袁安娜 方海燕 容 蓉 鐘 興

患者男，63 歲，右手腕部、拇指及中指近端腫塊7 年余，無紅腫、熱痛、麻木，因近日腫塊逐漸增大，偶有疼痛入院。既往有陳舊性肺結(jié)核病史。體格檢查：于右手腕部、拇指、中指近端分別見大小約5 cm×4 cm、2 cm×3 cm、2 cm×3 cm 腫塊，質(zhì)韌、表面光滑、活動度差、無壓痛，握拳困難。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.2×109/L、嗜中性粒細(xì)胞0.75、淋巴細(xì)胞0.14、紅細(xì)胞沉降率104 mm/h、C 反應(yīng)蛋白82.32 mg/L、降鈣素原0.069 ng/ml。超聲檢查：右側(cè)腕關(guān)節(jié)拇長、指淺、指深、右側(cè)拇指、中指、小指屈肌腱周邊被彌漫性低回聲包繞，最厚約19 mm；低回聲內(nèi)見條狀無回聲區(qū)（圖1）；CDFI 示低回聲內(nèi)可探及少許血流信號。超聲提示：右側(cè)腕關(guān)節(jié)拇長、指淺、指深、右手拇指、中指、小指屈肌腱腱鞘彌漫性改變，考慮為炎癥并局限性積液。術(shù)中于右腕部、拇指、中指腱鞘可見大小分別為4.0 cm×3.0 cm×3.5 cm、2.0 cm×3.0 cm×3.5 cm、1.0 cm×2.0 cm×1.0 cm 黃白色病灶，腱鞘明顯增厚，內(nèi)可見清亮積液，部分肌腱受侵蝕發(fā)生斷裂，脆性增加，但肌腱、腱鞘與周圍組織粘連不緊密（圖2）。術(shù)后病理檢查：鏡下見廣泛病變由類上皮細(xì)胞構(gòu)成的結(jié)節(jié)病灶，伴干酪樣壞死，可見多核朗格漢斯巨細(xì)胞，PAS/抗酸染色（-），符合結(jié)核肉芽腫病變診斷（圖3），確診為結(jié)核性腱鞘炎。

討論：手部結(jié)核性腱鞘炎可以是原發(fā)性肺外結(jié)核病，也可由肺結(jié)核血行轉(zhuǎn)移所致，其中結(jié)核分枝桿菌導(dǎo)致的手部腱鞘炎非常罕見，常累及手部掌側(cè)屈肌腱鞘［1］。疼痛、腫脹及運(yùn)動受限是其最常見的癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查可有紅細(xì)胞沉降率、C 反應(yīng)蛋白增高，但結(jié)核菌素試驗(yàn)、抗酸桿菌染色、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)等陽性率很低。文獻(xiàn)［2］提示超聲常表現(xiàn)為彌漫性屈肌腱及腱鞘增厚、腱鞘積液及低回聲的米粒體。由于缺乏特異性，結(jié)核性腱鞘炎較易誤診為腕管綜合征、慢性腱鞘炎、骨髓炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等［3］，導(dǎo)致確診延誤。本例患者既往有肺結(jié)核病史，根據(jù)其實(shí)驗(yàn)室檢查及屈肌腱鞘彌漫性增厚、腱鞘積液的超聲表現(xiàn)，予以診斷。隨著病情發(fā)展，結(jié)核性腱鞘炎會導(dǎo)致骨和肌腱斷裂，嚴(yán)重影響運(yùn)動功能。因此，可考慮早期在超聲引導(dǎo)下對增厚的腱鞘進(jìn)行活檢、抽吸并化驗(yàn)腱鞘積液等處理［2］，以協(xié)助早期確診結(jié)核性腱鞘炎。本病最終確診仍需依賴術(shù)后病理診斷。

圖1 手部結(jié)核性屈肌腱鞘炎二維超聲圖像（黑三角示拇長屈肌腱；白三角示拇長屈肌腱周圍明顯增厚的腱鞘，表現(xiàn)為包繞肌腱的彌漫性低回聲；*示無回聲腱鞘積液）

圖2 右腕部明顯增厚的黃白色腱鞘，包繞拇長屈肌腱，但肌腱、腱鞘與周圍組織粘連不緊密

圖3 右腕部拇長屈肌腱腱鞘病理圖（HE染色，×100）