陽明”的原則，取之可調(diào)理脾胃，補(bǔ)中益氣；三陰交穴屬足太陰經(jīng)，足太陰經(jīng)屬脾絡(luò)胃，肌肉的豐盈強(qiáng)壯賴之充養(yǎng)，且為足三陰經(jīng)之交會(huì)穴，取之既可調(diào)脾經(jīng)之氣，又可理肝、腎兩經(jīng)之氣；太沖穴亦是足厥陰經(jīng)的重要穴道，肝主筋藏血，作為肝經(jīng)的輸穴以及原穴，為足厥陰肝經(jīng)的脈氣所發(fā)，取之可疏肝氣、調(diào)氣血。手三針中三穴分別為曲池、外關(guān)和合谷穴，均為上肢陽經(jīng)的經(jīng)穴。其中曲池、合谷屬陽明經(jīng)，與足陽明胃經(jīng)是同名經(jīng)，同為多氣多血之經(jīng)，可行氣于三陽，陽明經(jīng)氣血不足，諸脈不充，則宗筋不潤，宗筋弛緩不用，無力伸屈，故取之可奏益氣溫陽、行氣活血之效；外關(guān)為絡(luò)穴，手少陽經(jīng)通過外關(guān)與手厥陰經(jīng)相通，且為八脈交會(huì)穴，與陽維脈脈氣相通，《奇經(jīng)八脈考》言陽維脈起于諸陽之會(huì)，可維系諸陽經(jīng)，故取外關(guān)能疏通上肢陽經(jīng)經(jīng)氣。以上諸穴合用，同時(shí)施以溫針灸，可補(bǔ)氣行氣、溫經(jīng)散寒、活血化瘀、通絡(luò)止痛，繼而消除DPN 患者的麻木不仁、疼痛等癥狀。

手、足三針在靳三針療法中本多應(yīng)用于中風(fēng)、小兒腦癱等引起上、下肢癱瘓、麻痹、疼痛、感覺障礙等。徐世芬等[15]采用靳三針療法治療90 例缺血性腦卒中偏癱患者，穴取顳三針、足三針、手三針等穴，治療5周后患者的日常生活活動(dòng)能力評(píng)分顯著提高。張毅敏等[16]在靳瑞教授的指導(dǎo)下使用靳三針治療208 例兒童腦性癱瘓，以頭部穴位為主，同時(shí)根據(jù)肢體運(yùn)動(dòng)障礙部位分別配合手三針、足三針，最終總有效率達(dá)90.4%。

中醫(yī)用藥講究方從法出，有是證用是藥，同樣的，中醫(yī)療法亦當(dāng)講究法從理出，有是理用是法。本研究通過分析手、足三針的組穴原理及特點(diǎn)并推敲其作用效力后，認(rèn)為其補(bǔ)中益氣、活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)的作用與DPN 的病因病機(jī)及癥狀特點(diǎn)可相對(duì)應(yīng)，因此將其應(yīng)用于DPN 治療。研究結(jié)果顯示，其對(duì)DPN 的中醫(yī)臨床癥狀，如肢端疼痛、麻木、發(fā)涼、腰膝酸軟、肢軟無力、感覺異常等，以及對(duì)TCSS 評(píng)分有明顯改善作用，能顯著提高患者的生活質(zhì)量，其中在對(duì)癥狀改善方面的作用更為顯著。本研究中所選用的SF-36量表目前已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于多種慢性病的研究評(píng)價(jià)中，其效度、敏感性及可行性近年來已被相關(guān)研究[17]證實(shí)適合中國人群生活質(zhì)量的測(cè)評(píng)；而TCSS 評(píng)分是由多倫多大學(xué)專家共同制定的評(píng)分系統(tǒng)，其結(jié)果與神經(jīng)肌電圖檢查一致性甚高，其在DPN 中的診斷價(jià)值目前已被國內(nèi)外大量研究[18-19]證實(shí)。因此，本研究結(jié)果具有較好的參考性。

目前，現(xiàn)代研究認(rèn)為，DPN 主要是由血糖等代謝異常及紊亂后引起的一系列與血管及神經(jīng)等相關(guān)的生化物質(zhì)的改變所致。實(shí)驗(yàn)研究證明，通過針灸可改善其有關(guān)的分泌及代謝功能，從而促進(jìn)受損神經(jīng)的修復(fù)[20-22]。因此，本研究在臨床應(yīng)用上亦具有一定的可行性。

3.3展望靳三針?biāo)w現(xiàn)的針灸治病要點(diǎn)在于準(zhǔn)確辨證，重視疾病本質(zhì)，善通經(jīng)絡(luò)，選穴精要，其學(xué)術(shù)思想是針灸醫(yī)學(xué)的寶貴財(cái)富。綜上所述，在中醫(yī)針灸辨證基礎(chǔ)上，通過把握靳三針中的組方原理、組方特點(diǎn)、組方思維，在靳三針處方的基礎(chǔ)上，再結(jié)合辨證配穴加減補(bǔ)充，可不拘泥于原本的具體病癥，突破其思維限制，在一定程度上擴(kuò)大了其治療適用范圍，并且加強(qiáng)了靳三針的治療效果，可為某些疾病的治療提供新的思考和治療方向。不只靳三針療法如此，其他中醫(yī)療法亦然。只有突破中醫(yī)療法本身形式的限制，著眼于其中的道，有是證用是藥，有是理用是法，方能知常達(dá)變，有所進(jìn)步與超越。此外，通過本研究的探索發(fā)現(xiàn)，在傳統(tǒng)針灸醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，適當(dāng)借鑒和吸收現(xiàn)代神經(jīng)生理學(xué)的知識(shí)，充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)研究，可在一定程度上探索提高針灸臨床療效的有效方法和新思路。