林 燕 楊圓圓 鄢占魁*

（汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，廣東 汕頭515041）

手術(shù)過程中由于病原體等因素可能導(dǎo)致手術(shù)部位感染，進而延長平均住院時間、增加治療成本[1]。在我國，雖然Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期的感染發(fā)生率僅為1%，但調(diào)查顯示，Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用比例高達96.9%[2]。另有統(tǒng)計表明，我國臨床上使用的抗菌藥物25%～50%用于預(yù)防感染，抗菌藥物濫用問題及細菌耐藥性問題仍普遍存在[3]。近年來，國家出臺了一系列抗菌藥物用藥指導(dǎo)原則和規(guī)范，不斷強調(diào)Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥問題?，F(xiàn)對汕頭大學第二附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2017 年Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況進行回顧性調(diào)查及合理性分析，為進一步規(guī)范合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從我院醫(yī)院信息系統(tǒng)中提取2017 年1-12 月份全部I 類切口手術(shù)病歷，共3684 例，涉及骨科、神經(jīng)外科等11 個科室，具體I 類切口手術(shù)病例科室分布如表1 所示。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查方法，對2017 年1-12 月份全部I 類切口手術(shù)病歷進行詳細記錄，包括患者姓名、性別、年齡、給藥時間、用藥持續(xù)時間等。根據(jù)《關(guān)于進一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37 號）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 版）》等規(guī)定[4-5]，對I 類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥的合理性進行評價，判斷抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用是否合理。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用Excel 2016 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以百分比（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用比例情況

本次抽取的3684 例Ⅰ類切口手術(shù)病歷，采用預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的例數(shù)為871 例，抗菌藥物預(yù)防性使用率為23.64%。Ⅰ類切口手術(shù)部位感染常見病原體主要為金黃色葡萄球菌等，預(yù)防性用藥以第1、2 代頭孢菌素為主。本次調(diào)查的病例中，有871 例進行了預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，其中744 例選用合理，合理率為85.42%。具體如表2 所示。

2.2 I 類切口手術(shù)病例預(yù)防用藥時間情況

抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用過程中，給藥時機選擇在皮膚、黏膜切開前0.5～1.0h 或麻醉開始時給藥認為用藥時間恰當，871 例抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用病例中，有755 例用藥時間恰當，合理率86.65%。具體見表2 所示。

表1 I 類切口手術(shù)病例科室分布

表2 各科室Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用比例、品種選擇和用藥時間情況

表3 各科室I 類切口手術(shù)病例預(yù)防用藥24h 停藥和療程合理情況

2.3 I 類切口手術(shù)病例預(yù)防用藥24h 停藥和療程合理情況

在術(shù)后用藥療程方面，871 例抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用病例中，有466 例≤24h 停藥，24h 停藥率53.50%，有649 例療程合理（預(yù)防用藥持續(xù)時間＜48h），療程合理率74.51%。具體見表3 所示。

3 討論

3.1 Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用比例及用藥品種選擇分析

根據(jù)2011 年衛(wèi)生部發(fā)布的《關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》，要求Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率不得超過30%。本次抽取的3684 例Ⅰ類切口手術(shù)病歷，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物為871 例，預(yù)防性使用率為23.64%，符合上述要求。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同科室間預(yù)防用藥比例存在較大偏差，其中口腔科預(yù)防用藥比例最高，為73.53%，其次為燒傷整形科，為55.71%，耳鼻喉科預(yù)防用藥比例最低，僅為4.65%。這些差異與科室面對的患者相關(guān)，如口腔科患者直接與外界病原微生物，易出現(xiàn)感染。研究結(jié)果表明，減少Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的使用，不會增加術(shù)后切口感染的發(fā)生概率[6]。此外，在抗菌藥物品種選擇過程中，要充分考慮手術(shù)部位常見的病原菌、手術(shù)類型和患者的基本情況，盡可能選擇不良反應(yīng)較少、價格低的藥品[7-9]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院品種合理比例整體較高，871 例預(yù)防用藥病例中，744 例選用合理，合理率達到85.42%，尤其是婦科，達到100.00%。然而，一些科室預(yù)防用藥品種選擇情況不容樂觀，如泌尿外科合理比例僅為28.57%，這與科室人員對抗菌藥物的發(fā)展及細菌耐藥性的認識不足有關(guān)。

3.2 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的給藥時間分析

圍術(shù)期預(yù)防性用藥需充分把握給藥時間，給藥時間應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1.0h，保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物濃度達到殺滅病原微生物的血藥濃度，過早或過晚用藥均無法達到預(yù)防感染的目的[3]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分的科室能夠很好地把控給藥時間。不過，小兒外科用藥時間需要關(guān)注，合理比例僅為27.08%，在小兒的用藥過程中，需注意兒童用藥與成人用藥在劑量、吸收等各方面均存在較大差異。此外，泌尿外科因預(yù)防用藥病例數(shù)較少，僅為14 例，但全部用藥時間不合理的原因需進一步探討。

3.3 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的療程分析

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 版）》規(guī)定，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥時間原則上應(yīng)＜24h，必要時可延長至48h[5]。本次調(diào)查表明，我院24h 停藥比例僅為53.50%，療程合理率為74.63%。其中，泌尿外科、燒傷整形科、小兒外科等3 個科室療程合理率較低，延長用藥時間較為常見，這可能與考慮患者存在易感染、免疫力差等危險因素有關(guān)。不過，有研究表明，對于預(yù)防腦室分流管感染，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物僅在最初24h 內(nèi)有益[10]。其他研究也表明，過度延長預(yù)防性用藥療程并不能提高預(yù)防效果，相反，超過48h 時，將增加耐藥菌感染機會和患者的經(jīng)濟負擔[12]。

近年來，國家出臺了多項抗菌藥物用藥指導(dǎo)原則和規(guī)范，經(jīng)過努力，我院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用起得了長足進步，抗菌藥物預(yù)防性使用率符合規(guī)定，但在藥品品種選擇、用藥時間等方面仍存在諸多問題，這些問題在一些科室表現(xiàn)尤為明顯。針對這些問題，醫(yī)院需進一步加強抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理；加強臨床醫(yī)師抗菌藥物培訓，讓醫(yī)生了解最新的臨床研究成果，并用于臨床實踐。同時，臨床藥師應(yīng)發(fā)揮積極作用，建立與臨床醫(yī)師間的聯(lián)系，促進抗菌藥物的合理應(yīng)用。