郭又嘉 陳榮記

2019年11月28日，國(guó)家醫(yī)保局、人力資源社會(huì)保障部公布了2019年《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》談判藥品準(zhǔn)入結(jié)果，“新增+續(xù)約”的藥品共有97個(gè)。抗腫瘤藥有22個(gè)，其中靶向藥就有15個(gè)，包括6個(gè)新增和9個(gè)續(xù)約。可見(jiàn)靶向藥在抗腫瘤治療中舉足輕重，目前已有越來(lái)越多的靶向藥進(jìn)入臨床。那么，什么是靶向抗腫瘤藥物？新醫(yī)保政策下，哪些人群將獲益呢？

抗腫瘤的“導(dǎo)彈部隊(duì)”

靶向抗腫瘤藥物是一類可對(duì)腫瘤細(xì)胞內(nèi)異常的信號(hào)通路、靶點(diǎn)發(fā)揮特異性作用的藥物制劑。通俗地說(shuō)，靶向藥能瞄準(zhǔn)特定的病變部位，準(zhǔn)確地消滅腫瘤細(xì)胞。目前常用的腫瘤靶向藥，可分為口服小分子靶向藥物和抗體類大分子靶向藥物。

對(duì)于抗腫瘤藥物，通常大家比較了解化療藥物?；熕幬镱愃啤吧淦鳌保峭ㄟ^(guò)化學(xué)治療藥物來(lái)殺滅腫瘤細(xì)胞。由于針對(duì)性不強(qiáng)，會(huì)同時(shí)損傷機(jī)體的正常細(xì)胞，產(chǎn)生一系列毒性反應(yīng)，而且毒性反應(yīng)發(fā)生率高，程度也較重。通俗地講，就是“殺敵一千，自損八百”。

而靶向藥物類似“導(dǎo)彈部隊(duì)”，可以選擇性作用于癌癥相關(guān)的分子，精確打擊腫瘤細(xì)胞，減少了對(duì)正常細(xì)胞的損傷，既提高了療效，也減輕了毒性反應(yīng)，對(duì)傳統(tǒng)化療效果不佳的腫瘤也可能獲得明顯療效，達(dá)到“高效低毒”的目的。

同樣不能避免毒性反應(yīng)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，對(duì)于非小細(xì)胞肺癌，過(guò)去行單純化療可讓半數(shù)患者存活超過(guò)10個(gè)月。如今，針對(duì)有表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）和間變性淋巴瘤激酶（ALK）兩個(gè)靶點(diǎn)的患者進(jìn)行靶向治療后，這一數(shù)值分別延長(zhǎng)至50個(gè)月和90個(gè)月。同時(shí)，靶向藥物引起的嚴(yán)重毒性反應(yīng)（≥3級(jí)）發(fā)生率顯著低于化療藥。

雖然靶向藥物毒性相對(duì)較小，但發(fā)生率仍然很高。例如，使用阿帕替尼后，易發(fā)生手足綜合征（發(fā)生率約27%）、血壓升高（約36%）、蛋白尿（約40%）等；使用西妥昔單抗，易發(fā)生皮膚反應(yīng)（約80%）、輸液反應(yīng)（約10%）等。因此，不論是化療藥還是靶向藥，均無(wú)法避免毒性反應(yīng)?；颊咝铏?quán)衡利弊，根據(jù)毒性反應(yīng)嚴(yán)重程度評(píng)估是否繼續(xù)原方案、減量或停用某種藥物。

并非人人都有好療效

靶向藥雖然好，但并不是人人都有效。對(duì)于有明確靶點(diǎn)的藥物，需要檢測(cè)癌細(xì)胞的基因突變類型。例如，非小細(xì)胞肺癌患者中，檢測(cè)出EGFR敏感突變，方可應(yīng)用吉非替尼、奧希替尼等；檢測(cè)出ALK陽(yáng)性，方可應(yīng)用阿來(lái)替尼、克唑替尼等。乳腺癌患者中，檢測(cè)出HER-2陽(yáng)性，方可應(yīng)用曲妥珠單抗、帕妥珠單抗、拉帕替尼、吡咯替尼等。轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者中，檢測(cè)出RAS基因野生型，方可應(yīng)用西妥昔單抗。

更多普通患者可用上靶向藥

靶向藥物由于前期研發(fā)投入大、生產(chǎn)工藝要求高，上市后通常價(jià)格昂貴，每年治療費(fèi)用約十萬(wàn)元到幾十萬(wàn)元不等，大多數(shù)普通家庭患者可望不可及。

2019年醫(yī)保談判新增靶向藥物

靶向藥物進(jìn)入醫(yī)保目錄后，由于談判降價(jià)和醫(yī)保報(bào)銷，需要患者個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用將會(huì)大幅度下降。例如，呋喹替尼膠囊（規(guī)格：5mg/粒）談判前為1045元/粒，治療費(fèi)用約26萬(wàn)元/年；談判降價(jià)后為378元/粒，加上醫(yī)保報(bào)銷約70%，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用大約僅需2.8萬(wàn)元/年。今后，將有更多的普通家庭患者可以接受到靶向藥物的治療。

新版目錄已在2020年1月1日啟用，新增的6個(gè)靶向藥物將惠及哪些患者群體？我們一起來(lái)看下面這個(gè)表格。

此次談判唯一未能續(xù)約的靶向藥拉帕替尼，主要用于“HER-2陽(yáng)性的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌的二線治療”，但這部分患者也不必?fù)?dān)心，談判新增的吡咯替尼可以作為替代用藥。

總之，靶向藥雖好，但適用于特定患者?，F(xiàn)階段，化療藥物仍具有廣泛的應(yīng)用空間，廣大患者切不可盲目自行購(gòu)買和應(yīng)用靶向藥物，以免耽誤病情，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。建議患者到正規(guī)醫(yī)院就診，由臨床醫(yī)生根據(jù)病情制定具體用藥方案。