李廣華，趙越，張禹，董洪波

（1.哈爾濱市第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱；2.哈爾濱市急救中心調度指揮中心，黑龍江 哈爾濱）

0 引言

“小卒中、大麻煩”，小卒中患者雖然臨床癥狀輕微，但研究顯示高達40%的未接受溶栓治療的輕型卒中患者結果不良[1]。目前循證醫(yī)學證據(jù)和各國一致公認缺血性卒中急性期最有效的治療措施是重組組織性纖溶酶原激活劑（recombinationtissue plasminogen activator,rt-PA）靜脈溶栓治療。而在2018中國急性缺血性腦卒中診治指南中，輕型非致殘性卒中和癥狀快速改善的卒中仍被納為靜脈溶栓治療相對禁忌癥[2]。也就是說，在排除其他禁忌癥時“小卒中”可以作為急性缺血性卒中接受溶栓治療，而安全性是大家關注問題所在。本研究將合并高血壓的小卒中患者進行rt-PA靜脈溶栓治療，以了解此類患者溶栓的安全性，并分析卒中急性期高血壓的管理方案。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇2017年7月至2018年12月在我院神經內科住院的輕型卒中合并高血壓患者共82例。納入標準：①診斷為缺血性卒中，有可測的神經功能缺損，收縮壓≥140mmHg，或舒張壓≥90mmHg；②發(fā)病時間＜4.5小時；③年齡＞18歲，≤80歲；④NIHSS≤3分，無意識障礙。排除標準：①ANA/ASA指南溶栓禁忌癥；②CT提示顱內多發(fā)腦梗死（低密度范圍＞1/3大腦半球）；③口服抗凝劑，無論INR數(shù)值如何。

根據(jù)是否溶栓分為溶栓組和對照組。溶栓組37例，男性21例，女性16例，平均（54.14±10.01）歲，其中確診高血壓病34例，考慮應激性高血壓3例。對照組45例，男性27例，女性18例，平均（60.24±8.69）歲，其中確診高血壓病43例，考慮應激性高血壓2例。兩組患者在年齡、性別差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 溶栓組

在發(fā)病時間窗4.5h內，與家屬溝通，簽署知情同意后，使用德國Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co, KG廠家生產的阿替普酶（規(guī)格：20mg、50mg），按0.9mg/Kg劑量給藥（最大劑量90mg）。其中10%劑量靜推，剩余90%加入100mL0.9%氯化鈉溶液靜點，持續(xù)1小時。記錄溶栓前、溶栓后2小時NIHSS，血壓波動情況及溶栓并發(fā)癥。溶栓后24小時復查頭CT無出血給予氯吡格雷75mg聯(lián)合阿司匹林100mg抗血小板聚集，他汀調脂及中藥改善循環(huán)治療。記錄發(fā)病7天患者NIHSS、mRS評分。

1.2.2 對照組

氯吡格雷75mg聯(lián)合阿司匹林100mg抗血小板聚集，他汀調脂及中藥改善循環(huán)治療。記錄治療前、發(fā)病7天時NIHSS、mRS評分。

1.2.3 安全性指標

比較兩組患者出血性事件（如牙齦出血、皮下瘀點、瘀斑、大便隱血等，同一患者無論發(fā)生幾種出血事件都記為1）的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計方法

應用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)計算與分析。計量資料的統(tǒng)計描述以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料的比較應用卡方檢驗；檢驗以α=0.05作為檢驗水準，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

溶栓組有5例牙齦出血，通過按壓止血對癥處理，而rt-PA繼續(xù)應用無影響，出血發(fā)生率13.5%，對照組有1例便潛血陽性、1例皮下瘀斑，出血發(fā)生率4.4%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組均無顱內出血。

表1 溶栓組牙齦出血患者各時段血壓檢測表（mmHg）

3 討論

癥狀性顱內出血是溶栓治療最受關注的嚴重并發(fā)癥之一。以往對于小卒中患者未給予溶栓治療主要原因也是考慮到有癥狀性顱內出血風險。2015年法國ChloéLaurencin等人的一項多中心研究表明[3]，接受卒中治療的小卒中患者77%獲得良好療效，相比中-重型卒中安全性極高，非小卒中（NIHSS＞4）患者癥狀性顱內出血發(fā)生率4%，總的出血轉化率17%，而在170例小卒中患者（NIHSS≤4）中無一例癥狀性顱內出血，總出血轉化率僅為5%。NINDS卒中試驗表明，在基線 NIHSS 評分0-9分的范圍內，評分越低，癥狀性顱內出血發(fā)生率越低[4]。本實驗研究溶栓組一般出血發(fā)生率13.5%，高于對照組，但癥狀性顱內出血發(fā)生率、病死率0%，表明小卒中合并高血壓患者進行溶栓雖出血風險增加，但癥狀輕微，不會增加顱內出血風險和病死率。

溶栓后缺血區(qū)域有效的血流再灌注和溶栓后癥狀性顱內出血（sICH）并發(fā)癥是影響靜脈溶栓患者預后的主要因素。研究顯示約70%缺血性卒中患者早期出現(xiàn)血壓升高[5]。血壓過高破壞血腦屏障而加重腦水腫，增加溶栓后癥狀性顱內出血風險，血壓過低則導致腦組織低灌注，擴大梗死范圍[6]。目前對于卒中急性期是否應該立即降壓治療以及降壓目標值等問題尚缺乏足夠證據(jù)。ANA/ASA推薦對未接受靜脈溶栓及血管內治療、無需緊急處理的嚴重合并癥患者、收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg可在發(fā)病后24h內將血壓降低15%[7]?！?018中國急性缺血性腦卒中診治》指南[8]推薦：⑴急性缺血性卒中靜脈溶栓患者血壓應控制＜180/100mHg。⑵未接受靜脈溶栓的患者應根據(jù)情況控制血壓水平，避免過度灌注或低灌注。⑶病情平穩(wěn)后，若血壓持續(xù)≥140/90mmHg，無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復或啟動降壓治療。但該指南具體幾天啟動降壓仍未給出詳細的指導意見。2018年ENCHANTED（Enhanced Control of Hypertension and Thrombolysis Stroke Study） 研究發(fā)現(xiàn)溶栓早期強化降壓（將收縮壓控制在130-140mmHg之間）相比指南推薦的血壓控制（收縮期目標＜180 mmHg），具有更高的療效和更低的ICH風險[9]。但強化降壓是否適用于我國卒中患者有待進一步研究。目前標準的降壓方案尚無統(tǒng)一定論，針對缺血性卒中血壓管理需要個體化的降壓治療，血壓管理亦應評估患者出血風險評，根據(jù)起病前、起病時血壓的高低不同制定出不同的方案，相信隨著大數(shù)據(jù)時代的到來，研究不斷的完善，降壓管理方案亦會逐步明確。