朱杰 朱志遠 顧嘉奇

隨著疾病譜及死亡模式的轉(zhuǎn)變，慢性病成為我國主要的公共衛(wèi)生問題[1]。蘇州市區(qū)域?qū)２f(xié)同防治是蘇州市健康市民“531” 行動倍增計劃的重點建設內(nèi)容，該計劃以針對更多居民關(guān)注的慢性疾病等健康問題，推出“慢病更準”的區(qū)域疾病防治體系的綜合解決方案，建立以疾病早期識別、適宜技術(shù)運用、健康綜合干預、專科規(guī)范診療為一體的具有?？茖２♂t(yī)聯(lián)體特色的市民綜合健康管理供給模式[2]。通過構(gòu)建區(qū)域慢病防治指導中心和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（社區(qū)防治站）的協(xié)同防治體系，提供社區(qū)篩查、雙向轉(zhuǎn)診、專病診療、隨訪管理以及指導培訓和健康宣教的連續(xù)性健康服務，覆蓋各專病防治的全生命周期。

1 專病協(xié)同防治系統(tǒng)建設框架

專病協(xié)同防治系統(tǒng)建設完成心腦血管、腫瘤、骨質(zhì)疏松、慢性阻塞性肺疾病、兒童哮喘、全人群睡眠障礙等6類專病的社區(qū)篩查系統(tǒng)，并同步推進雙向轉(zhuǎn)診、隨訪管理等功能模塊建設。同時，通過信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心與上級專病指導中心的雙向轉(zhuǎn)診和業(yè)務協(xié)同，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的雙向共享，并形成專病防治全程檔案和實現(xiàn)上級指導中心對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的業(yè)務指導培訓。系統(tǒng)架構(gòu)見圖1。

圖1 系統(tǒng)架構(gòu)

2 社區(qū)專病協(xié)同防治系統(tǒng)建設

社區(qū)專病協(xié)同防治系統(tǒng)根據(jù)居民建檔所在社區(qū)首先完成篩查人群范圍設定，各專病依據(jù)設定的初篩量表，自動獲取初篩人群數(shù)據(jù)，形成各專病初篩患者列表。針對各專病，主要從生活方式、遺傳病史、疾病誘因等方面進行數(shù)據(jù)的采集，同時針對骨質(zhì)疏松、慢性阻塞性肺疾病等專病，系統(tǒng)自動采集肺功能儀、骨密度儀等儀器設備檢測數(shù)據(jù)，以減輕醫(yī)務人員工作量，提高工作效率。系統(tǒng)總體流程見圖2。下面以骨質(zhì)疏松專病防治為例，介紹系統(tǒng)的7個功能模塊。

2.1 待篩查人群管理

通過居民健康檔案數(shù)據(jù)，依據(jù)居民的年齡、性別等特征因素，如男55歲以上、女50以上等，以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為單位自動生成骨質(zhì)疏松待篩查人群清單，并以系統(tǒng)任務形式提醒醫(yī)生主動開展轄區(qū)居民專病篩查工作。

2.2 量表篩查

通過填寫篩查量表，系統(tǒng)自動評估篩查結(jié)果，針對中高危人群系統(tǒng)給出是否納入管理的提示，一旦納入管理，將進行后續(xù)隨訪工作。同時針對篩查高危人員，提示其上轉(zhuǎn)至上級指導中心進行進一步的檢查和確診。

2.3 確診管理

圖2 總體流程

上級指導中心對待確診人員逐一開展確診工作，將對患者進行雙能X射線等進一步的檢查和問診，以對患者進行確診。對于確認后的患者，可在指導中心進行專病治療和管理隨訪，也可提供治療方案和隨訪計劃后下轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行隨訪管理工作[3]。對確診的患者進行骨量檔案（包括流行病學調(diào)查）等資料的完善。

2.4 隨訪管理

針對中高危人群和確診人群進行隨訪工作，依據(jù)不同治療階段采用不同隨訪格式表單，隨訪過程中可自動采集或關(guān)聯(lián)相關(guān)檢查檢驗報告，也可根據(jù)實際情況更新患者隨訪計劃。

2.5 專病檔案

參與篩查人員在納入管理后，系統(tǒng)將為其建立專病檔案，在檔案中匯集篩查、確診、治療、隨訪等全過程信息數(shù)據(jù)，以提供全方位的數(shù)據(jù)查詢與管理依據(jù)，為后續(xù)全科醫(yī)生全方面、多角度掌握患者的健康狀態(tài)，實施連續(xù)、綜合、協(xié)調(diào)和高質(zhì)量的社區(qū)衛(wèi)生服務打下基礎[4]。

2.6 健康宣教

慢性病自我管理健康教育項目能夠改善患者的認知性癥狀、自我管理行為, 改善自我效能，并同時降低看急診和住院次數(shù)[5]。本系統(tǒng)中根據(jù)篩查或者診療之后的狀況，對各病種、各病程狀態(tài)下的患者提供不同的健康教育資料，從心理、病理、飲食、健身運動等方面有針對性地幫助專病人群控制轉(zhuǎn)化病情。

2.7 統(tǒng)計分析

對專病篩查和協(xié)同防治等工作進行各類工作量統(tǒng)計及診療過程分析等。

3 專病協(xié)同防治系統(tǒng)建設的主要特點

3.1 跨病種篩查項共享

在開展社區(qū)專病篩查時，篩查項可在不同病種之間實現(xiàn)共享。如在開展慢性阻塞性肺疾病篩查工作時，依據(jù)居民的病史材料，可關(guān)聯(lián)識別可能的心腦血管等專病的潛在風險，從而引導居民繼續(xù)完成相應的篩查，并且實現(xiàn)數(shù)據(jù)的相互引用。系統(tǒng)依據(jù)各專病設定的高危判定公式自動識別高危人群，并由社區(qū)醫(yī)生確診后，進行專病管理。這樣可以有效降低篩查給人群帶來的抵觸，提高他們的依從性，從而也使得高危人群被有效的篩選出來，盡早干預[6]。此外，統(tǒng)一的管理模式也有利于提高資源利用效率[7]。

3.2 上下聯(lián)動協(xié)同防治

系統(tǒng)實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與上級專病防治指導中心之間的協(xié)同防治。社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)對于無法提供有效治療的患者或者篩查的高危人群轉(zhuǎn)診到上級指導中心，由上級指導中心的?？漆t(yī)生進行治療。經(jīng)過治療患者病情穩(wěn)定后，由指導中心將患者再下轉(zhuǎn)到對應的防治站，由防治站醫(yī)師或護理人員進行后期的治療和長期的護理工作。防治站醫(yī)生在接收患者后，可通過系統(tǒng)掌握患者的全部治療信息、用藥信息、醫(yī)囑信息等。針對病情穩(wěn)定的患者或恢復期患者，社區(qū)醫(yī)生會結(jié)合上級指導中心的治療方案，制定相應的隨訪計劃，對患者進行長期的跟蹤和干預，以保障患者的連續(xù)性管理。同時，上級指導中心的專科醫(yī)師可同步查看防治站醫(yī)生的隨訪管理信息，一方面保障患者的治療過程合理、合規(guī)，另一方面也可對防治站醫(yī)生進行必要的指導工作，提升社區(qū)醫(yī)生的?？圃\療能力。

3.3 構(gòu)建全程專病檔案

系統(tǒng)建立了專病防治的全程健康檔案。通過專病協(xié)同防治系統(tǒng)，打通社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)和上級指導中心相關(guān)業(yè)務信息系統(tǒng)（如HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)），上級指導中心的專家可查看患者的健康檔案、專病檔案、社區(qū)防治站的治療情況、檢查檢驗信息等。在上級指導中心治療期間，社區(qū)防治站的醫(yī)生可同步查看上級指導中心專科醫(yī)師的治療過程信息，實現(xiàn)了上下級機構(gòu)間防治信息的共享，并形成專病防治檔案。

3.4 社區(qū)系統(tǒng)和專病系統(tǒng)一體化

社區(qū)專病協(xié)同防治系統(tǒng)與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)實現(xiàn)無縫集成。社區(qū)專病協(xié)同防治系統(tǒng)為各業(yè)務角色構(gòu)建了針對性的工作面板，可實時提醒社區(qū)防治站醫(yī)生的周期性待辦事項，對于逾期任務會給出醒目的顏色或者消息提醒，以防止醫(yī)生遺漏任務。針對緊急情況，系統(tǒng)還可通過短信、手機消息推送甚至電話的方式，多渠道進行預警和通知。系統(tǒng)可定期提醒責任醫(yī)師隨訪任務，形成“以事推人”的專病隨訪模式。在隨訪過程中，一旦發(fā)現(xiàn)患者病情變化與疑似高危特點，防治站醫(yī)生可直接發(fā)起轉(zhuǎn)診，提升專病協(xié)同防治的高效性與便捷性，更好地幫助患者提高治療效果。

3.5 指導培訓和健康宣教育強化專病協(xié)同防治能力

指導培訓和健康宣教從基層衛(wèi)生服務人員的能力與市民健康意識提升兩方面進一步強化協(xié)同防治體系。一方面系統(tǒng)構(gòu)建了遠程視頻指導和遠程視頻講座的線上指導培訓模式，同時也支持學習資料共享以方便社區(qū)衛(wèi)生服務人員線下學習，提升協(xié)同防治所需要的醫(yī)療健康服務能力。另一方面，系統(tǒng)可以根據(jù)各病種、各病程狀態(tài)下的人群提供不同的健康教育資料，讓特定人群在診療的同時也注重健康管理，從心理、身體、飲食、健身等層面全面管理自身病情，提升協(xié)同防治所需要的社會力量。

蘇州市區(qū)域?qū)２f(xié)同防治系統(tǒng)從2019年7月份開始上線運行，在蘇州市姑蘇區(qū)進行試點工作，開展兒童哮喘、慢性阻塞性肺疾病、骨質(zhì)疏松等業(yè)務工作。以兒童哮喘為例，篩查出兒童哮喘高危人數(shù)2 300多例，占總篩查數(shù)的14%。在系統(tǒng)建設之前這部分病例都是等到疾病爆發(fā)再到醫(yī)院就診，而現(xiàn)在則是提前進行干預預防，有效地降低了疾病爆發(fā)的概率。同時通過建立專病檔案，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)在開展醫(yī)療和公衛(wèi)業(yè)務時能夠掌握患兒的完整信息，做到有針對性和個性化的治療和健康宣教，最大程度上預防兒童哮喘病的發(fā)生。

專病協(xié)同防治系統(tǒng)以居民健康檔案為主線，構(gòu)建了篩查、專病診治、隨訪管理、雙向轉(zhuǎn)診等覆蓋全生命周期的專病協(xié)同防治體系。針對個體，系統(tǒng)可通過時間軸查看患者的全部專病防治信息，可用于患者的病情分析、診療方案制定等場景。針對群體，系統(tǒng)可進行各專病共同性發(fā)病因素分析、個性化發(fā)病因素分析、區(qū)域發(fā)病特點分析、區(qū)域發(fā)病趨勢分析等，為衛(wèi)生健康行政部門制定有關(guān)政策提供依據(jù)。

總之，專病協(xié)同防治系統(tǒng)的建設與應用，有力地支撐了蘇州市健康市民“531”倍增項目的順利開展，為區(qū)域?qū)２》乐误w系的建立和建設發(fā)揮了作用，也為下一步專病防治大數(shù)據(jù)的應用打下了堅實的基礎。