《2019年歐洲肝病學(xué)會與美國肝病學(xué)會聯(lián)合指導(dǎo)意見：慢性乙型肝炎臨床試驗(yàn)設(shè)計和治療終點(diǎn)》摘譯

鄧 芮 譯， 孫 劍 審校

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 肝病中心， 廣州 510515

1 HBV“治愈”

目前有關(guān)描述CHB治療目標(biāo)的最恰當(dāng)術(shù)語尚充滿爭議。雖然“治愈”一詞給研究者和患者帶來了希望，但CHB的完全徹底治愈在短期內(nèi)是無法實(shí)現(xiàn)的。目前，與會者就使用“功能性治愈”一詞達(dá)成一致，大多數(shù)人認(rèn)為“功能性HBV治愈”應(yīng)定義為在完成一個療程后，HBsAg和HBV DNA 持續(xù)檢測不到，伴或不伴HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換[HBsAg檢測下限(LLOD)為0.05IU/ml](表1)。在這種情況下，共價閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)仍然以非常少量或轉(zhuǎn)錄不活躍的狀態(tài)存在于肝臟中，并且整合的HBV DNA也仍然存在。因此，在自發(fā)或在免疫抑制狀態(tài)下可以出現(xiàn)HBV再激活。對于患者群體來說，HBsAg陰轉(zhuǎn)是一個重要的目標(biāo)。

2 抗HBV的治療終點(diǎn)及功能性治愈的替代終點(diǎn)指標(biāo)

2.1 HBsAg陰轉(zhuǎn)作為HBV功能性治愈的替代終點(diǎn)指標(biāo) HBV功能性治愈的替代終點(diǎn)指標(biāo)包括生化指標(biāo)、病毒學(xué)指標(biāo)以及組織學(xué)指標(biāo)。其中，生化指標(biāo)為ALT復(fù)常，病毒學(xué)指標(biāo)包括HBV DNA檢測不出、HBsAg陰轉(zhuǎn)伴或不伴血清學(xué)轉(zhuǎn)換、HBeAg陰轉(zhuǎn)伴或不伴血清學(xué)轉(zhuǎn)換，組織學(xué)指標(biāo)則體現(xiàn)為炎癥和(或)纖維化的改善。由于ALT正常并無統(tǒng)一界值，而合并其他常見的肝臟疾病也會影響對ALT復(fù)常結(jié)果的解讀，所以ALT復(fù)常是一個有爭議的終點(diǎn)指標(biāo)。組織學(xué)指標(biāo)也非合適的替代指標(biāo)，因?yàn)樵u估組織學(xué)改善需要進(jìn)行肝活檢，而肝活檢在臨床實(shí)踐中并不常做，在臨床試驗(yàn)入組時也不易進(jìn)行。按照當(dāng)前的檢測方法，HBV DNA的LLOD通常<10 IU/ml，HBV DNA保持低于該水平可改善臨床結(jié)局，HBV DNA檢測不到伴HBsAg陰轉(zhuǎn)的患者臨床結(jié)局則明顯更好(當(dāng)前HBsAg的LLOD為0.05 IU/ml)。

HBsAg陰轉(zhuǎn)從病毒學(xué)和臨床兩方面反映了功能性治愈，因?yàn)樗ǔＥc血清中HBV DNA轉(zhuǎn)陰以及臨床結(jié)局的改善有關(guān)。HBsAg陰轉(zhuǎn)在接受核苷(酸)類似物(NA)治療的患者中并不常見，尤其是在亞洲患者和HBeAg陰性的活動性乙型肝炎患者中(與HBeAg陽性患者相比)。但按目前的方案治療，一旦出現(xiàn)HBsAg陰轉(zhuǎn)，這種應(yīng)答通常是持續(xù)的，并伴有HBV DNA持續(xù)抑制，與病毒已被抑制但沒有發(fā)生HBsAg陰轉(zhuǎn)的患者相比，該部分患者的肝細(xì)胞癌發(fā)生風(fēng)險也逐漸降低。

根據(jù)現(xiàn)有知識，HBV功能性治愈的最佳替代終點(diǎn)指標(biāo)是HBsAg陰轉(zhuǎn)，需至少間隔6個月確認(rèn)2次，無需抗-HBs血清學(xué)轉(zhuǎn)換同時伴有HBV DNA檢測不到。這應(yīng)該作為Ⅲ期臨床試驗(yàn)的主要終點(diǎn)，系統(tǒng)采集長期治療后的患者隨訪數(shù)據(jù)，以記錄HBsAg陰轉(zhuǎn)持續(xù)時間、抗-HBs血清學(xué)轉(zhuǎn)換率以及其對臨床結(jié)局的影響。

2.2 在早期試驗(yàn)中，HBsAg水平下降可作為HBsAg轉(zhuǎn)陰的預(yù)測因子 HBsAg轉(zhuǎn)陰前必先有HBsAg下降。治療早期血清HBsAg下降與治療過程中或治療后HBsAg陰轉(zhuǎn)有關(guān)，但其陰性預(yù)測值高于陽性預(yù)測值。HBeAg狀態(tài)、HBV基因型以及所用抗HBV藥物的類型或治療靶點(diǎn)也可能影響HBsAg下降預(yù)測HBsAg陰轉(zhuǎn)的準(zhǔn)確性。因此，在Ⅱ期臨床試驗(yàn)中將HBsAg下降作為替代終點(diǎn)指標(biāo)目前尚有待探究。只有在Ⅱ期臨床試驗(yàn)中證實(shí)了HBsAg下降能夠有效預(yù)測HBsAg轉(zhuǎn)陰，才能將HBsAg下降作為Ⅲ期臨床試驗(yàn)的替代終點(diǎn)指標(biāo)。HBsAg下降至低水平(如HBsAg<100 IU/ml) 可更好地預(yù)測HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。然而，HBsAg下降對于預(yù)測HBsAg陰轉(zhuǎn)是否有一個閾值？它是否適用于各種抗病毒藥物和免疫調(diào)節(jié)方案，而無論其作用機(jī)制如何？這些都需要更多的數(shù)據(jù)來明確。

表1 HBV治愈的相關(guān)定義

2.3 現(xiàn)行HBsAg檢測方法用于評估HBV功能性治愈的可靠性

為了進(jìn)一步的充實(shí)語料庫的內(nèi)容。為了進(jìn)一步的充實(shí)語料庫的內(nèi)容，幫助同學(xué)們了解專業(yè)詞匯在具體文章中的應(yīng)用和提高同學(xué)們專業(yè)性文章的閱讀能力，我們從一些德國媒體與網(wǎng)站中節(jié)選了幾篇與選題相呼應(yīng)的德語文章。

目前臨床中HBsAg的定量下限(LLOQ)和LLOD約為0.05 IU/ml，可檢測出常見的HBV S區(qū)基因變異。新型檢測方法提高了靈敏度(LLOD和LLOQ約為0.005 IU/ml)，但低水平HBsAg(0.005～0.05 IU/ml)的臨床意義尚不清楚。血清的HBsAg來源有cccDNA和整合HBV DNA兩種，后者是HBeAg陰性患者HBsAg的重要來源。因此，持續(xù)檢測到血清HBsAg并不能反映cccDNA正在轉(zhuǎn)錄和翻譯，而反映的是整合HBV DNA的轉(zhuǎn)譯情況。目前的診斷試驗(yàn)尚無法區(qū)分HBsAg是來源于整合的HBV DNA還是cccDNA，將HBsAg檢測結(jié)果作為治療終點(diǎn)指標(biāo)可能仍面臨重大挑戰(zhàn)，未來的研究需要確定整合HBV DNA與cccDNA兩種不同來源的HBsAg是否會對治療結(jié)局產(chǎn)生影響。

2.4 血清HBV RNA作為衡量cccDNA與HBV轉(zhuǎn)錄的指標(biāo)

為定量檢測cccDNA，需要進(jìn)行肝活檢。然而，由于肝臟中存在與cccDNA幾乎完全一樣復(fù)制形式的HBV DNA，特異性檢測cccDNA在技術(shù)上仍然是個大挑戰(zhàn)，目前也還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的檢測方法。需要有能夠反映肝內(nèi)cccDNA濃度和轉(zhuǎn)錄活性的血清生物標(biāo)志物，而越來越多的文獻(xiàn)表明，血清HBV RNA可能有此作用。血清HBV RNA，尤其是前基因組RNA(pgRNA)，最能直接反映cccDNA的轉(zhuǎn)錄活性。最近有研究表明，血清HBV pgRNA水平與肝內(nèi)pgRNA及cccDNA的含量有關(guān)。由于NA阻斷了pgRNA向HBV DNA的逆轉(zhuǎn)錄，血清中的HBV pgRNA含量增加。研究表明，血清HBV RNA檢測可預(yù)測停藥后的病毒反彈，也可用于監(jiān)測靶向cccDNA轉(zhuǎn)錄和(或)pgRNA穩(wěn)定性的藥物的療效。然而，還需要更多的研究來進(jìn)一步確定血清HBV RNA的組成，并評估其對監(jiān)測HBV治療應(yīng)答的作用。此外，血清HBV RNA檢測必須標(biāo)準(zhǔn)化，以確保所測的是HBV RNA而非HBV RNA和HBV DNA的混合物，并且需要確定所檢測到HBV RNA的類型及其臨床意義。

2.5 血清乙型肝炎核心相關(guān)抗原(HBcrAg)作為衡量cccDNA和HBV翻譯的指標(biāo) HBcrAg是一種包含HBeAg、乙型肝炎核心抗原(HBcAg)和一種未完全加工的前體/核心蛋白(p22cr)的復(fù)合標(biāo)志物，被建議用于CHB的疾病監(jiān)測和預(yù)測。最近有數(shù)據(jù)表明，HBcrAg與肝內(nèi)cccDNA及其轉(zhuǎn)錄活性有良好的相關(guān)性。在血清HBV DNA檢測不到的情況下，檢測到HBcrAg表明cccDNA仍在持續(xù)轉(zhuǎn)錄。已經(jīng)證實(shí)HBcrAg可幫助預(yù)測NA停藥后的病毒學(xué)復(fù)發(fā)風(fēng)險，以及預(yù)測自發(fā)的或治療期間出現(xiàn)的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。HBeAg陽性患者的HBcrAg水平顯著升高，因?yàn)槟壳皩BcrAg的檢測包含了HBeAg。目前，HBcrAg檢測的敏感性幾乎足以用于監(jiān)測未經(jīng)治療的高病毒血癥患者，但仍需要改進(jìn)以用于監(jiān)測接受抗病毒治療患者的應(yīng)答情況。

2.6 其他指標(biāo) 目前，還有很多有助于患者分層或監(jiān)測新療法療效的新型病毒標(biāo)志物，但尚需要在更大型的研究中進(jìn)一步評估?？?HBc定量可能是HBV所致肝病的一個有用標(biāo)志物，其有助于區(qū)分HBV慢性感染的不同階段，預(yù)測HBsAg陰性患者對抗病毒藥物的持續(xù)應(yīng)答情況及其HBV再激活的風(fēng)險。檢測到免疫復(fù)合物中與抗-HBs結(jié)合的HBsAg的新方法對于確認(rèn)治療患者發(fā)生HBsAg陰轉(zhuǎn)可能很重要，尤其是對于抑制HBsAg生成的新藥的療效評估。

除了檢測病毒的抗原、抗體以及DNA和RNA外，對宿主免疫應(yīng)答的評估也可能有助于評估HBV感染患者的狀態(tài)和免疫調(diào)節(jié)療法的療效。然而，目前尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的檢測方法。臨床免疫學(xué)檢測也有必要檢測HBV特異性T淋巴細(xì)胞的功能恢復(fù)情況，并在臨床試驗(yàn)中評估新型免疫調(diào)節(jié)療法的療效。

3 慢性HBV和HDV感染的現(xiàn)行治療方法

目前批準(zhǔn)用于抗HBV治療的NA，包括富馬酸替諾福韋酯、替諾福韋艾拉酚胺和恩替卡韋，不僅療效強(qiáng)且耐受性良好。NA可減緩肝硬化、肝衰竭和肝細(xì)胞癌的進(jìn)展，但其主要問題是病毒學(xué)復(fù)發(fā)和臨床復(fù)發(fā)，這在停藥時很常見，即使是在治療多年、血清HBVDNA已檢測不到的患者中(圖1)。另一種批準(zhǔn)用于抗HBV的藥物，即有限療程的聚乙二醇干擾素(PEG-IFN)單藥治療可獲得較高的HBsAg清除率，尤其是對于A和B基因型HBV感染者，但治療5年后的HBsAg長期陰轉(zhuǎn)率仍低于20%。此外，由于PEG-IFN的副作用較大，其使用受到限制。因此，如果難以獲得持續(xù)病毒學(xué)抑制，則需要根據(jù)治療第12周或24周時HBsAg下降的水平來指導(dǎo)PEG-IFN停藥。

圖1 HBeAg陰性CHB患者在長期NA治療停藥后的典型過程

目前還沒有批準(zhǔn)用于治療慢性丁型肝炎的藥物，PEG-IFN是唯一選擇。然而，為期48周或96周的治療所誘導(dǎo)的停藥后HDV RNA抑制率非常低。

4 慢性HBV和HDV感染的新療法和作用方式

隨著對HBV復(fù)制周期認(rèn)識的提高，有關(guān)新型作用靶點(diǎn)的抗病毒藥物的研究層出不窮，按其作用方式不同可大致分為如下12類：(1)HBV進(jìn)入抑制劑；(2)cccDNA及其轉(zhuǎn)錄活性抑制劑；(3)基因表達(dá)抑制劑；(4)核衣殼組裝調(diào)節(jié)劑和pgRNA包裝阻滯劑；(5)HBsAg分泌抑制劑；(6)免疫調(diào)節(jié)劑；(7) 干擾素(IFNα)；(8)病原體識別受體刺激物(Toll樣受體激動劑)；(9)干擾素基因刺激蛋白激動劑；(10)免疫檢查點(diǎn)調(diào)節(jié)劑；(11)治療性疫苗接種；(12)改造HBV特異性T淋巴細(xì)胞。

5 HBV功能性治愈的臨床試驗(yàn)

5.1 抗HBV新療法臨床試驗(yàn)終點(diǎn)的安全性和適應(yīng)證評估 考慮到NA的安全性良好，新型抗HBV治療的方法也需要具有相當(dāng)?shù)陌踩??？笻BV藥物開發(fā)的主要問題是ALT水平反復(fù)升高，包括有3種類型(表2)：第一種是“免疫相關(guān)或抗病毒所致ALT水平升高”，由宿主免疫應(yīng)答引起，伴HBV DNA和病毒抗原水平的下降；第2種是“病毒誘導(dǎo)的ALT水平升高”，由病毒活性增強(qiáng)所致，可能與療效不足或耐藥性有關(guān)；第3種是“藥物誘導(dǎo)的ALT水平升高”，由藥物的不良反應(yīng)等引起，如藥物性肝損傷。

美國食品藥物管理局(FDA)關(guān)于藥物性肝損傷管理的建議不適用于通常在基線時肝酶即有升高的潛在肝病患者。因此，專家們提出了一種新的管理方法，既要考慮基線ALT水平升高，又需要考慮治療期間ALT水平升高。他們一致認(rèn)為，出現(xiàn)ALT水平升高伴膽紅素、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)升高或失代償期肝硬化需立即終止試驗(yàn)。目前還不清楚是否可以放寬終止試驗(yàn)治療的ALT界值，如對于沒有合并失代償期肝硬化和膽紅素、INR升高的患者，是否可以在出現(xiàn)“抗病毒所致ALT水平升高”時將終止試驗(yàn)的ALT界值放寬到>10倍正常值上限？假如放寬標(biāo)準(zhǔn)，也只限于無進(jìn)展期肝纖維化和HBV DNA水平正在下降的患者才能考慮繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)。在接受NA治療且已獲病毒抑制的患者中發(fā)生ALT水平反復(fù)升高可能更值得關(guān)注，因?yàn)檫@反映可能存在藥物性肝損傷，盡管它們也可反映宿主的免疫功能恢復(fù)，尤其是在接受免疫調(diào)節(jié)治療的患者中。為了區(qū)分ALT水平升高的類型，有必要考慮他們的治療時間、病程、HBV DNA水平的相關(guān)變化，以及是否伴有ALP和膽紅素的升高。在某些情況下，可能需要行肝活檢以確定ALT水平反復(fù)升高的原因。需要密切監(jiān)測所有ALT水平反復(fù)升高的患者，以確定是否需要終止試驗(yàn)以及何時終止試驗(yàn)。由于病毒反彈、宿主免疫恢復(fù)或延遲的肝毒性，停止治療后也可能出現(xiàn)ALT水平反復(fù)升高。因此，停藥后必須繼續(xù)進(jìn)行密切監(jiān)測。

5.2 Ⅱ期和Ⅲ期臨床試驗(yàn)的設(shè)計 研究HBV功能性治愈的Ⅱ期和Ⅲ期臨床試驗(yàn)的設(shè)計需要仔細(xì)考慮研究對象人群(圖2)。一方面，處于免疫活動期，HBV高水平復(fù)制且HBV DNA>20 000 IU/ml并伴有肝臟炎癥的患者最迫切需要治療，也最有可能從有效的治療中獲益。另一方面，NA治療對于這些患者是安全和有效的，而新療法的主要潛在優(yōu)勢是使得更高比例的患者在完成有限療程的抗病毒治療后發(fā)生持續(xù)HBV DNA抑制或HBsAg陰轉(zhuǎn)。在該研究人群選擇譜的另一端是特殊人群，如肝硬化、肝移植患者和兒童，在這些人群中進(jìn)行臨床試驗(yàn)之前必須確定新療法的安全性和有效性。在肝硬化患者中，肝炎活動可導(dǎo)致失代償期肝硬化和肝病相關(guān)死亡或肝移植。因此，在這一人群中進(jìn)行新藥的評估之前需要可靠的安全性數(shù)據(jù)，尤其是對于那些很可能誘發(fā)肝炎活動的新藥。HBeAg陽性的HBV感染(免疫耐受期)患者是重要的考慮人群，他們在短期內(nèi)出現(xiàn)肝臟并發(fā)癥的風(fēng)險低，尤其是年齡<30歲者。HBsAg清除率高的有限療程抗病毒治療對這組患者尤為有益，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者無明顯的肝纖維化，實(shí)現(xiàn)功能性治愈有望預(yù)防遠(yuǎn)期肝臟并發(fā)癥。年輕患者抗病毒治療有效也有助于降低HBV傳播的風(fēng)險，免受外界岐視。

圖2 HBV功能性治愈的Ⅱ期和Ⅲ期臨床試驗(yàn)入組患者優(yōu)先次序

HBV感染是一種異質(zhì)性疾病，所有治療方法并非都能在各種患者群體中起效。因此，Ⅱ期臨床試驗(yàn)面臨的挑戰(zhàn)是需要保證研究人群足夠均衡可比，以便準(zhǔn)確評估療效。研究人群應(yīng)與研究藥物的作用機(jī)制相匹配。潛在的重要特征包括基線HBsAg、HBV DNA或ALT水平、HBeAg狀態(tài)和NA治療的持續(xù)時間(對于那些目前正接受NA治療的患者而言)。許多Ⅱ期臨床試驗(yàn)最初都集中在NA治療后獲得病毒抑制的患者，因?yàn)檫@個患者群體易于招募(大多數(shù)活動性肝炎患者都接受NA抗病毒治療)，并且其特征均衡可比，發(fā)生重型肝炎爆發(fā)的風(fēng)險也較低。此外，鑒于NA被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，臨床試驗(yàn)的設(shè)計可能會評估NA加用新療法或由NA 換用新療法與持續(xù)NA治療的療效差別。此外，可將加用或換用新型抗病毒藥物與停用NA進(jìn)行比較，以確定是否可獲更高的臨床緩解率或HBsAg陰轉(zhuǎn)率。

表2 治療過程中ALT水平反復(fù)升高的類型

為提高效率，可在一場臨床試驗(yàn)中納入多個患者群體，但需要確保治療組均衡可比，因?yàn)橛锌赡艹霈F(xiàn)不同的應(yīng)答情況；必須納入足夠數(shù)量的患者，以便對各亞組的治療應(yīng)答情況進(jìn)行分析。使用受藥物作用機(jī)制影響的因素來進(jìn)行分層分析可控制混雜因素，例如，在研究PEG-IFN的臨床試驗(yàn)中，將HBV基因型當(dāng)作分層變量。然而，由于Ⅱ期臨床試驗(yàn)的樣本量并不大，可能只能用1或2個因素來進(jìn)行分層分析，選用HBeAg可能最為適合，因?yàn)槠湟卜从沉嗽S多其他變量(如HBsAg和HBV DNA)的水平。

還應(yīng)考慮新的臨床試驗(yàn)策略。自適應(yīng)性臨床試驗(yàn)設(shè)計可以甚至推動在收集數(shù)據(jù)的同時對試驗(yàn)設(shè)計的關(guān)鍵部分進(jìn)行持續(xù)修改。這種方法可以減少資源的消耗，縮短試驗(yàn)完成的時間，減少將參與者分配到低效的干預(yù)組，并盡可能提高試驗(yàn)結(jié)果的科學(xué)性或臨床意義。然而，這些創(chuàng)新的試驗(yàn)設(shè)計需要仔細(xì)規(guī)劃，并盡早與監(jiān)管機(jī)構(gòu)溝通，以確保同時滿足所有審批要求。主方案是另一種方法創(chuàng)新，這可回答多個問題。通過適當(dāng)設(shè)計的主方案，可以在同一個試驗(yàn)的總體平臺內(nèi)對一組以上患者的一種或兩種治療方法進(jìn)行評估，并比較不同治療組或同一治療組內(nèi)不同亞組之間的應(yīng)答情況。無論選擇何種類型的試驗(yàn)設(shè)計，對于HBsAg陰轉(zhuǎn)這個治療終點(diǎn)，通常首選優(yōu)效性試驗(yàn)。然而，非劣效性試驗(yàn)可能也是一種選擇，例如接受有限療程的新型抗病毒治療與長期NA治療所獲得的持續(xù)病毒抑制率相近。

5.3 慢性HBV感染聯(lián)合治療的臨床試驗(yàn)設(shè)計 聯(lián)合治療將很可能有效促進(jìn)HBV功能性治愈。聯(lián)合治療的組合可以有多種，關(guān)鍵在于2種乃至3種抗病毒藥物聯(lián)合治療是否對抑制HBV復(fù)制具有相加或協(xié)同作用。例如，一種直接作用的抗病毒藥物可以用來降低病毒復(fù)制和改善固有免疫功能；第2種直接作用的抗病毒藥物可以用來減少抗原負(fù)荷，進(jìn)而可糾正免疫耗竭狀態(tài)；還可以考慮添加第3種直接作用的抗病毒藥物，以防止肝細(xì)胞發(fā)生新的感染；最后，可以添加免疫刺激劑以增加T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的感染肝細(xì)胞的清除。使用序貫或加藥策略可以糾正免疫損傷，同時盡量減少由于免疫應(yīng)答過強(qiáng)而產(chǎn)生的副作用。

選擇合適的患者進(jìn)行聯(lián)合治療也至關(guān)重要，可考慮納入目前未治療的患者以及NA治療后獲得病毒抑制的患者。最好首選后者，因?yàn)樵摬糠只颊叩腍BV DNA已經(jīng)檢測不到，HBsAg水平可能較低，因此發(fā)生HBsAg陰性的可能性較大。

6 對于治療終點(diǎn)、試驗(yàn)設(shè)計及理想應(yīng)答率的討論

6.1 Ⅱ期臨床試驗(yàn)的主要終點(diǎn) 歐洲藥品管理局(EMA)和FDA的觀點(diǎn)是，Ⅱ期臨床試驗(yàn)的終點(diǎn)應(yīng)針對所研究的藥物進(jìn)行調(diào)整，藥物帶來的益處應(yīng)大于潛在風(fēng)險，這才能對該藥物進(jìn)行后續(xù)開發(fā)。鑒于Ⅲ期臨床試驗(yàn)最好首選HBsAg陰轉(zhuǎn)作為主要終點(diǎn)，所以是將HBsAg下降還是HBsAg陰轉(zhuǎn)作為Ⅱ期試驗(yàn)的終點(diǎn)仍有爭議。雖然有部分專家建議將標(biāo)準(zhǔn)設(shè)高一些，即需要至少有一小部分受試者發(fā)生HBsAg陰轉(zhuǎn)以盡可能減?、笃谂R床試驗(yàn)出現(xiàn)陰性結(jié)果的概率，但另一部分專家則主張在早期試驗(yàn)中可降低標(biāo)準(zhǔn)，如HBsAg水平下降>1 log10IU/ml或>2 log10IU/ml，或HBsAg降至<100 IU/ml即可，以盡量減少舍棄有希望的藥物，這些藥物可能只是需要更長時間的治療，或與其他抗病毒藥或免疫調(diào)節(jié)劑相結(jié)合才能達(dá)到預(yù)期的效果。與會者強(qiáng)調(diào)，現(xiàn)有的抗HBV藥物已能有效抑制病毒，開發(fā)新藥的目標(biāo)是解決目前治療尚不能解決的難題，即通過有限療程的治療能實(shí)現(xiàn)較高的HBsAg陰轉(zhuǎn)率。因此，Ⅱ期臨床試驗(yàn)應(yīng)該尋找一個指標(biāo)能早期反映有限療程抗病毒治療的療效。HBsAg水平降低到<100 IU/ml作為治療終點(diǎn)具有臨床意義，因?yàn)樗S后很可能會發(fā)生HBsAg自發(fā)清除，或在長期NA治療停藥后發(fā)生HBsAg陰轉(zhuǎn)。對于治療前HBsAg水平較低的患者，或接受直接作用的HBsAg分泌抑制劑治療的患者，這一終點(diǎn)可能更容易實(shí)現(xiàn)，但可能并非所有的Ⅱ期臨床試驗(yàn)都是如此。用HBsAg下降作為替代終點(diǎn)指標(biāo)還需得到充分驗(yàn)證和科學(xué)證明，以確保Ⅲ期臨床試驗(yàn)?zāi)苷Ｍ七M(jìn)。Ⅱ期臨床試驗(yàn)所面臨的一個特定挑戰(zhàn)是受試患者的差異性需要足夠大以代表整個CHB人群，但又不能因?yàn)榛颊邅喗M太多而影響數(shù)據(jù)分析。

6.2 Ⅲ期臨床試驗(yàn)的主要終點(diǎn)和理想應(yīng)答率 大多數(shù)人認(rèn)為，治療結(jié)束后6個月內(nèi)，HBsAg陰轉(zhuǎn)伴或不伴抗-HBs出現(xiàn)應(yīng)該是Ⅲ期臨床試驗(yàn)的主要終點(diǎn)。此外，血清HBV DNA也應(yīng)被抑制在檢測不到的水平。超過2/3的與會者投票支持將治療1年后患者HBsAg陰轉(zhuǎn)率≥30%定為Ⅲ期臨床試驗(yàn)的理想應(yīng)答率，并經(jīng)專家判斷合理。但是，必須承認(rèn)這個理想應(yīng)答率是任意指定的，并不能充分反映HBsAg陰轉(zhuǎn)率較低這部分患者內(nèi)部不同亞類間的細(xì)微差別。盡管如此，這還是引領(lǐng)了藥物開發(fā)的首波浪潮，并且這個目標(biāo)值會根據(jù)Ⅱ期和Ⅲ期臨床試驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行重新評估。有學(xué)者強(qiáng)調(diào)，應(yīng)避免采用“一刀切”的方法，因?yàn)榭赡苡行﹣喗M的患者應(yīng)答明顯更好，臨床試驗(yàn)的設(shè)計和目標(biāo)應(yīng)答率應(yīng)根據(jù)患者的特征進(jìn)行調(diào)整。此外，新療法在短期(如2年內(nèi))療程治療結(jié)束后，有更多的患者可實(shí)現(xiàn)HBV DNA持續(xù)抑制，這也可看作是現(xiàn)行療法的改進(jìn)，即使并沒有發(fā)生HBsAg陰轉(zhuǎn)。

6.3 用于確定療效終點(diǎn)的新型HBV診斷化驗(yàn)指標(biāo)的批準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)

目前已開發(fā)出新的檢測方法(HBsAg、HBcrAg、HBV RNA和抗-HBc定量)來量化作為肝臟cccDNA替代指標(biāo)的HBV標(biāo)志物、確認(rèn)新藥的作用靶點(diǎn)并預(yù)測HBsAg陰轉(zhuǎn)。這些檢測方法目前正用于新型抗病毒和免疫調(diào)節(jié)治療的臨床試驗(yàn)，尚需要進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和驗(yàn)證，以便在新藥獲批后供臨床使用。大多數(shù)專家認(rèn)為需要證實(shí)這些檢測指標(biāo)能有效預(yù)測HBsAg陰轉(zhuǎn)，而少數(shù)人認(rèn)為應(yīng)證明新型HBV標(biāo)志物能有效用于指導(dǎo)臨床治療。

6.4 新療法與其他療法(包括新舊療法)聯(lián)合治療的前提 FDA和EMA要求提供有關(guān)抗病毒活性、作用機(jī)制、安全性和藥物間相互作用等方面的數(shù)據(jù)?，F(xiàn)有藥物聯(lián)合新藥治療這種情況并不需要進(jìn)行動物毒性研究，除非有一些非臨床數(shù)據(jù)表明它們可能存在交叉毒性。然而，一些開發(fā)中的藥物在其Ⅰ期或Ⅱ期臨床試驗(yàn)雖然并沒有展示出預(yù)期的抗病毒活性，但與其他藥物聯(lián)合使用也可能具有協(xié)同作用。會上還討論到，如果藥物的安全性過關(guān)，又具有聯(lián)合治療的合理條件，那就可以用這些藥物進(jìn)行聯(lián)合治療。

6.5 新型抗HBV治療方法臨床試驗(yàn)的目標(biāo)人群 大多數(shù)與會者投票贊成將NA治療后獲得病毒學(xué)抑制的HBeAg陽性或陰性的CHB患者作為初步試驗(yàn)的目標(biāo)人群，因?yàn)檎心歼@群患者較為簡單，且其ALT反復(fù)升高更容易解釋。新療法臨床試驗(yàn)的第2個目標(biāo)群體是目前未治療的HBeAg陽性或陰性的免疫活動期患者。然而，部分專家建議，臨床試驗(yàn)應(yīng)首先瞄準(zhǔn)HBeAg陽性的(免疫耐受)患者，因?yàn)槟壳耙延嗅槍γ庖呋顒悠诨颊叩挠行Н煼ǎ承╅_發(fā)中的新藥也可能對這一人群特別有效。研究免疫耐受患者的優(yōu)勢在于該人群的均一性，但無論是直接作用的抗病毒藥物還是免疫調(diào)節(jié)劑，高HBsAg水平可能都是個大挑戰(zhàn)，盡管這為量化直接抗病毒的作用提供了一個廣泛的動態(tài)范圍。

6.6 新型抗HDV治療方法臨床試驗(yàn)的主要終點(diǎn) 幾種作用方式不同的抗HDV化合物目前正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)，但其治療終點(diǎn)和替代終點(diǎn)指標(biāo)尚未明確。最近，一組專家評估了現(xiàn)有證據(jù)，提出了不同臨床試驗(yàn)可通用的治療終點(diǎn)。本次會議對于抗HDV治療藥物臨床試驗(yàn)的終點(diǎn)選擇尚沒有達(dá)成一致，尤其是應(yīng)該進(jìn)行有限療程的治療還是長期治療，以及是否應(yīng)該在不同時期的臨床試驗(yàn)采用不同的治療方式的問題。與會者建議，對于有限療程的治療，其治療終點(diǎn)應(yīng)定為停藥6個月后檢測不到血清HDV RNA，而對于長期治療者，HDV RNA下降2 log10IU/ml即可。重要的是，HDV RNA檢測需要按世界衛(wèi)生組織的要求進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，只有這樣才能用于評估臨床試驗(yàn)的療效。理想情況下，有限療程的治療也能促進(jìn)HBsAg陰轉(zhuǎn)，但需要長期隨訪來觀察后期是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)。此外，ALT復(fù)常也很重要?？笻DV治療的一個問題是當(dāng)HDV被抑制時，HBV有可能會重新激活。為降低這種風(fēng)險，在患者入組抗HDV治療的臨床試驗(yàn)之前，可考慮先對其進(jìn)行NA治療，尤其是在存在肝硬化的情況下。

7 總結(jié)

本次會議就HBV治愈臨床試驗(yàn)的幾個重要問題達(dá)成了共識。首先，與會者認(rèn)為現(xiàn)階段追求乙型肝炎完全治愈不太可行，但功能性治愈是可實(shí)現(xiàn)的終點(diǎn)，應(yīng)定義為治療6個月后血清HBsAg和HBV DNA 持續(xù)檢測不到，伴或不伴HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。其次，Ⅲ期臨床試驗(yàn)的主要終點(diǎn)應(yīng)定為功能性治愈，HBsAg陰轉(zhuǎn)率≥30%的應(yīng)答率即可接受；在停藥后6個月獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(血清HBV DNA未檢出)而HBsAg未發(fā)生陰轉(zhuǎn)則為適中的治療終點(diǎn)。第三，要批準(zhǔn)一種新型HBV檢測方法作為療效指標(biāo)，需先證明其能有效預(yù)測持續(xù)HBsAg陰轉(zhuǎn)。第四，以HBV功能性治愈為終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)首先應(yīng)招募HBeAg陽性或陰性的慢性肝炎患者，無論是初治患者還是經(jīng)NA治療已獲得病毒學(xué)抑制者。出現(xiàn)肝炎活動伴膽紅素或INR升高應(yīng)暫?；蚪K止臨床試驗(yàn)。第五，新型抗HBV治療方法必須同現(xiàn)有的NA一樣安全。最后，對于合并HDV感染的CHB患者，其Ⅲ期臨床試驗(yàn)的主要治療終點(diǎn)應(yīng)定為停藥6個月后檢測不到血清HDV RNA，治療過程中出現(xiàn)HDV RNA抑制伴ALT復(fù)常則為中間終點(diǎn)。