倪小麗　王大光

[摘要]目的：觀察分區(qū)域分層次填充透明質(zhì)酸矯治眶下區(qū)凹陷的臨床效果。方法：選擇2017年4月-2019年1月筆者醫(yī)院收治的40例眶下區(qū)凹陷患者，在局部神經(jīng)阻滯麻醉或者局部表面麻醉下利用分區(qū)域分層次的方法注射透明質(zhì)酸矯正眶下區(qū)凹陷，改善面部老化，然后評價注射后效果與不良反應。結(jié)果：本組40例患者注射后對即刻效果均滿意，注射后第2天部分患者有輕度腫脹、皮膚發(fā)紅等現(xiàn)象;8例患者出現(xiàn)局部瘀青，7～10d自行消退;1例患者出現(xiàn)局部淚槽溝加深的現(xiàn)象;2例患者出現(xiàn)局部丁達爾反應。術(shù)后有效率達92.5%（37/40）?；颊邼M意度調(diào)查，2例患者認為外形欠飽滿，未達到自己期望效果;及3例出現(xiàn)不良反應的患者，總體滿意率達87.5%（5/40）。術(shù)后隨訪1～6個月，淚槽溝與瞼頰溝改善明顯，下瞼到顴頰區(qū)域呈現(xiàn)自然流暢、年輕特征的輪廓曲線，6個月內(nèi)效果維持滿意，部分患者4～6個月進行第二次補充注射。結(jié)論：透明質(zhì)酸分區(qū)域分層次注射填充能根據(jù)眶下區(qū)的解剖特征來選擇不同的注射方式進行填充，達到年輕化目的。

[關(guān)鍵詞]眶下區(qū)凹陷;透明質(zhì)酸;年輕化;填充

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）02-0023-04

Abstract： Objective? To observe the therapeutic effect of hyaluronic acid filling in subregional and stratified methods on the treatment of infraorbital area depression. Methods? For correctting infraorbital depression and improve facial aging 40 patients with infraorbital depression in our hospital from April 2017 to January 2019 were injected with hyaluronic acid by subregional and stratified methods under local nerve block anesthesia or local topical anesthesia. The effects and adverse reactions after injection were evaluated. Results? Forty patients in this study were satisfied with the immediate effect after injection. On the second day after injection， some patients had mild swelling and skin redness. Eight patients had local bruising， which subsided spontaneously from 7 to 10 days. One patient had local deepening of lacrimal grooves. Two patients had local Tindal reaction. The effective rate was 92.5%（37/40）. At the same time， the satisfaction of patients was investigated. Two patients thought that their appearance was not enough full and did not achieve their desired results. Three patients had adverse reactions. The overall satisfaction rate was 87.5%（5/40）. The lacrimal groove and eyelid-cheek groove improved significantly during the follow-up period from 1 to 6 months. The contour curve from lower eyelid to cheek showed natural fluidity and youthful features. The effect was satisfactory within 6 months. Some patients received the second supplementary injection between 4 and 6 months to maintain the curative effect. Conclusion? According to the different anatomical characteristics of the infraorbital area， suitable injection methods adopted subregional and stratified filled technology of hyaluronic acid in infraorbital area can achieve the goal of rejuvenation.

Key words： infraorbital area depression; hyaluronic acid; rejuvenation; filling

眶下區(qū)凹陷是眶周老化的重要表現(xiàn)，隨著對眼周解剖研究的不斷深入，對于眶下區(qū)老化的解決方法也在不斷更新，有手術(shù)和非手術(shù)方法，非手術(shù)方法主要是通過填充可降解材料（如透明質(zhì)酸、膠原蛋白等）改善淚槽畸形和眶下區(qū)容量不足。筆者根據(jù)眶下區(qū)衰老的不同表現(xiàn)，采用分區(qū)域分層次的方法注射透明質(zhì)酸進行矯正，并觀察療效與不良反應，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1? 臨床資料

1.1 研究對象：本研究選取2017年4月-2019年1月在南京醫(yī)科大學友誼整形外科醫(yī)院就診的40例患者，男性10例，女性30例，年齡20～45歲，平均年齡33歲。其中單純淚槽溝凹陷患者9例，淚槽溝與瞼頰溝同時凹陷患者17例，淚槽溝、眶下區(qū)及中面部同時存在凹陷14例。所有患者治療前均簽署術(shù)前同意書。

1.2 入選標準：①單純淚槽溝凹陷，容量不足;②淚槽溝凹陷與瞼頰溝凹陷同時存在;③未見明顯眶下皮膚松弛及脂肪膨出;④有輕微眶下脂肪膨出但皮膚無明顯松弛;⑤眶下皮膚彈性良好，部分有輕度松弛。以上標準中，①②項中任一項為必選條件，同時伴或不伴③④⑤項中任何一項者，均可入選。

1.3 剔除標準：①有皮膚松弛伴瞼袋明顯者;②注射部位注射過不能降解的產(chǎn)品或不明物質(zhì)，或近期注射過透明質(zhì)酸且局部容積欠缺不明顯者;③注射部位有感染灶者;④皮膚注射區(qū)域處于高敏狀態(tài)者;⑤在注射前有服用阿司匹林等抗凝藥物者;⑥免疫功能障礙;⑦孕婦及哺乳期女性;⑧未滿18周歲者;⑨期望值過高者。

1.4 材料：選用高德美公司的“瑞藍2號”注射用修飾透明質(zhì)酸鈉凝膠，產(chǎn)品技術(shù)要求編號為：國械注進20173646998，可用于注射美容，它屬于中分子透明質(zhì)酸，其柔軟程度適合眶下區(qū)填充。

2? 治療方法

2.1 患者情況評估：根據(jù)2010年，Hirmand[1]以臨床評估為基礎提出的淚槽畸形的分類系統(tǒng)對患者進行分型。Hirmand認為眼眶周圍的體積損失模式可分為三型：Ⅰ型：患者的容量缺失限制在淚槽內(nèi)側(cè)，也可以有平緩的凹陷延伸到頰部中央;Ⅱ型：患者除了內(nèi)側(cè)眼眶外，外側(cè)眼眶區(qū)域也出現(xiàn)容量缺失，內(nèi)側(cè)面頰也有中度體積不足和面頰中央上部變平;Ⅲ型：患者表現(xiàn)為沿眶緣從內(nèi)側(cè)到外側(cè)的完全性凹陷，這種類型通常與面頰內(nèi)側(cè)、中部和顴骨隆起的體積缺陷有關(guān)。Ⅱ型和Ⅲ型患者經(jīng)常出現(xiàn)沿著面頰兩個脂肪室之間的斜皺紋樣的凹陷，上部突出顴骨袋，顳區(qū)、上眼瞼、眉毛和下面部體積減少。

另外，結(jié)合Lambros[2]在進行淚溝的非手術(shù)治療時強調(diào)的評估因素進行進一步評估：①皮膚質(zhì)地，厚而光滑的皮膚比有皺紋且松軟的皮膚效果更好;②間隙的定義，一個明確存在的間隙更容易填充;③眼眶脂肪墊，由于較大的脂肪墊在注射透明質(zhì)酸后會產(chǎn)生“浮腫”，使淚溝更難糾正;④上覆皮膚的顏色，因為填充物可以改善陰影，但不能改善深層色素沉著。任何非手術(shù)選擇都必須解決這些重要變量。

筆者在選取病例時，主要通過以上評估標準進行篩選，選?、裥秃廷蛐椭胁⑽闯霈F(xiàn)眶隔脂肪過多或明顯的皮膚松弛者進行填充注射，并對所有病例進行以下分類，如表1所示。

2.2 注射方法

2.2.1 術(shù)前準備：卸妝、潔面，拍攝術(shù)前照片（分正面、左側(cè)45°、左側(cè)90°、右側(cè)45°，右側(cè)90°等五個角度）。術(shù)前每位患者均簽署注射知情同意書，并告知術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應及并發(fā)癥，注射局部采用復方利多卡因乳膏封包或局部眶下神經(jīng)阻滯麻醉的方式以減輕注射時的疼痛。

2.2.2 術(shù)前評估、設計：分析患者皮膚質(zhì)地、淚溝深淺及活動度、眶下脂肪膨出情況及面中部塌陷程度，確定透明質(zhì)酸大概使用劑量?；颊咴谡玖⑽换虬胱粫r，根據(jù)眶下區(qū)衰老的程度，將累及的各個區(qū)域標記畫線。然后囑患者低頭眼睛向上看，標記出眶隔與頰部的交界處，以及眶下三角最凹陷部分（見圖1）。

2.2.3 透明質(zhì)酸注射：注射時患者取半臥位，常規(guī)使用75%酒精消毒術(shù)區(qū)，眶下神經(jīng)阻滯麻醉，根據(jù)術(shù)前分區(qū)設計不同注射方法。2號區(qū)域和3號區(qū)域的凹陷主要是容量不足造成的，部分伴隨面中部凹陷，先對這兩個區(qū)域進行注射填充。先注射3號區(qū)域，可以提升中面部;再注射2號區(qū)域，可以有效的將中面部的輪廓支撐起來。注射以多點序列注射法[3]為主。先在3號區(qū)域處注射，注射時先用一只手拇指將顴骨外側(cè)組織向外上方拉伸，固定好，食指保護眶緣;另一只手在眶外側(cè)區(qū)選1～2個點進行注射，用30G銳針，與皮膚呈90°角進針（針孔向上）至骨膜上，回抽觀察無回血再進行注射，邊注射邊觀察，劑量約為0.05～0.15ml/側(cè)，兩側(cè)劑量根據(jù)具體情況而定，注射完畢輕輕按摩至平坦。此處是否需要注射因人而異。接著注射2號區(qū)域，選眶下區(qū)最凹陷點（標記中的2號區(qū)域），避開眶下孔的位置，用30G銳針，與皮膚呈90°角進針（針孔向上）至骨膜上，回抽觀察無回血再進行注射，用另一只非注射手壓住眶緣，邊注射邊觀察，劑量約為0.15～0.2ml/側(cè)，然后在相距第一個注射點0.3～0.5cm處選一次凹點再次進行注射，方法同上，每個注射點約為0.05～0.1ml/側(cè)，兩側(cè)注射劑量根據(jù)具體情況而定，注射量遵循“寧少勿多”的原則。注射完之后，輕輕按摩至平坦、均勻。

1號區(qū)域由于整體組織比較薄且緊貼骨膜。所以此處選擇線形注射法[3]，即在眶下1cm、瞳孔中線外側(cè)0.5～1.0cm處選取一點作為鈍針進針口，常規(guī)用銳針刺破表皮，用23G鈍針45°角進針，直達骨膜，然后減小進針角度，將鈍針沿著眶骨邊緣緩慢前移，到達內(nèi)眥下方的眶緣，開始進行少量串珠狀注射，邊注射邊退針，劑量約為0.1～0.15ml/側(cè)，注射結(jié)束如有不平整，用棉簽以滾動的方式輕輕按摩局部。不能注射在眶緣內(nèi)側(cè)，以免形成瞼袋;也不能注射過多，否則在做表情時，可能會在內(nèi)眥下方的眶緣處形成條索狀隆起。

將上述區(qū)域注射結(jié)束后，如果發(fā)現(xiàn)伴有瞼頰溝、外側(cè)眶緣凹陷（即3號區(qū)域）、中面部容量不足，可在瞼頰溝最末端選取一點作為鈍針進針口，常規(guī)用銳針刺破表皮，用23G鈍針15°角進針，進行皮下脂肪層的扇形注射，將透明質(zhì)酸均勻平鋪于凹陷處，使整個眶下區(qū)及面中部更加飽滿、年輕。

2.2.4 術(shù)后處理：注射結(jié)束后，用金霉素眼膏外涂進針點，術(shù)區(qū)冰敷20min左右，以減輕紅腫，6h內(nèi)禁止沾水，1周內(nèi)注射區(qū)域禁止按摩、熱敷、激光等治療。

2.2.5 療效評價：注射后對患者進行隨訪，觀察治療效果和各種反應，并結(jié)合注射前、后的對比照片和患者主訴，將效果分明顯改善、部分改善和無改善3個級別。透明質(zhì)酸注射后的有效率，即包括明顯改善和部分改善兩部分，即有效率=（明顯改善+部分改善）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

另通過與患者溝通，從填充的飽滿程度，表情運動時外形的自然度以及患者的交際人群對患者的認可度等方面進行滿意度評價，將效果分為非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意。即滿意率=（非常滿意+滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

3? 結(jié)果

本次選取的40例患者，通過患者自我評估和術(shù)前術(shù)后照片對比，所有患者注射后對即刻效果均滿意。注射后第2天部分患者有輕度腫脹、皮膚發(fā)紅等現(xiàn)象，這與透明質(zhì)酸吸水的特性有關(guān)，一般3～5d消退;8例患者出現(xiàn)局部瘀青，7～10d自行消退;1例患者出現(xiàn)局部淚槽溝加深的現(xiàn)象;2例患者出現(xiàn)局部丁達爾反應，在注射后1周給予0.1～0.2ml透明質(zhì)酸酶（750U/ml）局部溶解后好轉(zhuǎn)，其外部基本形態(tài)未受到太大影響。所有患者均未出現(xiàn)感染、血腫、過敏或栓塞等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后有效率達92.5%（37/40）。同時，對患者進行滿意度調(diào)查，2例患者認為外形欠飽滿，未達到自己期望的效果;及3例出現(xiàn)不良反應的患者，總體滿意率達87.5%（5/40）。術(shù)后隨訪1～6個月，淚槽溝改善明顯，下瞼到顴頰區(qū)域呈現(xiàn)自然流暢、年輕特征的輪廓曲線，6個月內(nèi)效果維持滿意，部分患者在4～6個月進行第二次補充注射，以維持療效。

4? 典型病例

某女，30歲，術(shù)前按Hirmand分型系統(tǒng)定為Ⅱ型，并根據(jù)Lambros制定的術(shù)前評估因素進行進一步評估，認為皮膚質(zhì)地良好，無明顯脂肪膨出，且色素沉著不明顯，適合做透明質(zhì)酸填充治療。給予眶下區(qū)、淚槽和中面部透明質(zhì)酸4ml填充注射，采用線形注射法、扇形注射法、多點序列注射法聯(lián)合治療，注射即刻患者對效果非常滿意。術(shù)后跟蹤隨訪，根據(jù)患者和醫(yī)生對效果的雙重評價，以及照片前后對比進行評估，1個月后填充部位飽滿，未見容量缺失（見圖2）;3個月后填充部位外形基本維持原狀，部分區(qū)域出現(xiàn)輕微凹陷;6個月后大部分填充區(qū)域出現(xiàn)凹陷、容量缺失現(xiàn)象，繼續(xù)補充透明質(zhì)酸以維持療效。

5? 討論

眶下區(qū)老化和淚槽畸形會明顯影響美觀，下瞼袋通常是由突出的眶隔脂肪，或者眶隔脂肪的尾部可能存在的凹陷變形引起的，這是遺傳解剖學差異和老化的結(jié)果[4]。這種斜向凹陷的溝槽被稱為“淚槽畸形”[5]，出現(xiàn)淚槽畸形的患者常會抱怨該區(qū)域出現(xiàn)黑眼圈、疲勞狀態(tài)和衰老征象。

眶下區(qū)凹陷形成的原因主要有：①先天畸形凹陷，比如體積損失、眼眶脂肪疝、皮膚松弛、組織下垂等均可導致凹陷;②眼輪匝肌支持韌帶的松弛，所導致的眶下中心區(qū)域的脂肪墊突出;③由于中面部漸進式下降，眼輪匝肌被眼輪匝肌支持韌帶固定在淚槽上，導致淚槽上方的組織變薄，突出度增加，出現(xiàn)衰老的跡象;④隨著年齡增長，懸韌帶和眶隔以及眼輪匝肌對眶隔脂肪的共同束縛作用減弱，下瞼脂肪墊呈假性突出狀態(tài)，導致黑眼圈和瞼袋的出現(xiàn)?？麸E韌帶限制了眶隔脂肪，也會導致面中部局部區(qū)域凹陷;⑤隨年齡增長，上下眶骨發(fā)生退行性變化，使眶隔不能完全承擔眶內(nèi)容物，造成眶隔脂肪脫出，瞼袋加重，淚槽、瞼頰溝明顯加深。雖然眶下區(qū)凹陷的形成因素很多，但每位患者的癥狀各有不同，參與因素也各不相同，治療時很難逐一明確，這也為治療帶來了許多困難[6]。

手術(shù)和非手術(shù)都可以用來改善眶下區(qū)凹陷，但是由于許多患者早期就發(fā)現(xiàn)眶下區(qū)的不美觀，這時往往還達不到手術(shù)指征;還有部分患者排斥手術(shù)，所以注射填充成為改善眶下區(qū)凹陷的一種重要的非手術(shù)治療方法。透明質(zhì)酸因其可降解性、可塑形性的特點，成為美容醫(yī)生的主要選擇對象。用透明質(zhì)酸填充眶下區(qū)凹陷雖然可以取得明顯的效果，但是適應證的選擇，術(shù)前評估、溝通和注射過程中層次和劑量的把握尤其重要。如果操作不當會有很多并發(fā)癥發(fā)生，雖然多數(shù)并發(fā)癥是可逆的，但仍有局部不平整、瞼袋、栓塞至失明的報道[7]。筆者在注射過程中發(fā)現(xiàn)，如果眶緣內(nèi)側(cè)注射劑量較多，表情運動時會形成條索狀突起，這可能是由于眶緣處皮下組織較少，眼輪匝肌支持韌帶將眼輪匝肌固定于眶骨骨膜形成弓狀緣。而淚槽畸形患者的弓狀緣通常發(fā)育肥厚并且有部分肌纖維延伸至眶內(nèi)[8-9]，表情運動時，眼輪匝肌反復擠壓，將部分透明質(zhì)酸從眶緣外側(cè)深部注射區(qū)域逐漸推至皮下形成的。另外跟填充透明質(zhì)酸的粘彈性也有關(guān)。采用粘彈性小的透明質(zhì)酸進行緩慢、小劑量、多次注射可以減少填充物移位的發(fā)生[10]。瞼頰溝延長變寬至顴頰溝處，部分患者伴有局部解剖粘連，骨膜上填充透明質(zhì)酸亦不能使之完全撐起;如果填充在脂肪下層，則透明質(zhì)酸被推向兩邊，使原來的凹陷更深;如果皮下層填充則會出現(xiàn)色素沉著異常[11]，這可能是膠體的丁達爾效應（The tyndall effect） [12-13]造成的。

本次采用分區(qū)域分層次填充的方法，在注射順序上，采用了“由外向內(nèi)”的方法。因為面部的脂肪層被結(jié)締組織和韌帶分割成許多小的空間，稱為脂肪室。面部衰老與脂肪室的變化有關(guān)[14-15]。脂肪室的衰老并不同步，眶周的脂肪首先開始衰老，并且深層脂肪室的衰老，表現(xiàn)為脂肪的萎縮和容量減少，淺層脂肪室的衰老以下垂為主[16-17]。由于面部組織松垂的方向是向內(nèi)下方，各種面部提升治療的提拉方向是向上外側(cè)。筆者先在3號區(qū)域骨膜上注射，不但可以使眶緣外側(cè)區(qū)域視覺上更加平滑，而且可以將其淺層組織向外上側(cè)方向提升;然后在2號區(qū)域骨膜上注射，可以有效增加此處的容積，使淚槽溝到蘋果肌銜接更加自然;此時如果顴頰溝處依然有凹陷，則再次進行骨膜上注射。最后鈍針呈扇形將透明質(zhì)酸平鋪于脂肪下層，鈍針可以有效剝離顴頰溝的解剖粘連，使透明質(zhì)酸起到有效的填充作用，使眶下區(qū)更加緊致、飽滿、自然。

分區(qū)域分層次填充的方法，解決了因解剖問題對填充的影響，最大可能使眶下區(qū)達到年輕化，減少術(shù)后不均勻突起，丁達爾反應等一系列不良反應的發(fā)生。對局部凹陷且皮下脂肪較厚又有骨骼支撐的區(qū)域可以用多點序列注射法和扇形注射法，深層淺層聯(lián)合注射;對內(nèi)眼角皮下脂肪薄的眶部區(qū)域可以采用線形注射的方式，緩慢少量注入，寧少勿多，切忌矯枉過正[18]，否則表情運動時會產(chǎn)生條狀突起。筆者發(fā)現(xiàn)在填充過程中，將眶下區(qū)及面中部作為一個整體聯(lián)合注射的效果要優(yōu)于單純眶下區(qū)注射。

[參考文獻]

[1]Hirmand H.Anatomy and nonsurgical correction of the tear trough deformity[J].Plast Reconstr Surg，2010，125（2）：699-708.

[2]Lambros VS.Hyaluronic acid injections for correction of the tear trough deformity[J].Plast Reconstr Surg，2007，120（6 Suppl）：74S-80S.

[3]Carmthers J，Carruthers A.軟組織填充劑與醫(yī)學美容[J].劉秉慈，譯.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：1-9.

[4]Flowers RS.Tear trough implants for correction of tear trough deformity[J].Clin Plast Surg，1993，20（2）：403-415.

[5]Loeb R.Fat pad sliding and fat grafting for leveling lid depressions[J].Clin Plast Surg，1981，8（4）：757-776.

[6]王潔晴，宋立男，王敏，等.透明質(zhì)酸眶下區(qū)聯(lián)合注射在面部年輕化中的應用[J].中國美容整形外科雜志，2016，27（1）：9-12.

[7]Carruthers JD，F(xiàn)agien S，Rohrieh RJ，et a1.Blindness caused by cosmetic filler injection：a review of cause and therapy[J].Plast Reconstr Surg，2014，134（6）：1197-1201.

[8]鄭亞榮，劉凱，李青峰，等.剝離弓狀緣眼輪匝肌在伴有淚槽和瞼頰溝的眼袋整復中的應用[J].中華整形外科雜志，2012，28（5）：331-333.

[9]Iverson SM，Patel RM.Dermal filler-associated malar edema： treatment of a persistent adverse effect[J].Orbit，2017，36（6）：473-475.

[10]Chae SY，Lee KC，Jang YH，et al.A case of the migration of hyaluronic acid filler from nose to forehead occurring as two sequential soft lumps[J].Ann Dermatol，2016，28（5）：645-647.

[11]曾今實，王克明，馬繼光，等.透明質(zhì)酸注射填充并發(fā)癥的預防及處理[J].中國美容整形外科雜志，2018，29（7）：441-442，后插4-5.

[12]Andre P.New trends in face rejuvenation by hyaluronie acid injections[J].J Cosmet Dermatol，2008，7（4）：251-258.

[13]Kim JE，Sykes JM.Hyaluronic acid fillers： history and overview[J].Facial Plast Surg，2011，27（6）：523-528.

[14]Gierloff M，St?hring C，Buder T，et al.Aging changes of the midfacial fat compartments： a computed tomographic study[J].Plast Reconstr Surg，2012，129（1）：263-273.

[15]Wan D，Amirlak B，Rohrieh R，et a1.The clinical importance of the fat compartments in midfacial aging[J].Plast Reconstr Surg Glob Open，2014，1（9）：e92.

[16]Rohrich RJ，Ghavami A，Constantine FC，et a1.Lift-and-fill face lift： integrating the fat compartments[J].Plast Reconstr Surg，2014，133（6）：756e-767e.

[17]Ramanadham SR，Rohrieh RJ.Newer understanding of specific anatomic targets in the aging face as applied to injectables： superficial and deep facial fat compartments-an evolving target for site-specific facial augmentation[J].Plast Reconstr Surg，2015，136（5 Suppl）：49S-55S.

[18]Rzany B，DeLorenzi C.Understanding，avoiding，and managing severe filler complications[J].Plast Reconstr Surg，2015，136（5 Suppl）：196S-203S.

[收稿日期]2019-06-25

本文引用格式：倪小麗，王大光.透明質(zhì)酸分區(qū)域分層次填充矯治眶下區(qū)凹陷療效觀察[J].中國美容醫(yī)學，2020，29（2）：23-27.