河北省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)居民就醫(yī)干預(yù)問題研究

(1.唐山市婦女兒童活動(dòng)中心 河北 唐山 063000；2.華北理工大學(xué) 河北 唐山 063000)

分級(jí)診療制度是國務(wù)院為促進(jìn)我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展推出的，指導(dǎo)各地在群眾自愿、政策引導(dǎo)的前提下實(shí)施的按照疾病輕重緩急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)診療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)從全科到專業(yè)化的診療服務(wù)過程。分級(jí)診療體系的建立健全依賴于諸多部門和行業(yè)的共同努力，其中，醫(yī)療保險(xiǎn)政策的逐步完善為引導(dǎo)患者遵循分級(jí)診療提供了有力保障。河北省自2015年頒布建立分級(jí)診療制度實(shí)施意見以來，經(jīng)歷了試點(diǎn)、改革到全面鋪開的推進(jìn)過程。本文在分析河北省自2017年全面實(shí)施分級(jí)診療制度以來醫(yī)療保險(xiǎn)政策的調(diào)整在推進(jìn)分級(jí)診療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，分析分級(jí)診療的實(shí)施效果及對(duì)患者就醫(yī)轉(zhuǎn)診選擇的影響，并提出相關(guān)建議。

一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)方面的現(xiàn)狀及存在問題

(一)河北省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策

河北省自2017年全面實(shí)施分級(jí)診療制度，醫(yī)療保險(xiǎn)作為政策引導(dǎo)的重要手段，其核心是通過差異化醫(yī)保支付政策推進(jìn)基層首診、分級(jí)轉(zhuǎn)診的分級(jí)診療制度。

河北省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付政策2017至2018年：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院報(bào)銷起付線為100元，報(bào)銷比例90%；二級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷起付線為700元，報(bào)銷比例70%；三級(jí)醫(yī)院和經(jīng)轉(zhuǎn)診患者的三級(jí)(域外)醫(yī)院住院報(bào)銷起付線為2500元，報(bào)銷比例55%，未經(jīng)轉(zhuǎn)診患者的三級(jí)(域外)醫(yī)院住院報(bào)銷起付線為2500元，報(bào)銷比例35%。2019年：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院報(bào)銷起付線為100元，報(bào)銷比例90%；二級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷起付線為700元，報(bào)銷比例70%；三級(jí)醫(yī)院和經(jīng)轉(zhuǎn)診患者三級(jí)(域外)醫(yī)院住院報(bào)銷起付線為1200元，報(bào)銷比例60%，未經(jīng)轉(zhuǎn)診患者三級(jí)(域外)醫(yī)院住院報(bào)銷起付線為1200元，報(bào)銷比例35%。

(二)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策推進(jìn)分級(jí)診療實(shí)施的效果

筆者通過對(duì)河北省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員自2017年以來的報(bào)銷情況進(jìn)行分析，以河北省某縣為例，2017年異地就醫(yī)2020人次,2018年異地就醫(yī)3142人次,2019年異地就醫(yī)4262人次。

以上數(shù)據(jù)說明，在醫(yī)?；鹫咭龑?dǎo)下，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員經(jīng)基層首診后轉(zhuǎn)診到異地就醫(yī)的數(shù)量呈逐年上升態(tài)勢，醫(yī)保政策的調(diào)控有效推進(jìn)了分級(jí)診療制度的實(shí)施。

(三)醫(yī)療保險(xiǎn)政策存在的現(xiàn)實(shí)問題

我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在現(xiàn)行醫(yī)保政策和分級(jí)診療制度實(shí)施下，仍有相當(dāng)一部分參保居民未經(jīng)分級(jí)診療轉(zhuǎn)診手續(xù)，而直接到異地就醫(yī)。筆者通過對(duì)73例異地就醫(yī)患者采用訪談法進(jìn)行調(diào)查，在除外居住地與醫(yī)保統(tǒng)籌地分離的客觀情況下，對(duì)患者未遵循分級(jí)診療轉(zhuǎn)診規(guī)定的原因進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策存在著一定的現(xiàn)實(shí)問題。

1.參保人員對(duì)醫(yī)保政策的知曉度不足

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員很多并不清楚地知曉所參保的醫(yī)?；瓞F(xiàn)行政策，其原因一是參保人員素質(zhì)差異較大，很多農(nóng)村老年參保人員的文化水平和意識(shí)程度十分有限，成為政策宣傳難點(diǎn)。二是醫(yī)保基金政策調(diào)整周期較短，幾乎每年都有一定的變化，但宣傳不夠及時(shí)，很多新增的內(nèi)容得不到廣泛的普及宣傳，導(dǎo)致參保人員獲得信息滯后。

2.醫(yī)?；鸬膱?bào)銷手續(xù)繁瑣

調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)，自2019年7月河北省推出異地就醫(yī)網(wǎng)上備案平臺(tái)以后，患者可通過平臺(tái)進(jìn)行省內(nèi)、京津地區(qū)及部分其他省市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診備案，并在已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，持社?？ㄖ苯咏Y(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，大大簡化了備案、報(bào)銷手續(xù)，明顯提高了轉(zhuǎn)診患者的依從性。但在其他未開通地區(qū)進(jìn)行異地就醫(yī)的患者，醫(yī)?；饒?bào)銷手續(xù)相對(duì)繁瑣，除需基層首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)診手續(xù)外，還要求在入院前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理備案。居住地在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的參保人員，異地住院如果不能直接結(jié)算，按照要求就需要把住院手續(xù)交由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，衛(wèi)生院錄入住院費(fèi)用明細(xì)，再由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核后方可報(bào)銷，其中往返周折，最快要兩個(gè)月拿到報(bào)銷補(bǔ)償，最慢的要半年之久。

3.未經(jīng)轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的懲罰措施單一

現(xiàn)行醫(yī)?；鹬Ц墩邔?duì)于未經(jīng)轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)患者的懲罰措施只是單純地降低報(bào)銷比例至35%，而住院報(bào)銷的起付線與經(jīng)轉(zhuǎn)診患者相同。這樣算來，轉(zhuǎn)診與不轉(zhuǎn)診在實(shí)際報(bào)銷中的差別只是起付線后住院費(fèi)用中符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的25%。而這筆費(fèi)用差與繁瑣的報(bào)銷手續(xù)造成的機(jī)會(huì)成本和時(shí)間成本進(jìn)行比較，很難形成明顯優(yōu)勢，因此，患者往往根據(jù)自身的實(shí)際情況將二者進(jìn)行權(quán)衡，從而做出是否轉(zhuǎn)診的決定。

二、構(gòu)建健全分級(jí)診療制度相關(guān)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的建議

(一)健全全國異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)全國數(shù)據(jù)共享、即時(shí)結(jié)算

整合全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)直接結(jié)算信息，實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)療結(jié)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)共享，建立全國異地就醫(yī)網(wǎng)上備案平臺(tái)和異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)，搭建全國異地就醫(yī)的無障礙通道，打造轉(zhuǎn)診備案報(bào)銷一站式解決方案，為參保人員遵從分級(jí)診療提供支持。

(二)針對(duì)分級(jí)診療制度制定合理有效的懲罰機(jī)制

實(shí)施階梯遞進(jìn)式懲罰機(jī)制，在一個(gè)自然年度內(nèi)，按照現(xiàn)行政策，患者第一次未經(jīng)轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)報(bào)銷起付線為1200元，報(bào)銷比例35%。第二次及以上未經(jīng)轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)住院報(bào)銷起付線加倍，每次報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)，直至降為0。例如，第二次未經(jīng)轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)住院報(bào)銷起付線提高到2400元，報(bào)銷比例降至25%，第三次未經(jīng)轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)住院報(bào)銷起付線提高到3600元，報(bào)銷比例降至15%…以此類推。以此進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保支付政策的引導(dǎo)力度，有效推進(jìn)分級(jí)診療。

(三)多管齊下，提高醫(yī)保政策宣傳效力

面對(duì)參保人員的不同情況，進(jìn)行宣傳工作的精準(zhǔn)對(duì)接，有效提高普及率。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員居住地域分散，人員構(gòu)成復(fù)雜，政策宣傳普及的難度大，這就需要政府部門多管齊下，全方位查漏補(bǔ)缺，實(shí)施有力的舉措，達(dá)到政策內(nèi)容人人知曉的目標(biāo)。在發(fā)放宣傳單、宣傳冊(cè)，宣傳欄、官方門戶網(wǎng)站及時(shí)更新政策信息的基礎(chǔ)上，調(diào)動(dòng)社區(qū)、村基層工作人員的能動(dòng)性，確保政策發(fā)放到位，講解到位；充分利用新媒體傳播廣、影響大的優(yōu)勢，通過各級(jí)、各地官方微信公眾號(hào)、微博開辦醫(yī)保政策宣傳專欄，方便居民查閱，更好地服務(wù)參保人員。

三、結(jié)論

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革，有效推進(jìn)了分級(jí)轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施，我們期待在逐步完善的醫(yī)保制度引導(dǎo)下，居民就醫(yī)機(jī)構(gòu)的選擇越來越合理，醫(yī)療資源的利用越來越高效，醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展環(huán)境越來越優(yōu)化，人民生活更加和諧幸福。