TIPS術(shù)后門脈顯影和肝臟體積對肝功能及并發(fā)肝性腦病的影響

申權(quán) 鄭暉 楊維竹 鄭曲彬 黃兢姚 黃寧

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPS）在肝實質(zhì)內(nèi)建立一條門體靜脈的分流道，從而降低門靜脈壓力，對于肝硬化門脈高壓合并上消化道出血和頑固性腹水有較好的療效。同時TIPS術(shù)會降低門脈對肝臟的灌注，肝細(xì)胞損害加重，肝功能減退，誘發(fā)肝性腦?。╤epatic encephalopathy，HE）甚至肝功能衰竭，影響手術(shù)療效。術(shù)后門脈左右支顯影情況直觀反映門脈對肝臟的灌注，但其是否能作為評判門脈對肝臟灌注的有效指標(biāo)尚存疑問。本文對TIPS術(shù)后病例做一回顧性分析，主要觀察術(shù)后門脈左右支顯影情況及肝臟體積，旨在探討術(shù)后門脈顯影及肝臟體積對肝功能影響及并發(fā)HE之間的相關(guān)性。

資料與方法

一、臨床資料

收集我院2014—2017年經(jīng)過TIPS治療的肝硬化門脈高壓患者共94例，男71例，女23例，年齡30～76歲，肝炎后肝硬化82例，酒精性肝硬化12例，其中合并上消化道出血92例，頑固性腹水2例。肝功能Child-Pugh A級30例，B級52例，C級12例，術(shù)前均無HE。根據(jù)肝臟體積分為A、B兩組，A組＞750 cm 342例；B組＜750 cm 352例。根據(jù)術(shù)后門脈顯影程度分為甲、乙兩組，甲組為門脈左右支顯影好，見圖1；乙組為門脈左右支顯影差或不顯影，見圖2～3。

二、方法

1. Child-pugh肝功能分級法。根據(jù)血清膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間、腹水的程度以及肝性腦病的分期綜合評分，5～6分為A級，7～9分為B級，10～15分為C級。

圖1 TIPS術(shù)后門脈左右支即刻顯影良好

圖2 TIPS術(shù)中分流前門脈顯影好

圖3 TIPS術(shù)后即刻門脈左右支不顯影（與圖2同一病例）

2.肝臟體積的測定。使用Siemens Sensation16排螺旋CT掃描機進(jìn)行肝臟掃描，層厚5 mm，采用鼠標(biāo)手工面積累加法，逐層計算肝臟面積，最后累加得出肝臟體積。

3.觀察術(shù)后肝功能損害情況及有無發(fā)生肝性腦病，3個月、6個月、1年隨訪，分析肝功能分組、甲、乙組及A、B組中肝功能損害及HE發(fā)生情況。

4.統(tǒng)計學(xué)分析。采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，行χ2檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

結(jié) 果

所有病例均順利完成TIPS術(shù)，根據(jù)術(shù)后門脈顯影情況甲組為73例，乙組為21例，其中左右支不顯影者13例。術(shù)后發(fā)生肝性腦病共18例，均發(fā)生在術(shù)后1周至2個月以內(nèi)，基本處于肝性腦病前驅(qū)期及昏迷前期，經(jīng)抗肝昏迷、飲食控制、米醋灌腸及保持大便通暢等措施后均可控制?；颊咝g(shù)后肝功能均有不同程度受損，經(jīng)積極保肝治療在術(shù)后5～7 d大部分基本恢復(fù)，其中3例出現(xiàn)總膽紅素升高未恢復(fù)，在術(shù)后1年隨訪中保持在80～150 umol/L水平。1例術(shù)后肝功能受損并進(jìn)展，后合并肺炎，最后因多臟器功能衰竭死亡。1例因并發(fā)腹腔內(nèi)出血于術(shù)后3 d死亡。

肝功能Child A級中發(fā)生HE 3例（共30例），發(fā)病率10%；Child B級中發(fā)生HE 10例（共52例），發(fā)病率19.23%；Child C級中發(fā)生HE 5例（共12例），發(fā)病率41.67%，見表1。術(shù)后門脈左右支顯影好的甲組中發(fā)生HE 13例（共73例），發(fā)病率17.81%；乙組中HE 5例（共21例），發(fā)病率23.81%，見表2；肝臟體積A組中HE 4例（共42例），發(fā)病率9.52%；B組中HE 14例（共52例），發(fā)病率26.92%，見表3；本組中HE總發(fā)病率19.15%。

表1 發(fā)生HE與術(shù)前肝功能Child-Pugh分級的關(guān)系

表2 發(fā)生HE與術(shù)后門脈顯影的關(guān)系

表3 發(fā)生HE與肝臟體積的關(guān)系

討 論

TIPS術(shù)是治療門脈高壓癥的一種有效方法，對因門脈高壓引起的上消化道出血及頑固性腹水有較好療效。TIPS術(shù)建立肝內(nèi)門體靜脈分流道后，降低了肝臟的門脈灌注，正常肝臟由肝動脈及門靜脈供血，其中門脈供血占75%，門脈低灌注導(dǎo)致肝臟營養(yǎng)供應(yīng)減少引起肝功能損傷，被認(rèn)為是TIPS術(shù)后肝功能損傷的主要原因。術(shù)后HE的發(fā)生是TIPS術(shù)后最主要的并發(fā)癥之一，其發(fā)病機制主要是分流引起或加重體內(nèi)含氮物質(zhì)增多（以血氨濃度增高為主），從而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂，腦內(nèi)興奮性和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)，表現(xiàn)為精神的興奮或抑制[1]。一方面TIPS術(shù)后肝內(nèi)建立的門體分流通道，使部分腸道吸收的營養(yǎng)物質(zhì)及細(xì)菌代謝產(chǎn)物未經(jīng)肝臟解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，進(jìn)入腦內(nèi)，細(xì)菌代謝產(chǎn)物導(dǎo)致血腦屏障開放后，血氨更容易進(jìn)入腦內(nèi)引起腦功能的紊亂[2-4]；另一方面TIPS術(shù)后肝臟門脈灌注減少導(dǎo)致功能受損，肝功能改變又在某種程度上決定了血氨濃度的變化，肝功能受損會導(dǎo)致血氨濃度升高，從而促進(jìn)了HE的發(fā)生。既往文獻(xiàn)報道[5]，TIPS術(shù)后HE發(fā)病率從18%～45%不等，本組中HE總發(fā)病率19.15%，與其相仿。

TIPS術(shù)后肝功能損傷絕大部分會逐漸恢復(fù)，一方面因為術(shù)后肝臟本身對門脈灌注的減少有一個適應(yīng)代償?shù)倪^程；另一方面，術(shù)后門脈血流動力學(xué)的改變也可能會有一個重新分布的過程[6]。本組病例術(shù)后，除3例肝功能損害較重，術(shù)后TBIL值升高至80～150 umol/L，并長期保持在這一水平，1例術(shù)后肝功能受損并持續(xù)惡化，致肝功能衰竭繼發(fā)多臟器功能衰竭死亡之外，其余病例肝功能均基本恢復(fù)。既往一些研究證實[7-8]，肝功能Child-Pugh C級者HE發(fā)病率較Child-Pugh A、B級者更高，本組病例中術(shù)前肝功能Child-Pugh A、B、C級者分別為30、52、12例，HE發(fā)病率分別為10%、19.23%、41.67%，C級組中HE發(fā)病率亦明顯高于A、B組，但經(jīng)卡方檢驗P＞0.05，差別無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與本組樣本量有關(guān)。

TIPS術(shù)后即刻門脈左右支顯影情況似乎能直觀反映肝臟的門脈灌注情況。有研究認(rèn)為術(shù)后門脈顯影差者肝功能受損重，恢復(fù)不好，HE發(fā)病率高[9]。但在本組病例中，TIPS術(shù)后門脈左右支顯影差者即乙組共21例，包括13例門脈左右支基本不顯影者，其中僅1例肝功能受損嚴(yán)重，并持續(xù)惡化，后合并肺炎，多功能臟器衰竭而死亡。其他病例經(jīng)過保肝治療1～2周后肝功能基本恢復(fù)。乙組中發(fā)生HE者5例，發(fā)病率23.81%，高于術(shù)后門脈左右支顯影好的甲組（發(fā)生HE者13例，發(fā)病率17.81%），但經(jīng)卡方檢驗P＞0.05，差別無統(tǒng)計學(xué)意義。提示術(shù)后即刻門脈左右支顯影情況并不能作為一個評價術(shù)后肝功能受損及發(fā)生HE的危險因素。究其原因，我們認(rèn)為可能與TIPS術(shù)后門脈血流動力學(xué)改變，門脈對肝臟的灌注有一個重新分布的過程，即在機體的代償過程中，門脈對肝內(nèi)的灌注會有一個增加的過程，并非像術(shù)后即刻門脈左右支顯影所表現(xiàn)出來的肝臟門脈灌注明顯減少甚至沒有的情況?；蛘哒f術(shù)后即刻門脈左右支顯影并不能反映術(shù)后肝臟門脈灌注的真實情況。

肝臟體積能反映肝細(xì)胞容量，其大小在一定程度上反映肝硬化的情況，從形態(tài)學(xué)上看，肝硬化的程度越重，越到后期，肝體積縮小越明顯。既往研究也提示肝臟體積是評價肝臟儲備功能的一個重要指標(biāo)[10]，已有研究表明，正常國人成年人肝臟平均體積（1 250±141）cm3，對于肝硬化患者，Child A級肝臟平均體積（1 092±276）cm3，Child B級為 （868±163）cm3，Child C級為（652±76）cm3，當(dāng)病肝體積縮小40%以上時，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高[11]。故本組病例以正常成年國人肝臟平均體積縮小40%，即750 cm3為界，按肝臟體積大小分為 A 組 42例（＞750 cm3）、B 組 52例（＜750 cm3），HE發(fā)病率分別為9.52%（4/42）、26.92%（14/52），經(jīng)卡方檢驗P＜0.05，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。肝臟體積小，其儲備能力越差，分流后容易并發(fā)HE，提示肝臟體積是評價TIPS術(shù)后發(fā)生HE的一個危險因素。

TIPS術(shù)后肝臟門脈灌注下降是術(shù)后肝功能受損的主要原因，本組病例中術(shù)后即刻門脈左右支顯影好與差兩組內(nèi)術(shù)后肝功能受損及HE發(fā)病率并無顯著差異，提示術(shù)后即刻門脈左右支顯影并不能反映術(shù)后肝臟門脈灌注的真實情況。如何正確評價TIPS術(shù)后肝臟門脈灌注情況，尚有待進(jìn)一步研究。