■ 賈曉慧 胡師東 李錦燕

預(yù)住院模式對(duì)于合理利用醫(yī)院床位、縮短平均住院日和降低患者住院費(fèi)用等方面有著積極的作用[1]。在臨床醫(yī)療護(hù)理工作中，預(yù)出院流程的順暢性是保障預(yù)住院模式順利開展的基礎(chǔ)。目前溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院實(shí)施的預(yù)出院流程中，兒內(nèi)科出院病人當(dāng)日滯留在院時(shí)間過長(zhǎng)，導(dǎo)致新入院患兒無法及時(shí)入住床位，在基線調(diào)查中入院患兒尚需在接待室或走廊上坐等0 7小時(shí)，平均等待時(shí)間1.9小時(shí)。如能有效縮短預(yù)出院病人當(dāng)日滯留在院時(shí)間，可以讓新入院患兒快速入住床位并進(jìn)行處理，減少安全隱患，提高患兒及家屬的滿意度。出院環(huán)節(jié)的順暢涉及到醫(yī)療單元的各人群，現(xiàn)將我院兒內(nèi)科多團(tuán)隊(duì)協(xié)作運(yùn)用PDCA循環(huán)縮短出院病人當(dāng)日滯留在院時(shí)間的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)、推廣。

1 計(jì)劃階段(plan)

1.1 現(xiàn)狀把握

我院實(shí)施的預(yù)出院制度，要求出院當(dāng)天沒有輸液及費(fèi)用，病人在10：00之前完成出院結(jié)算，以便于新入院患兒能夠及時(shí)入住并接受治療及護(hù)理。但根據(jù)我科2019年1 3月份的階段性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)大量的預(yù)出院病人滯留在病區(qū)內(nèi)，不能及時(shí)離院，收集病人總例數(shù)102例，延遲出院97例，發(fā)生率為95.1%，延遲出院平均時(shí)間為105.7分鐘。經(jīng)初步調(diào)查分析包括醫(yī)務(wù)人員不重視預(yù)出院，不安排預(yù)出院和(或)不停止長(zhǎng)期輸液醫(yī)囑（31%）；對(duì)預(yù)出院的要求及流程不熟悉，沒有與家長(zhǎng)有效溝通（重復(fù)開藥占24%）；不優(yōu)先給預(yù)出院患兒查房，護(hù)士沒有提前做出院宣教和告知等；病房設(shè)施條件有限，電腦沒有得到及時(shí)更換；醫(yī)院管理欠缺，輔助檢查不能及時(shí)完成，制度落實(shí)不到位等（表1）。

表1 出院日患兒滯留在院原因

1.2 根本原因分析

預(yù)出院患兒能順利離開醫(yī)院涉及到各個(gè)環(huán)節(jié)，涉及人員眾多。因此通過從人員、制度、環(huán)境、設(shè)施等4個(gè)方面進(jìn)行分析，整理并描繪制出魚骨圖（圖1）。分析主要原因包括：預(yù)出院流程不熟悉；醫(yī)生未及時(shí)落實(shí)預(yù)住院制度，如新開化驗(yàn)檢查、重復(fù)開藥等；護(hù)士沒有優(yōu)先處理預(yù)出院患兒；工勤人員不知曉何時(shí)可以進(jìn)行終末消毒；家屬不知曉何時(shí)可以出院，通知家屬接送的等待時(shí)間過長(zhǎng)；病房設(shè)施陳舊，如電腦運(yùn)行緩慢、接待室空間狹小等。

1.3 確定管理目標(biāo)

從影響預(yù)出院患兒縮短病區(qū)內(nèi)滯留時(shí)間的主要原因著手，重點(diǎn)在細(xì)化出院流程、協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)中個(gè)人職責(zé)方面，配合完成病人方面的各項(xiàng)因素，預(yù)期經(jīng)過整改，使新入院病人平均等候時(shí)間縮短50%。

2 實(shí)施階段(do)

2.1 細(xì)化出院流程，實(shí)現(xiàn)多團(tuán)隊(duì)協(xié)作

根據(jù)預(yù)調(diào)查中存在的問題，確認(rèn)出入院流程中的關(guān)鍵控制節(jié)點(diǎn)[2]，對(duì)目前現(xiàn)有的流程進(jìn)行更新，涉及到醫(yī)療、護(hù)理、后勤支持等各個(gè)團(tuán)隊(duì)，要求團(tuán)隊(duì)中的各個(gè)成員按職責(zé)進(jìn)行（圖2）。

圖1 預(yù)出院患兒滯留病區(qū)時(shí)間長(zhǎng)影響因素分析

圖2 細(xì)化后的預(yù)出院流程

2.2 成立監(jiān)控小組，加強(qiáng)監(jiān)管力度

成立預(yù)出院制度落實(shí)及出院流程監(jiān)控小組，負(fù)責(zé)每日預(yù)出院制度落實(shí)情況的登記及出院辦理過程中的問題收集。每天對(duì)預(yù)出院病人不能及時(shí)離院的原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，在晨會(huì)上提出并講解對(duì)策。關(guān)注醫(yī)生預(yù)出院落實(shí)情況，對(duì)完成較好的醫(yī)生及時(shí)給予表?yè)P(yáng)，對(duì)不重視和落實(shí)不到位的醫(yī)生私下約談。

2.3 全員培訓(xùn)，及時(shí)解決新出現(xiàn)的問題

根據(jù)我院實(shí)施的兒科住院醫(yī)師規(guī)培制度，兒科住院醫(yī)師每月輪轉(zhuǎn)1次，就需要對(duì)新輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師進(jìn)行預(yù)出院制度及流程的培訓(xùn)，入科及每周晨會(huì)時(shí)進(jìn)行，重點(diǎn)集中在預(yù)出院的輸液要求及時(shí)間截點(diǎn)，預(yù)先完成出院帶藥及出院小結(jié)。對(duì)于護(hù)士及工勤人員的培訓(xùn)則在項(xiàng)目開始按細(xì)則要求分批次進(jìn)行。

2.4 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，減少障礙因素

管床醫(yī)師及時(shí)與預(yù)出院患兒家長(zhǎng)溝通，告知病情好轉(zhuǎn)，明日可以出院，提前就出院及帶藥等問題進(jìn)行溝通，可以讓家屬通知家人第二天提前過來接孩子回家。

2.5 床邊結(jié)算，助力快速離院

結(jié)合我院開展的床邊結(jié)算項(xiàng)目[3-4]，入院繳費(fèi)時(shí)即優(yōu)先選擇使用支付寶或微信繳費(fèi)，其次使用銀行卡（預(yù)先告知出院辦理也須同張卡），在病區(qū)內(nèi)完成住院繳費(fèi)活動(dòng)。便于出院時(shí)可在病區(qū)完成出院結(jié)算工作，非常簡(jiǎn)便快捷。

2.6 提供或更新設(shè)施設(shè)備

提供打包用的大背心袋，節(jié)省家長(zhǎng)下樓購(gòu)買所需時(shí)間。更換年久運(yùn)行超慢的電腦（因pos機(jī)與之相連），加快出院結(jié)算的速度。

3 檢查階段(check)

2019年4月及6月再次進(jìn)行數(shù)據(jù)調(diào)查，出院滯留率及滯留時(shí)間均較前明顯縮短，詳見表2、表3。

4 處理階段(action)

運(yùn)用PDCA對(duì)造成兒內(nèi)科患兒出院日滯留院內(nèi)的因素進(jìn)行分析、落實(shí)改進(jìn)后，我科出院病人滯留的發(fā)生率由原來的95.7%下降至31.3%，降幅64.4%，達(dá)到并超過了預(yù)期目標(biāo)；滯留時(shí)間也由原來的105.7分鐘降至15分鐘，明顯縮短了滯留時(shí)間。問題解決的同時(shí)加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心，團(tuán)隊(duì)也更有凝聚力。因此根據(jù)中期檢查及檢查結(jié)果，將流程進(jìn)行了更新及標(biāo)準(zhǔn)化，分別設(shè)立了《預(yù)出院流程（醫(yī)生版）》和《預(yù)出院流程（護(hù)士版）》，將預(yù)出院流程中所有的環(huán)節(jié)常態(tài)化，在全兒內(nèi)科范圍內(nèi)進(jìn)行推廣。在中期及后期的檢查中發(fā)現(xiàn)，預(yù)出院患兒滯留院內(nèi)的主要因素已經(jīng)由醫(yī)院方面的因素轉(zhuǎn)變成患兒及家屬的因素。但由于兒童是特殊群體，家長(zhǎng)、陪護(hù)人員的知識(shí)層面、素質(zhì)及家庭背景等因素參差不齊，屬不可控因素，因此還需繼續(xù)做好解釋和溝通工作。

表2 出院滯留率及滯留時(shí)間

表3 滯留在院原因（%）

預(yù)出院制度及流程的落實(shí)，非醫(yī)療、護(hù)理或患者單方面所能解決的，需要多團(tuán)隊(duì)協(xié)作，包括信息支持系統(tǒng)等。出院患兒滯留時(shí)間縮短是醫(yī)方患雙方都受益的事情，其中存在的問題在運(yùn)用了PDCA方法后，得到了明顯改善，且制度及流程標(biāo)準(zhǔn)化后，可以有效、持續(xù)地解決預(yù)出院中存在的問題。