余雨荷，鄧石峰，許明，艾坤，張泓

湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙市 410208

脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙(neurogenic bowel dysfunction,NBD)是由于脊髓結(jié)構(gòu)和功能損傷后，正常腸道運(yùn)動(dòng)機(jī)制受到破壞甚至喪失，主要表現(xiàn)為儲(chǔ)便和排便障礙以及感覺(jué)障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。約80%脊髓損傷患者存在不同程度腸道功能障礙，以腹痛腹脹、便秘和大便失禁較為常見(jiàn)[2-3]。NBD 治療主要包括藥物、灌腸、電刺激、結(jié)腸造瘺術(shù)等，存在副作用大，依賴性強(qiáng)或創(chuàng)傷性大等缺點(diǎn)[4]。針灸作為一種雙向調(diào)節(jié)腸道功能的手段[5]，能改善腸道血流量，提高腸蠕動(dòng)速度、頻率和傳輸功能，減少腸道護(hù)理要求，且操作便捷，經(jīng)濟(jì)安全，已被應(yīng)用于臨床。

1 針?lè)ê途姆?/h2>

多數(shù)學(xué)者選擇電針，且多與其他治療綜合使用[6]。艾灸方法主要涉及隔鹽隔玉灸[7]、艾盒灸[8]等。在針刺參數(shù)方面，留針時(shí)間多為20～30 min，每天1 次；也有部分研究將針灸與藥物治療交替進(jìn)行，即每2 天1 次，一個(gè)療程多為5～14 d，治療2～6 個(gè)療程。刺激量以患者得氣為宜，手法以平補(bǔ)平瀉為主，治療強(qiáng)度多以患者耐受為度，但并無(wú)明確范圍。電針時(shí)，疏密波能激活腦啡肽能系統(tǒng)，抗炎鎮(zhèn)痛，改善腸道血液循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，且變量刺激較維持量刺激(單純連續(xù)波或斷續(xù)波)更不易產(chǎn)生耐受[9]，因此許多研究都選用疏密波[10]；也有采用斷續(xù)波，斷波時(shí)間多為5 s，續(xù)波時(shí)間15 s，脈沖頻率1～100 Hz[11]。僅有Liu 等[12]提到進(jìn)針?lè)较颉⒔嵌群蜕疃?，其余研究并未說(shuō)明具體針?lè)▍?shù)。

2 經(jīng)脈穴位

NBD 屬中醫(yī)“便秘”“泄瀉”范疇，病在督脈。病機(jī)為督脈受損，絡(luò)脈淤阻，導(dǎo)致大腸通降失職，糟粕傳導(dǎo)異常。針灸治療多從臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證角度進(jìn)行選穴?？偨Y(jié)近15 年的相關(guān)文獻(xiàn)[7-8,10-18]，足陽(yáng)明胃經(jīng)取穴頻次最高(28.21%)，其次為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)(22.22%)和督脈(11.11%)。見(jiàn)表1。“胃足陽(yáng)明之脈……屬胃，絡(luò)脾；其支者，起于胃口，下循腹里”，取足陽(yáng)明胃經(jīng)符合“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的循經(jīng)取穴規(guī)律，且胃經(jīng)作為十二經(jīng)脈之長(zhǎng)，具有“滲諸陽(yáng)，灌諸精”的作用，與膀胱經(jīng)共同調(diào)節(jié)機(jī)體陽(yáng)氣生發(fā)，濡養(yǎng)腸道。膀胱經(jīng)取穴多集中于腰骶部，符合局部取穴特點(diǎn)，且能夠刺激骶神經(jīng)，促進(jìn)腸道神經(jīng)反射重建。

在穴位選擇上，天樞、支溝、足三里和夾脊穴被選頻次列前，其次為長(zhǎng)強(qiáng)、大腸俞，次髎、上巨虛也被較多選用。見(jiàn)表2。天樞為大腸經(jīng)募穴，陽(yáng)明脈氣所發(fā)，是疏調(diào)腸腑、理氣行滯的腹部要穴，對(duì)胃腸道有雙向調(diào)節(jié)作用[19]；支溝為三焦經(jīng)陽(yáng)氣所過(guò)之處，具有通利三焦的功效，常配足三里、天樞治療便秘；足三里生發(fā)胃氣、燥化脾濕；夾脊穴位于脊柱兩側(cè)，有調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)的作用[20]，對(duì)腸道功能紊亂有較好療效。長(zhǎng)強(qiáng)位于尾骨與肛門連接處，為任督氣機(jī)循環(huán)輪轉(zhuǎn)之處；大腸俞理氣降逆，氣機(jī)通順則腑氣通暢，使大腸傳導(dǎo)得復(fù)。故上述穴位均能有效改善脊髓損傷后腸道功能異常。

表1 近15年針灸治療脊髓損傷后NBD的經(jīng)脈選擇情況(前10位)

3 療效評(píng)價(jià)

NBD 的主要表現(xiàn)是腸道蠕動(dòng)減慢、排便功能障礙，其臨床療效評(píng)價(jià)方法尚未統(tǒng)一，大部分研究者選取問(wèn)卷形式，調(diào)查排便次數(shù)、時(shí)間、大便性狀和腸道藥物使用頻率等一般情況，評(píng)價(jià)指標(biāo)單一，信效度不高。部分學(xué)者采用排便障礙分級(jí)量表、功能獨(dú)立性評(píng)定大腸管理評(píng)分等專業(yè)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)[16]。

表2 近15年針灸治療脊髓損傷后NBD的腧穴選擇情況(前10位)

4 治療機(jī)制

4.1 調(diào)節(jié)胃腸道動(dòng)力

脊髓損傷后，腸道平滑肌肌電慢波頻率和振幅下降，蠕動(dòng)減慢，排空時(shí)間延長(zhǎng)，直腸-肛門協(xié)調(diào)性降低[21-22]。提高腸道傳輸功能，促進(jìn)內(nèi)容物排出，可能是針灸治療NBD 的機(jī)制之一。脊髓損傷1 周后胃腸動(dòng)力衰減較為明顯；電針3 周后，胃內(nèi)殘留率和小腸運(yùn)動(dòng)功能均有改善，腸道蠕動(dòng)加快[23]。Liu 等[12]采用電針治療NBD，發(fā)現(xiàn)患者單次排便時(shí)間縮短，排便頻率增加，輔助排便的使用頻率減少，腸道動(dòng)力得到明顯改善。

4.2 調(diào)節(jié)腸道組織細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)

脊髓損傷后腸道平滑肌層損傷是導(dǎo)致蠕動(dòng)無(wú)力、傳輸延遲的可能因素。有研究發(fā)現(xiàn)[24]，脊髓損傷大鼠腸道出現(xiàn)大量炎性物質(zhì)浸潤(rùn)和間質(zhì)水腫，黏膜上皮細(xì)胞間隙增寬，固有層崩解，出現(xiàn)糜爛和缺損[25]，加劇胃腸道Cajal 間質(zhì)細(xì)胞(interstitial cells of Cajal,ICC)損傷，影響腸道節(jié)律性運(yùn)動(dòng)，并為腸道細(xì)菌和毒素入血提供可能途徑。電針能改善脊髓損傷后腸壁萎縮、黏膜糜爛，以及固有腺體和肌層病變等，減輕由于缺氧、應(yīng)激和炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的ICC破壞[26]，減輕腸道炎癥反應(yīng)，保護(hù)腸黏膜。

4.3 調(diào)節(jié)胃腸內(nèi)分泌

內(nèi)源性腸神經(jīng)系統(tǒng)是調(diào)節(jié)胃腸道運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵。脊髓損傷后自主神經(jīng)功能障礙，胃腸道激素紊亂，是導(dǎo)致NBD 的原因之一[27]。針灸對(duì)腦腸肽有激活和釋放作用[28]。電針能夠上調(diào)胃泌素、胃動(dòng)素等興奮性腦腸肽及受體的表達(dá)，降低血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide,VIP)活性，抑制VIP 和結(jié)腸組織中生長(zhǎng)抑素的表達(dá)，從而調(diào)整和穩(wěn)定胃腸內(nèi)分泌環(huán)境，促進(jìn)腸道有效收縮和排空[24]。脊髓損傷后NBD 以結(jié)腸功能障礙為主，中、遠(yuǎn)端結(jié)腸功能障礙尤為明顯，而結(jié)腸運(yùn)動(dòng)主要由一氧化氮介導(dǎo)，通過(guò)使平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生抑制性接點(diǎn)電位誘導(dǎo)胃腸舒張。電針能改善腸道過(guò)度舒張，降低結(jié)腸組織中一氧化氮含量，提高腸道轉(zhuǎn)導(dǎo)能力[29]。

4.4 調(diào)節(jié)腸道生物鐘

腸道運(yùn)動(dòng)在健康哺乳動(dòng)物中有時(shí)間節(jié)律，這種周期性腸道運(yùn)動(dòng)節(jié)律受內(nèi)源性生物鐘調(diào)節(jié)，其中Per2基因和神經(jīng)性一氧化氮合酶(neuronal nitric oxide synthase,nNOS)基因?qū)Y(jié)腸節(jié)律性起主要調(diào)節(jié)作用。電針足三里可調(diào)節(jié)結(jié)腸Per2基因表達(dá)的晝夜節(jié)律，促進(jìn)Per2基因表達(dá)，調(diào)控結(jié)腸運(yùn)動(dòng)周期和振幅[30]。敲除小鼠nNOS基因，結(jié)腸平滑肌細(xì)胞興奮性和糞便傳輸節(jié)律衰減。電針能夠改善nNOS mRNA 異常轉(zhuǎn)錄-翻譯，糾正nNOS周期性紊亂，恢復(fù)副交感節(jié)后纖維遞質(zhì)乙酰膽堿的周期性調(diào)節(jié)作用，進(jìn)而調(diào)節(jié)動(dòng)作電位，促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)[31]。

5 問(wèn)題與對(duì)策

針灸治療脊髓損傷后NBD 主要存在以下問(wèn)題：①針灸治療參數(shù)模糊，療效和實(shí)驗(yàn)重復(fù)性存在爭(zhēng)論；②缺乏辨證論治理念，嚴(yán)謹(jǐn)性和可比性不高；③療效評(píng)價(jià)主觀性較強(qiáng)，且多為即刻評(píng)價(jià)，未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪；④機(jī)制研究方向和層次單一，以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究為主，多中心、大樣本、高質(zhì)量的臨床研究較為匱乏。

對(duì)此我們建議如下。①豐富針灸方式的選擇，可嘗試傳統(tǒng)針?lè)ɑ蚓姆ǎ炕瘏?shù)。②完善優(yōu)化實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，可設(shè)置假針灸組或非穴位對(duì)照組，進(jìn)行大樣本隨機(jī)雙盲試驗(yàn)。針對(duì)脊髓損傷后“便秘”或“泄瀉”的不同證候進(jìn)行分型辨證論治，如圖1。③在療效評(píng)價(jià)方面，可參照《美國(guó)脊髓損傷后腸道功能障礙處理指南》[32]等國(guó)際上信、效度高的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)引入腸道動(dòng)力學(xué)、腹部平片和B 超等影像學(xué)手段進(jìn)行客觀量化評(píng)判；輔以焦慮、抑郁等心理學(xué)指標(biāo)或日常生活活動(dòng)能力監(jiān)測(cè)，全面系統(tǒng)了解療效。對(duì)患者定期隨訪，觀察遠(yuǎn)期療效。④可從細(xì)胞分子、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)三個(gè)層面，系統(tǒng)深入闡述針灸治療NBD 的可能途徑與機(jī)制，如圖2。如采用選擇性抑制劑或拮抗劑，并向上下游延伸。以脊髓損傷后脊髓神經(jīng)功能[33]和腸道微生物穩(wěn)態(tài)[34]改變?yōu)槔?，針灸能否降低繼發(fā)性脊髓神經(jīng)損傷，促進(jìn)腸道神經(jīng)殘存功能和反射恢復(fù)，或改善腸道菌群紊亂，尚有待探討，也可成為研究的重要線索。挖掘針灸作用的立體調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)，也是今后研究的重點(diǎn)與難點(diǎn)。

圖1 針灸治療脊髓損傷NBD臨床辨證分型研究的設(shè)計(jì)方案

圖2 針灸治療脊髓損傷NBD機(jī)制研究的可能方案

針灸作為傳統(tǒng)中醫(yī)療法，在治療脊髓損傷后NBD 方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但治療機(jī)制尚不明確，治療參數(shù)和療效評(píng)價(jià)仍存在較大改進(jìn)空間。如何多角度、多層次和多靶點(diǎn)證實(shí)針灸治療NBD 的療效并完善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和治療處方，是今后需要不斷探討的問(wèn)題。