劉 敏，李俊濤,閆若潛

(1.河南省動(dòng)物疫病預(yù)防控制中心，河南鄭州 471000； 2.禾薈寵物診所，上海 200000 )

肥大細(xì)胞定居在全身各個(gè)組織中，主要分布在與環(huán)境接觸的部位，如皮膚、氣管、腸道等。肥大細(xì)胞顆粒含有肝素、組胺和一系列血管活性物質(zhì)，在機(jī)體各部位參與正常的炎性反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)，起到了很好的“哨兵”作用。肥大細(xì)胞瘤是由肥大細(xì)胞過(guò)度積聚形成的圓形細(xì)胞瘤，組織學(xué)分類(lèi)是惡性腫瘤。犬皮膚肥大細(xì)胞瘤是犬發(fā)病率最高的皮膚腫瘤[1]，是現(xiàn)在臨床獸醫(yī)師最常遇到，最容易診斷，但也是最容易誤診的皮膚腫瘤類(lèi)型。這種腫瘤既簡(jiǎn)單又復(fù)雜，其病變情況和治療幾乎涉及腫瘤學(xué)所有方面。本文介紹的是一例因腹壁腫塊持續(xù)數(shù)月不退，并時(shí)常伴有尖叫而前來(lái)就診的犬，通過(guò)臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室診斷、X射線檢查、手術(shù)探查和病理組織切片等手段，最終確診該犬的腹壁腫物是肥大細(xì)胞瘤，并對(duì)該犬施行了腫瘤及邊緣組織摘除手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

1 病例介紹

Billy，柯基犬， 3歲，體重3.6kg，雄性，已絕育。主訴腹壁腫塊已有數(shù)月之久，近期時(shí)有尖叫。患犬精神一般，BCS6/9，脫水<5%，CRT<2s，可視粘膜淡粉色。體溫37.6 ℃，心率115 bpm，呼吸29 bpm。腹部觸診有6×5 cm大小的腫塊，有明顯壓痛感，其他無(wú)明顯異常。

2 臨床診斷與實(shí)驗(yàn)室檢查

2.1 血常規(guī)檢查

前肢臂頭靜脈采血0.5 mL，EDTA抗凝，采用Mindray BC-2800Vet 全自動(dòng)動(dòng)物血液分析儀進(jìn)行檢查。血常規(guī)檢查顯示淋巴細(xì)胞數(shù)、淋巴細(xì)胞百分比增高，提示機(jī)體存在嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，需做進(jìn)一步檢查。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 血常規(guī)檢查結(jié)果

2.2 血液生化指標(biāo)檢查

前肢臂頭靜脈采血1 mL，肝素鈉抗凝，離心后分離血漿，采用IDEXX全自動(dòng)干式生化分析儀進(jìn)行檢查，顯示血液生化值正常。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 血液生化檢查結(jié)果

2.3 組織涂片檢查

細(xì)針抽吸腫物中心組織涂片檢查，顯微鏡下可見(jiàn)大量小至中等大小的圓形細(xì)胞，其胞漿內(nèi)含有大量小的著染為紫紅色、均一性的顆粒，少部分細(xì)胞不容易著染。

2.4 X線檢查

右側(cè)臥位和腹背正位分別進(jìn)行X射線檢查，用以評(píng)估腫瘤是否存在轉(zhuǎn)移的情況和可能。檢查結(jié)果：未在其他臟器發(fā)現(xiàn)腫瘤。

圖1 腹背正位

圖2 右側(cè)臥位

2.5 手術(shù)探查

丙泊酚誘導(dǎo)麻醉，氣管插管，心電監(jiān)護(hù)。術(shù)部大范圍剃毛消毒，大于腫塊基部最外緣2-3cm處環(huán)形標(biāo)記。異氟烷4%前期監(jiān)測(cè)，麻醉穩(wěn)定后3%維持。高頻電刀以標(biāo)記圓形為參照做大面積環(huán)形切除。輕提腫物，鈍性分離皮下組織，電凝止血。溫生理鹽水沖洗創(chuàng)腔，置入引流管，常規(guī)閉合創(chuàng)腔。術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛消炎，12天拆線。

2.6 病理組織切片

將手術(shù)摘除的腫物送拓瑞醫(yī)學(xué)檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，報(bào)告顯示皮下組織尤其是真皮層中出現(xiàn)散在的圓形細(xì)胞，索狀或片狀分布，異型性不高，胞漿中等至豐富，嗜堿性染色，核圓形，分裂相不多見(jiàn)。間質(zhì)水腫，可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。深層組織可見(jiàn)肌層，肌層下未見(jiàn)瘤細(xì)胞，但腫物邊緣尚可見(jiàn)少量散在的瘤細(xì)胞。

圖3 不同視野下病理切片圖(H.E染色)

3 結(jié)果

通過(guò)臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室診斷、X射線檢查、手術(shù)探查和病理組織學(xué)檢查，最終確診該犬腹側(cè)壁腫物為表皮至真皮層的肥大細(xì)胞瘤(Ⅰ級(jí))，該瘤細(xì)胞分化良好，臨床采取擴(kuò)大切除范圍的手術(shù)治療，可有效避免腫瘤的復(fù)發(fā)。

4 討論

4.1 犬肥大細(xì)胞瘤概況

犬肥大細(xì)胞瘤起源于真皮和皮下組織的肥大細(xì)胞，占犬全部皮膚腫瘤的16%-21%[2]。目前有報(bào)道的發(fā)病年齡是3-19歲，主要發(fā)生在老年犬，平均發(fā)病年齡9歲；常發(fā)生于混種犬、拳師犬、波士頓梗犬、拉布拉多犬、比格犬和雪納瑞犬等[3]。其完整的遺傳學(xué)病因尚未研究清楚。少數(shù)病例中發(fā)現(xiàn)其發(fā)生可能同慢性炎癥或使用皮膚刺激劑有關(guān)。目前尚未發(fā)現(xiàn)有性別傾向性，但發(fā)現(xiàn)雌激素和孕激素會(huì)影響到犬肥大細(xì)胞的功能。

4.2 犬肥大細(xì)胞瘤的Patnaik病理學(xué)分級(jí)體系

Patnaik分級(jí)體系是1984年由Patnaik A K[4]等通過(guò)對(duì)83例肥大細(xì)胞瘤的患犬樣本進(jìn)行病理學(xué)分級(jí)，并跟蹤調(diào)查該83只患犬手術(shù)治療后的生存時(shí)間所得出的，共分有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)，且肥大細(xì)胞瘤的分級(jí)越高，患犬存活時(shí)間越短，腫瘤轉(zhuǎn)移率也越高。該分級(jí)體系對(duì)犬肥大細(xì)胞瘤治療方案的確定和預(yù)后的好壞都起著至關(guān)重要的作用，目前已廣泛應(yīng)用于歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家。隨著國(guó)內(nèi)小動(dòng)物診療技術(shù)的快速發(fā)展，建立規(guī)范的病理學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)有利于對(duì)肥大細(xì)胞瘤患犬進(jìn)行更為精確的診斷，為進(jìn)一步治療打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

4.3 犬肥大細(xì)胞瘤的診斷技術(shù)

犬肥大細(xì)胞瘤可以在細(xì)針抽吸抹片的基礎(chǔ)上做出初步診斷，瑞氏、姬姆薩等實(shí)驗(yàn)室常規(guī)染液均可對(duì)其染色。顯微鏡下的肥大細(xì)胞表現(xiàn)為小至中等大小的圓形細(xì)胞，其胞漿內(nèi)含有大量小的著染為紫紅色的均一性顆粒。有少部分肥大細(xì)胞瘤中的細(xì)胞顆粒不容易著染，故呈現(xiàn)上皮細(xì)胞樣或巨噬細(xì)胞樣，一般稱(chēng)之為“煎蛋樣”表現(xiàn)。雖然實(shí)驗(yàn)室常規(guī)染色都能染出這些顆粒，細(xì)胞學(xué)檢查也很方便，但還是很有必要進(jìn)行組織切片檢查，且建議手術(shù)切下的組織要全部進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，以便判斷組織病理學(xué)分級(jí)和是否已經(jīng)完全切除。

4.4 犬肥大細(xì)胞瘤的治療

犬和貓的肥大細(xì)胞瘤是截然不同的，這是治療中首先要明確的概念。犬肥大細(xì)胞瘤治療的選擇取決于是否有不利于預(yù)后的因素和對(duì)臨床癥狀的分級(jí)。依據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)[5]，手術(shù)摘除和放療是最佳的治療方法：對(duì)于可以進(jìn)行大面積切除的部位，手術(shù)摘除腫瘤是最佳選擇；對(duì)于肢體遠(yuǎn)端等不易進(jìn)行大范圍切除的部位，治療前進(jìn)行組織活檢和組織病理學(xué)分級(jí)檢查，然后根據(jù)其臨床分級(jí)確定手術(shù)方案或者放射療法。對(duì)于本病例，結(jié)合各項(xiàng)檢查及獸醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，采取了手術(shù)摘除的方法，其病理學(xué)檢查結(jié)果也驗(yàn)證了該治療方法的合理性。

犬肥大細(xì)胞瘤的手術(shù)治療有幾點(diǎn)需要注意：一是正確認(rèn)識(shí)手術(shù)微創(chuàng)，獸醫(yī)工作者不能為迎合動(dòng)物主人不正確的認(rèn)識(shí)而片面的追求微創(chuàng)。推薦切除肥大細(xì)胞瘤周?chē)?-3cm的正常組織，一般而言與腫瘤連接的筋膜也需切除掉，因?yàn)榧幢阊塾^正常的健康組織也可能已有腫瘤細(xì)胞的存在，如果有必要可切除腫瘤下的肌肉層，盡可能防止殘留的腫瘤細(xì)胞導(dǎo)致術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。所有切除組織的邊緣都應(yīng)當(dāng)接受組織病理學(xué)檢查以評(píng)估腫瘤是否完全被切除。二是肥大細(xì)胞容易破裂釋放出肝素、組胺、血管活性物質(zhì)等顆粒，這些物質(zhì)釋放到血管會(huì)導(dǎo)致局部組織的炎癥，嚴(yán)重者進(jìn)入血液循環(huán)導(dǎo)致外周血管舒張，全身低血壓而造成休克甚至死亡。所以肥大細(xì)胞瘤診斷時(shí)最好避免過(guò)度揉捏，手術(shù)過(guò)程中也要減少鑷子或止血鉗對(duì)腫瘤的擠壓。但手術(shù)過(guò)程中無(wú)論再怎么小心都無(wú)法避免肥大細(xì)胞或多或少的破裂，蛋白水解酶、血管活性胺、肝素會(huì)隨著肥大細(xì)胞顆粒的釋放進(jìn)入手術(shù)部位，造成術(shù)后血流不止、傷口難以愈合的情況，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，這需要在術(shù)前與畜主進(jìn)行充分溝通。另外，很多病例會(huì)用到化療。需要提醒的是，不推薦單獨(dú)使用長(zhǎng)春新堿治療肥大細(xì)胞瘤[6]，很多獸醫(yī)工作者認(rèn)為目前對(duì)犬肥大細(xì)胞瘤有效的只有潑尼松龍[7]。

4.5 犬肥大細(xì)胞瘤的預(yù)后

肥大細(xì)胞瘤在組織學(xué)分類(lèi)上是惡性腫瘤，但并不能認(rèn)為惡性腫瘤就一定有不良的預(yù)后。組織病理分級(jí)為Ⅰ級(jí)的腫瘤，93%的犬在治療后能夠存活4年左右；但組織病理分級(jí)為Ⅲ級(jí)的腫瘤，即使放療和化療，平均生存時(shí)間也只有6個(gè)月?？傮w而言，犬肥大細(xì)胞瘤的預(yù)后受很多復(fù)雜因素的影響，如病理學(xué)分級(jí)、臨床癥狀、腫瘤發(fā)生的位置、腫瘤細(xì)胞增殖速率、腫瘤生長(zhǎng)速率、術(shù)后的護(hù)理等等，導(dǎo)致其預(yù)后難于預(yù)測(cè)。因此，在診斷中和治療前后都要做好與動(dòng)物主人的溝通。