手法復位治療小兒橈骨頭半脫位56例臨床體會

全文學

（龍井市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，吉林 龍井）

0 引言

小兒橈骨頭半脫位是臨床上一種常見的兒童損傷，5歲以下幼兒為好發(fā)人群，也可見于較小的學齡期兒童。隨著社會的發(fā)展、進步，人們對診治的要求也漸高，且目前大多數家庭還是以獨生子女為主，使家長對待兒童疾病比以往更加謹慎，對醫(yī)生的診療技術要求也更高。本人2016年5月至2018年5月間共診治56例，效果滿意，現總結如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

小兒橈骨頭半脫位患兒共56例，其中男孩40例，女孩16例，年齡2～5歲，平均3歲，左側30例，右側26例。受傷原因：前臂被動牽拉者25例，跌倒者21例，不明原因者10例。

1.2發(fā)病原因

常見于雙手牽拉幼兒腕部及走路中跌倒，或穿衣服時由袖口牽拉幼兒腕部，或在床上翻滾時身體將上肢壓在身下等外力造成，由于患兒肘關節(jié)伸直位時腕部受到縱向牽拉或當穿衣或行走時跌倒，幼兒的前臂在旋前位被成人用力向上提拉，即可造成橈骨頭半脫位。橈骨頭的解剖特點、關節(jié)囊松弛、受傷時前臂的體位，關節(jié)腔內負壓增大、外力作用等是引起橈骨頭半脫位的主要因素。

1.3臨床表現與診斷

患兒哭鬧不止，肘關節(jié)無明顯腫脹，無明顯畸形，患肢肘關節(jié)屈伸活動、前臂旋轉活動立刻受限，患兒不肯用該手取物，拒絕他人觸摸肘部，患側橈骨頭處有明顯壓痛，患側肩關節(jié)、腕關節(jié)活動正常，部分x線可發(fā)現橈骨小頭與肱骨小頭間隙增寬，根據前臂被動牽拉或肘部外傷史，前臂活動受限表現，結合x線檢查排出骨折，即可明確診斷。

1.4治療方法與療效

全部患兒均在門診不用麻醉情況下徒手整復復位，患兒由家長抱住坐好，伸出患肢，肘關節(jié)微屈，術者面向患兒，以右側為例，術者右手握住患兒腕部，左手拇指于肘中部向外、向后捏壓脫出之橈骨頭，同時用右手向下適當用力牽拉，使前臂旋后，然后屈肘，可聽到輕微的入臼聲，患兒可主動屈肘取物，即復位成功。前臂胸前位懸吊固定3～5天，并囑咐家長不要牽拉患兒前臂，以免復發(fā)。按此手法一次性復位成功48例，再次復位，成功5例，3例患兒不能配合，次日復位成功。

1.5病案舉例

例1 張某，男性，3歲半，其父親拉其左手行走時不慎跌倒，患兒哭訴左肘部疼痛，并拒絕使用患肢，亦怕別人觸動，不肯屈肘、舉臂?；純罕患覍偎偷絰xx醫(yī)院骨科診療，當班醫(yī)生給予肘關節(jié)拍片檢查，x線檢查未發(fā)現左肘關節(jié)脫位及左上肢骨折，診斷為左肘部軟組織牽拉傷，不需任何治療，待其慢慢康復。2天后，家屬帶患兒到我院診治，患兒訴左肘部疼痛，拒絕使用患肢，亦怕別人觸動。查體見左肘關節(jié)呈半屈曲位，前臂稍內旋，不肯屈肘、舉臂，橈骨頭處有明顯壓痛。診斷為左側橈骨頭半脫位，給予手法復位治療，復位后，左肘部疼痛消失，左肘關節(jié)能主動屈伸，活動正常。

例2 李某，女性，2歲零7個月，其母親在為其穿毛衣時，牽拉患兒右手用力過猛，患兒哭訴右肘部疼痛，不能屈伸，家屬帶患兒到xxx醫(yī)院骨科診療，當班醫(yī)生給予患兒右肘關節(jié)正側位拍片檢查，未發(fā)現脫位及骨折，初診為右肘部軟組織牽拉傷，囑家屬帶患兒回家休養(yǎng)治療。次日家屬帶患兒到我院診療，患兒訴右肘部疼痛，不能屈伸。查體：右肘關節(jié)呈半屈曲位，前臂內旋，不能主動屈肘、舉臂，橈骨頭處有明顯壓痛，診斷為右橈骨頭半脫位，給予手法復位治療，復位后，右肘部疼痛立即消失，肘關節(jié)屈伸活動正常，能舉臂。

2 討論

2.1本病的發(fā)病機制主要分三個方面，①解剖學方面的因素，因5歲以下兒童的肘關節(jié)未發(fā)育成形，幼兒的橈骨頭還未發(fā)育像成人那樣的圓球狀橈骨頭，橈骨頭及其頸部的直徑幾乎相等，環(huán)狀韌帶較松弛，像一個纖維膜，當肘部被牽拉時有部分環(huán)狀韌帶夾在肱橈關節(jié)間隙中所致。②小兒肘關節(jié)囊前部及環(huán)狀韌帶松弛，當突然牽拉前臂時肱橈關節(jié)間隙加大，關節(jié)內負壓驟增，肘關節(jié)囊及環(huán)狀韌帶被吸入關節(jié)內而發(fā)生嵌頓所致。③當肘關節(jié)處于伸直位受牽拉時橈骨頭從圍繞其周圍的環(huán)狀韌帶中向下滑脫，由于肱二頭肌的收縮，將橈骨頭拉向前方，形成橈骨頭向前內側半脫位。

2.2橈骨頭半脫位的主要表現為屈肘及前臂旋后受限，但有時患兒主訴腕部疼痛，本組病例中17.8%（10/56）的患兒屬于該情況，系因半脫位后橈骨向遠側移位，下尺橈關節(jié)受到牽拉所致，故出現腕部疼痛時亦應考慮可能有橈骨頭半脫位的可能性，另外在本組病例中37.5%（21/56），橈骨頭半脫位在x線上顯影正常，有的醫(yī)師對本病的解剖特點及發(fā)病機制認識不足，往往誤診為肘關節(jié)軟組織損傷及挫傷，而錯過最佳治療時機。還需注意排除肘關節(jié)內骨折，如肱骨髁上骨折、尺骨鷹嘴骨折等。

2.3患兒多為1-3歲，在檢查和治療上無法積極配合，面對患兒的抗拒心理，術者可除去白大衣，用身邊的小物件如碳素筆，鑰匙等逗引患兒，使其分散注意力，并且產生親切感，待患兒消除恐懼心理后再手法復位，橈骨頭半脫位一般手法復位都可達到目的，尚無報告需要手術治療者。但手法復位仍需要一定的技巧，否則，依次復位不成功，造成脫位關節(jié)囊局部腫脹、疼痛，患兒不能配合，使再次復位更加困難，復位方法均強調屈肘，旋轉前臂，縱向擠壓橈骨頭。我們體會到，在復位困難或者脫位程度嚴重的患者，環(huán)狀韌帶的遠側可能也夾在橈骨頭與肱骨小頭之間，上述操作肯定會使復位困難，甚至不能達到復位的目的，我們通過旋前牽引腕部，重現脫位機制，使橈骨頭達到環(huán)狀韌帶平面，同時使夾在肱橈關節(jié)中的環(huán)狀韌帶牽出，固定在橈骨頭，放松旋后前臂及屈肘關節(jié)，可使橈骨頭順利進入環(huán)狀韌帶內，即復位。個別復位困難者，反復幾次，均能達到復位目的。小兒橈骨頭半脫位復位成功的關鍵是：前臂旋前牽引，擠壓橈骨頭，再旋后前臂屈肘，最后反復旋轉前臂，簡言之：旋前、牽引、擠壓橈骨頭、放松、旋后、屈肘，復位時手法操作要協(xié)調，在整復過程中不但要求術者有牢固的解剖學基礎，手摸心會中辨別異常正常，而且要掌握患兒心理，耐心細致，循序漸進，果斷整復，為了判斷是否復位，可在聽到“咔嚓”聲之后，再將前臂屈伸數次，若已復位，患兒一般不再哭鬧，同時，患兒可用該手持物高舉過頭，也可用該手摸對側肩部等都是已復位的佐證，有些患兒因恐懼而不敢自行活動前臂，這時術者需注意觀察被動檢查患兒的面部表情來輔助判斷是否復位，復位成功后用三角巾懸吊前臂3天以促進軟組織的愈合，并囑咐家長不要用力牽拉兒童前臂，特別是給兒童穿衣服時要注意，本病診斷不難，治療方法簡便，預后良好，幼兒時期雖有一次或多次半脫位，但長大后無肘關節(jié)的任何畸形或功能障礙，不留任何后遺癥，該病有復發(fā)傾向，必須加強宣傳教育，要引起醫(yī)務人員及兒童家長的重視，以免發(fā)生小兒橈骨頭半脫位。