新冠肺炎為何發(fā)展成重癥

童良琴 程功

冠狀病毒這個名字，應(yīng)該會在非典之后成為國人難以忘卻的醫(yī)學(xué)專業(yè)名稱。新型冠狀病毒作為本次疫情的罪魁禍?zhǔn)祝矊儆诠跔畈《镜姆懂?，同樣“臭名昭著”的還有SARS-CoV和MERS-CoV。他們感染人以后可能引起重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征和多功能器官衰竭等嚴(yán)重臨床癥狀。

冠狀病毒感染是如何引起重癥肺炎的

病毒性肺炎一般是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延導(dǎo)致的肺部炎癥。在這個過程中，病毒首先感染上呼吸道，使氣道上皮廣泛受損、黏膜發(fā)生潰瘍、防御功能受損。然后，病毒感染向下呼吸道蔓延，引起間質(zhì)性肺炎，肺泡間隔有大量炎性細(xì)胞浸潤。肺泡水腫并充斥血漿蛋白和纖維蛋白的透明膜，使肺泡彌散距離加寬。最后，重癥感染會引起急性呼吸系統(tǒng)衰竭、膿毒癥和多器官功能衰竭。

病毒感染就這樣自上而下，一步步破壞人的呼吸系統(tǒng)，最終導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征和多器官功能衰竭甚至死亡。

21世紀(jì)以來，冠狀病毒的三次暴發(fā)性傳播給人類社會帶來了嚴(yán)重?fù)p失。SARS-CoV曾造成全球8000余例感染，死亡率約為10%。SARS-CoV感染突出的病理變化在肺部，引起肺水腫和透明膜的生成，晚期肺間質(zhì)纖維化，肺泡纖維閉塞，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，嚴(yán)重者可造成死亡。MERS-CoV曾造成 27個國家1728例感染，死亡率高達(dá)35%。MERS-CoV感染患者迅速由上呼吸道感染發(fā)展為肺炎，嚴(yán)重者則會出現(xiàn)呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征并伴發(fā)腎功能衰竭。

我們正在抗擊的新型冠狀病毒，感染死亡率雖低于上述兩種冠狀病毒，一般表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳等癥狀，但重癥也會出現(xiàn)肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克等，同樣也會造成死亡。

為何以上三種冠狀病毒能夠引起重癥肺炎

重癥肺炎可能由多方面引起：

1.病毒感染對肺部細(xì)胞及生理結(jié)構(gòu)的破壞，從而引起呼吸困難、低氧血癥、急性呼吸窘迫綜合征等。

2.機體過度的免疫反應(yīng) （炎癥風(fēng)暴）。一般來說，炎癥反應(yīng)是幫助激活身體的免疫反應(yīng)，幫助清除病原體。但所謂物極必反，凡事都要有一個“度”，過量的炎癥反應(yīng)會累及正常器官，不僅加重急性呼吸窘迫綜合征甚至可能引起多器官功能衰竭。

對新冠肺炎的臨床病例分析發(fā)現(xiàn)，病人早期癥狀以發(fā)熱為主，但后期會突然加速，很快進(jìn)入一種多器官功能衰竭的狀態(tài)，嚴(yán)重者會出現(xiàn)死亡。這可能是病毒的快速復(fù)制導(dǎo)致炎性細(xì)胞浸潤和大量炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生，進(jìn)而導(dǎo)致急性肺損傷。

3.和病毒進(jìn)入人體的受體分子有關(guān)。就像開門需要鑰匙一樣，病毒想要進(jìn)入細(xì)胞同樣也需要相應(yīng)的鑰匙---受體蛋白。SARS-CoV和新型冠狀病毒感染人體的受體蛋白是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶ACE2， 這種物質(zhì)使得冠狀病毒可以直接攻擊細(xì)胞，導(dǎo)致肺部病理損壞。同時，ACE2也是導(dǎo)致肺水腫和急性肺衰竭的關(guān)鍵負(fù)調(diào)控因子。

為什么感染病毒后，病情有輕有重

在新型冠狀病毒感染的患者中，部分患者表現(xiàn)為干咳、發(fā)燒等輕微癥狀，大約10%～20%的病人會出現(xiàn)肺炎、急性呼吸窘迫綜合征等重癥，嚴(yán)重者則可能導(dǎo)致死亡。

為何會導(dǎo)致這種差異，我們可以做如下推測：

1.免疫系統(tǒng)差異。人體可通過先天性免疫反應(yīng)和獲得性免疫反應(yīng)來抵抗病毒入侵，免疫反應(yīng)過強和過弱均可造成免疫系統(tǒng)失調(diào)從而影響機體健康。但不同人的免疫系統(tǒng)強弱是有差別的，在老年人及免疫缺陷的患者中，機體免疫反應(yīng)比較弱，對病毒的殺傷能力也弱，可能更容易引起組織感染和器官衰竭。而青壯年人免疫系統(tǒng)較為健全，可較快清除病毒，因此只表現(xiàn)為輕微癥狀。

在最近暴發(fā)的新型冠狀病毒感染中，對99名新型冠狀病毒感染病例的分析發(fā)現(xiàn)，有50名患者同時具有心血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)慢性疾病，占比約51%，這些基礎(chǔ)疾病可能削弱了患者的免疫生理系統(tǒng)，使得感染更容易發(fā)生。

2.個體遺傳差異可能導(dǎo)致了不同人群對病毒的易感性不同。目前發(fā)現(xiàn)，編碼病毒受體蛋白的基因在人群中的表達(dá)具有差異，可能導(dǎo)致了不同個體對病毒易感性的不同。比如說，在對新冠肺炎的研究中發(fā)現(xiàn)，ACE2在亞裔男性肺泡細(xì)胞中高表達(dá)，即亞裔男性可能對該病毒更易感，這也為新型冠狀病毒肺炎患者多為男性提供了可能的解釋。

3.生理差異造成下呼吸道及肺部對病毒易感性不同。病毒的細(xì)胞敏感性不同造成了它們感染人體后引起的反應(yīng)具有組織差異，從而表現(xiàn)為不同的臨床癥狀。每個人的易感細(xì)胞在體內(nèi)的分布會有區(qū)別，如果有些病人在下呼吸道或肺部的易感細(xì)胞較多，則有較大可能性引起重癥肺炎。

光明就在眼前

針對本次疫情，對重癥肺炎患者進(jìn)行救治，降低死亡率是重中之重。在SARS患者的治療中普遍都使用了糖皮質(zhì)激素，該激素可抑制炎性介質(zhì)的釋放，減輕細(xì)胞因子反應(yīng)，降低死亡率。和SARS感染類似，新型冠狀病毒重癥感染患者也出現(xiàn)細(xì)胞因子風(fēng)暴，是否采用與SARS患者相似的治療手段還在進(jìn)一步研究探索。

近期對抗新型冠狀病毒的藥物研究成果不斷涌現(xiàn)，廣譜抗病毒藥物如RNA聚合酶抑制劑瑞德西韋、洛匹那韋/利托那韋、阿比朵兒/達(dá)蘆那韋、磷酸氯喹、干擾素等都相繼用于對抗新型冠狀病毒的藥物研究中。

此外，各種核酸疫苗、重組疫苗的研發(fā)工作正在進(jìn)行中。相信在不遠(yuǎn)的將來，疫情一定會得到控制，光明就在眼前。