肖小鵬 蔡玉英 胡萍香

跖腱膜炎是導(dǎo)致足底尤其足根部疼痛最常見的原因。近年來隨著人口老齡化加快及人們體育運(yùn)動(dòng)的不斷增加，足底筋膜炎的患者越來越多。對跖腱膜炎的治療主要采用皮質(zhì)類固醇激素患處局部注射，既往對其臨床療效的觀察主要通過視覺模擬量表（VAS）評(píng)分來評(píng)估，但常因患者對疼痛程度的理解差異而導(dǎo)致評(píng)分誤差。近年來，超聲引導(dǎo)下介入治療并運(yùn)用超聲新技術(shù)評(píng)估治療效果的研究已在臨床開展。本組應(yīng)用超聲彈性成像評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下跖腱膜炎藥物注射后的治療效果，旨在探討超聲彈性成像在跖腱膜炎診治中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2018年2月至2019 年3月我院單側(cè)跖腱膜炎患者48例，男23例，女25 例，年齡37～59歲，平均（47.2±9.2）歲；納入標(biāo)準(zhǔn)：①足底筋膜于跟骨附著處疼痛及壓痛；②反復(fù)足底根部或持續(xù)疼痛時(shí)間＞1個(gè)月，VAS評(píng)分≥5 分；③無類固醇激素使用禁忌癥；④經(jīng)保守治療無效，且符合超聲引導(dǎo)下介入治療條件者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲彈性成像檢查：使用邁瑞Resona 7 彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5～14 MHz。受檢者取俯臥位，將足垂于檢查床邊，選擇肌肉骨骼檢查模式，先行足底二維及彩色多普勒超聲檢查，常規(guī)縱切面、橫切面掃查跖腱膜，找到并觀察跟骨止點(diǎn)處跖腱膜形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及彩色血流信號(hào)，于跟骨止點(diǎn)處縱切面測量跖腱膜的厚度；然后啟動(dòng)超聲彈性成像模式，移動(dòng)探頭找到目標(biāo)筋膜后靜置3～5 s，待圖像穩(wěn)定后凍結(jié)圖像，測量楊氏模量平均值，測量3次，取其均值。

2.介入治療方法：根據(jù)超聲檢查確定跖腱膜介入治療的進(jìn)針路徑，然后在超聲引導(dǎo)下注射針準(zhǔn)確進(jìn)入跖腱膜水腫增厚段的表面，緩慢將2%鹽酸利多卡因和復(fù)方倍他米松（5 mg/ml）混合液0.5～1.0 ml 注射于跖腱膜與跟骨之間，在藥物注射過程中確保注射無明顯阻力。

分別于治療前和治療后1 個(gè)月對足底進(jìn)行VAS 疼痛評(píng)分，比較治療前后跖腱膜厚度、楊氏模量值及患者VAS評(píng)分。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

48 例單側(cè)跖腱膜炎患者治療1 個(gè)月后，VAS 評(píng)分減低，患側(cè)跖腱膜楊氏模量值明顯增加，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；患側(cè)足底跖腱膜厚度雖較治療前變薄，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1和圖1，2。

表1 48例單側(cè)跖腱膜炎患者治療前后跖腱膜厚度、楊氏模量及VAS評(píng)分比較（±s）

表1 48例單側(cè)跖腱膜炎患者治療前后跖腱膜厚度、楊氏模量及VAS評(píng)分比較（±s）

與治療前比較，*P＜0.05

組別治療前治療后跖腱膜厚度（mm）4.48±0.88 4.29±0.63跖腱膜楊氏模量值（kPa）30.26±5.65 42.22±7.68*VAS評(píng)分6.56±0.82 3.02±0.33*

圖1 同一跖腱膜炎患者患側(cè)足底治療前后二維聲像圖

圖2 同一跖腱膜炎患者患側(cè)足底治療前后超聲彈性成像圖

討 論

跖腱膜炎患者主要表現(xiàn)為足底跟部疼痛，尤其在起床后或經(jīng)過一段時(shí)間休息后行走第一步疼痛，行走幾步后緩解，但長時(shí)間行走或運(yùn)動(dòng)后足底根部疼痛感逐漸加重，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。跖腱膜炎常以保守治療為主，包括針灸治療、體外沖擊波治療、藥物注射治療、矯形鞋墊治療及足底拉伸功能鍛煉等［1］。皮質(zhì)類固醇激素注射是跖腱膜炎較常見的治療方式，有研究［2-4］報(bào)道大部分跖腱膜炎患者通過保守治療可達(dá)到比較好的治療效果。既往臨床醫(yī)師常在盲穿下注射皮質(zhì)類固醇激素以治療跖腱膜炎并取得一定的療效［5］，但傳統(tǒng)的盲穿注射對臨床醫(yī)師要求較高，不同的臨床醫(yī)師治療效果差異大，尤其對部分足底根部脂肪墊較厚的跖腱膜炎患者，傳統(tǒng)的盲穿注射方法可能會(huì)將治療藥物注射至厚的脂肪墊內(nèi)，從而導(dǎo)致脂肪墊萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。本組應(yīng)用高頻超聲引導(dǎo)下將類固醇激素精準(zhǔn)注射至跖腱膜的表面，從而減少類似并發(fā)癥的發(fā)生，治療效果明顯。

臨床常用VAS 評(píng)分評(píng)估跖腱膜炎的治療效果，但該方法受到諸多因素的影響。近年來隨著超聲儀器的發(fā)展，肌骨超聲檢查已經(jīng)廣泛應(yīng)用于肌肉骨骼系統(tǒng)疾病的診治中。目前，臨床上已采用高頻二維超聲測量足跟部跖腱膜的厚度來診斷跖腱膜炎。研究［6］提示正常足跟部跖腱膜厚度應(yīng)小于4 mm，如果該處的跖腱膜厚度≥4 mm 并存在跖腱膜炎的臨床癥狀時(shí)，可提示跖腱膜炎的可能。本組結(jié)果顯示治療1 個(gè)月后雖然患者臨床癥狀改善，但患側(cè)足底跖腱膜厚度較治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明跖腱膜厚度不能反映跖腱膜炎的改變情況，以及其治療效果；而此時(shí)應(yīng)用彈性成像技術(shù)測量楊氏模量值，結(jié)果顯示患側(cè)治療后跖腱膜楊氏模量值較治療前明顯增加，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此反映超聲彈性成像在評(píng)價(jià)跖腱膜炎患者病情及介入治療的效果方面具有臨床價(jià)值。

綜上所述，超聲彈性成像可為傳統(tǒng)二維超聲評(píng)估跖腱膜炎的治療效果提供有效的補(bǔ)充，為超聲引導(dǎo)下皮質(zhì)類固醇激素注射治療的療效評(píng)價(jià)提供客觀的影像學(xué)依據(jù)。但是本組樣本量比較小，而且未加入彈性成像其他相關(guān)參數(shù)綜合評(píng)價(jià)，在以后的進(jìn)一步研究中需要擴(kuò)大樣本量并結(jié)合彈性成像其他相關(guān)參數(shù)來綜合評(píng)價(jià)。